難治型乳腺癌機(jī)制的研究進(jìn)展

陳前齊，胡鵬舉，徐家墀，康 穎，劉紅光*

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳甲外科，湖南 衡陽 421001；2.深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科，廣東 深圳 518037)

根據(jù)中國國家癌癥防治中心統(tǒng)計(jì)(2017年)，中國乳腺癌患者5年總生存率(overall survival，OS)如下：臨床分期I期患者96.5%，II期患者91.6%，III期患者74.8%，IV期患者40.7%[1]。不同分子分型的5年OS如下：Luminal A型：92.6%，Luminal B型：88.4%，HER-2過表達(dá)型83.6%，三陰性型：82.9%。2018年中國乳腺癌估計(jì)數(shù)據(jù)：女性乳腺癌預(yù)計(jì)新發(fā)病例367 900例，占所有新發(fā)病例的19.2%；女性乳腺癌死亡病例97 972例，占腫瘤死亡的9.1%[1]。盡管乳腺癌治療近年取得了顯著的進(jìn)步，但乳腺癌治療仍然面臨許多難題。三陰性乳腺癌由于腫瘤異質(zhì)性高及缺乏有效治療靶點(diǎn)，目前化療仍然是主要治療手段，但非選擇性化療容易產(chǎn)生耐藥且無效，3年后復(fù)發(fā)率達(dá)到40%～50%，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾乎不可治愈。luminal B型乳腺癌經(jīng)過規(guī)范的治療顯著改善了預(yù)后，但也存在化療及內(nèi)分泌治療耐藥和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的問題。HER-2過表達(dá)型乳腺癌同樣也存在靶向治療耐藥的問題，進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗。以上三種情況均可以稱為難治型乳腺癌[2]。對于這部分患者來說，如何及時及早識別并采取精準(zhǔn)的治療對改善她們的預(yù)后尤為重要，因此在臨床工作中需要準(zhǔn)確的定義難治型乳腺癌。在臨床實(shí)踐中，常?？梢杂龅桨礃?biāo)準(zhǔn)指南治療后效果不佳患者，在術(shù)后輔助治療期間，1年內(nèi)出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在新輔助治療期間，更換至少一次化療方案，效果仍然不佳，臨床評估為疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)/疾病進(jìn)展(disease progression，PD)及部分緩解(partial remission,PR)，但術(shù)后病理未達(dá)到病理學(xué)完全緩解(pathological complete remission，pCR)且提示腫瘤壞死比例不高。以上可以做為難治型乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。難治型乳腺癌有許多原因，將從以下幾點(diǎn)進(jìn)行闡述。第一、目前乳腺癌新輔助治療的地位正逐步加強(qiáng)，但仍存在許多爭議，由于臨床醫(yī)師基于不同的理念可能對患者治療模式的選擇不同，可能會導(dǎo)致漏篩難治型乳腺癌。第二，患者的經(jīng)濟(jì)條件與地區(qū)差異導(dǎo)致部分藥物不可及導(dǎo)致假性難治型乳腺癌產(chǎn)生。假性難治型乳腺癌是指部分中期乳腺癌由于不規(guī)范的治療導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性乳腺癌，造成治療困難。第三，部分患者因乳腺癌的腫瘤異質(zhì)性，乳腺癌干細(xì)胞對放化療的抵抗及腫瘤微環(huán)境對腫瘤轉(zhuǎn)移的調(diào)控等分子機(jī)制可導(dǎo)致難治型乳腺癌。

1 治療決策制定不當(dāng)導(dǎo)致臨床難治型乳腺癌

根據(jù)CSCO2019乳腺癌治療指南，新輔助藥物治療的適應(yīng)證為滿足以下任意一條：(1)腫塊較大(T3)；(2)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)HER-2陽性；(4)三陰性；(5)有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳。但新輔助治療的適應(yīng)證不再僅僅依據(jù)臨床分期，而應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分型、藥效反應(yīng)、藥物可及、患者意愿個體化確定。但目前在臨床實(shí)踐中，新輔助化療仍存在諸多爭議，臨床醫(yī)師的決策制定，可能會對患者的治療效果產(chǎn)生一定的影響。

1.1 新輔助化療的指征

Cortazar P等[3]的一項(xiàng)薈萃分析指出：pCR在三陰性及HER-2過表達(dá)型中可以預(yù)測遠(yuǎn)期生存。vonMinckwitz等[4]的研究認(rèn)為不同分子分型乳腺癌的pCR與預(yù)后相關(guān)。三陰性、HER-2陽性及l(fā)uminal B(HER-2陰性)pCR與預(yù)后相關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐中，需要識別適合新輔助化療的患者。新輔助治療的適應(yīng)證過寬可能導(dǎo)致一部分不適合新輔助治療的患者進(jìn)行新輔助治療，可能導(dǎo)致疾病的進(jìn)展，發(fā)展為臨床難治型乳腺癌。因此在臨床實(shí)踐中，必須合理選擇新輔助治療患者。新輔助治療包括新輔助化療及新輔助內(nèi)分泌治療。2019St.Gallen會議中絕大多數(shù)專家支持對Luminal A型乳腺癌進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療。而HER-2擴(kuò)增型及三陰性型對化療及靶向治療反應(yīng)好，pCR率較高。大量臨床研究提示達(dá)到pCR患者預(yù)后較好。其中Luminal B型患者因?yàn)橹委煱悬c(diǎn)不突出，給臨床決策帶來許多困擾，對于此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方案，可選擇結(jié)合患者意愿進(jìn)行多學(xué)科討論(multidisciplinary discussion，MDT)，及時手術(shù)治療可能是較好的選擇。

1.2 新輔助治療的療效評估

CSCO2019年乳腺癌治療指南推薦使用乳腺鉬靶、B超和MRI在治療前后對腫瘤進(jìn)行測量和評價，原則上每個周期通過查體和B超評價腫瘤大小，每兩個周期通過MRI評價腫瘤大小，根據(jù)通行的評價標(biāo)準(zhǔn)(參考實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1版本)進(jìn)行療效評估。在臨床實(shí)踐過程中，由于臨床醫(yī)師的主觀性以及醫(yī)保費(fèi)用的限制，導(dǎo)致部分患者新輔助治療療效評估不及時。臨床醫(yī)師未能準(zhǔn)確評估患者的療效，部分患者疾病出現(xiàn)進(jìn)展但未采取有效措施。治療效果不佳的新輔助治療方案可能會延誤患者治療，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

因此，在臨床實(shí)踐當(dāng)中通過有效的臨床查體、影像學(xué)及病理活檢手段甚至是液體活檢技術(shù)及時評估新輔助治療效果。乳腺癌癌灶的退縮模式大致有向心性退縮及蜂窩狀退縮，因此影像學(xué)反應(yīng)的癌灶大小可能并不能完全反應(yīng)治療效果，因此臨床查體對于癌腫質(zhì)地的評估也非常重要[5]。B超及乳腺M(fèi)RI對于pCR的預(yù)測作用目前仍在研究當(dāng)中。Gluz等[6]提出早期應(yīng)答概念，即在新輔助化療患者中，通過穿刺活檢取得病理學(xué)數(shù)據(jù)。定義為Ki-67減少大于30%或者在三周的連續(xù)活檢中浸潤腫瘤細(xì)胞數(shù)小于500。并得出早期應(yīng)答組患者中pCR率高于非早期應(yīng)答組。由于液體活檢對于新輔助療效評估尚存在爭議，臨床上目前不做常規(guī)推薦但在影像評估不確定時，可以參考[7]。

1.3 新輔助治療的調(diào)整及術(shù)后強(qiáng)化治療

根據(jù)有效的療效評估，治療有效者應(yīng)按既定方案及周期完成新輔助治療，并及時討論進(jìn)行手術(shù)的實(shí)際和合理的手術(shù)方式。初選新輔助化療方案腫瘤藥物反應(yīng)性不佳時，可以及時調(diào)整方案和治療周期，調(diào)整后仍欠佳應(yīng)考慮手術(shù)治療。Gepartrio研究提示TAC新輔助化療方案的早期反應(yīng)(2周期)能及時得出藥敏結(jié)果，有預(yù)測療效價值。早期化療反應(yīng)好，預(yù)示療效達(dá)pCR的概率高；早期反應(yīng)差，更換非交叉耐藥的NX方案雖未能提高pCR，但可降低藥物不良反應(yīng)[8]。因此可以考慮含鉑類的新輔助化療方案[9]。臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師的主觀性會導(dǎo)致部分新輔助治療效果不佳者繼續(xù)完成既定周期數(shù)的新輔助化療或未及時改手術(shù)治療，可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，發(fā)展為臨床難治型乳腺癌。Katherine研究證實(shí)HER-2擴(kuò)增型乳腺癌患者新輔助后未達(dá)到pCR的患者術(shù)后采取TDM-1強(qiáng)化治療可以改善預(yù)后[10]。在三陰性乳腺患者中，CREATE-X研究提示未達(dá)到pCR患者，術(shù)后采取卡培他濱強(qiáng)化治療也可改善預(yù)后[11]。因此，對于適合的患者采取強(qiáng)化治療同樣可以提高臨床治療效果。最后，對于諸多治療方式都無明顯效果者可考慮免疫治療或動員患者入組合適的臨床試驗(yàn)。

2 藥物不可及導(dǎo)致臨床難治型乳腺癌

目前乳腺癌的藥物治療包括化療，內(nèi)分泌治療、靶向治療以及免疫治療。HER-2陽性乳腺癌較其它類型更容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移[12]。在抗HER-2靶向治療之前，HER-2陽性乳腺癌死亡率高居各亞型中首位。在對此類患者規(guī)范使用曲妥珠單抗靶向治療后，此亞型乳腺癌患者生存率明顯增加[13]。帕妥珠單抗可聯(lián)合曲妥珠單抗，從源頭阻斷HER-2信號傳導(dǎo)。APHNITY研究得出帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗顯著降低意向治療(Intention-To-Treat,ITT)人群復(fù)發(fā)風(fēng)險19%、降低高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群復(fù)發(fā)風(fēng)險近25%[14]。由于帕妥珠單抗費(fèi)用昂貴，僅部分經(jīng)濟(jì)條件寬?；颊卟庞袡C(jī)會使用。HER-2陽性乳腺癌患者可能由于未能進(jìn)行規(guī)范的雙靶治療而導(dǎo)致疾病提前復(fù)發(fā)。因此由于客觀原因?qū)е碌乃幬锊豢杉皩?dǎo)致部分乳腺癌患者發(fā)展為假性臨床難治型乳腺癌。

3 基于腫瘤異質(zhì)性、未能精準(zhǔn)診斷導(dǎo)致的臨床難治型乳腺癌

3.1 乳腺癌的腫瘤異質(zhì)性

乳腺癌由于其腫瘤異質(zhì)性明顯，癌灶中多種不同類型的癌細(xì)胞并存給治療帶來較大難度。腫瘤異質(zhì)性描述了腫瘤細(xì)胞可以顯示不同的形態(tài)學(xué)和表型特征，包括細(xì)胞形態(tài)、基因表達(dá)、代謝、運(yùn)動、增殖和轉(zhuǎn)移潛能[15]。這種現(xiàn)象發(fā)生在腫瘤之間(腫瘤間異質(zhì)性)和腫瘤內(nèi)部(腫瘤內(nèi)異質(zhì)性)。腫瘤內(nèi)異質(zhì)性是DNA異常復(fù)制累計(jì)造成的:每當(dāng)一個細(xì)胞(正常的或癌變的)分裂時，就會獲得一些突變，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞群的多樣性。目前有兩種模型可以用來解釋腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性。分別是腫瘤干細(xì)胞模型和克隆進(jìn)化模型?？寺∵M(jìn)化包括線性進(jìn)化、分支進(jìn)化、中性進(jìn)化、間斷進(jìn)化[16]。這些模型并不是相互排斥的，認(rèn)為它們在不同的腫瘤類型中都在不同程度上促進(jìn)了異質(zhì)性。腫瘤細(xì)胞在增殖過程中會不斷出現(xiàn)突變，化療、內(nèi)分泌治療等治療手段的干預(yù)殺傷對化療敏感的腫瘤細(xì)胞，自動篩選出對化療耐藥的腫瘤細(xì)胞，稱之為腫瘤細(xì)胞的亞克隆。MOSCATO研究中對比的早期乳腺癌與轉(zhuǎn)移性乳腺癌中基因突變，發(fā)現(xiàn)TP53、ESR1、KMT2C、NF1、Akt1、ERBB2、KRAS、RB1等基因較轉(zhuǎn)移前突變率明顯提高。RB1及NF1突變型對比野生型預(yù)后較差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。轉(zhuǎn)移性乳腺癌獲得新的基因改變，提示基因進(jìn)化或者克隆選擇。因此，不敏感的治療方案會導(dǎo)致乳腺癌細(xì)胞亞克隆選擇，最終導(dǎo)致臨床難治型乳腺癌，在臨床實(shí)踐中采用腫瘤藥敏試驗(yàn)篩選出敏感的治療方案。目前臨床常見的方法有腫瘤組織體外藥敏檢測及通過PDX模型進(jìn)行藥敏檢測。其次，可以采用高通量測序的方法進(jìn)行液體活檢找出相應(yīng)的信號通路突變并加用相關(guān)靶向藥物進(jìn)行干預(yù)。

3.2 乳腺癌干細(xì)胞對放化療的抵抗及腫瘤轉(zhuǎn)移

乳腺癌干細(xì)胞是腫瘤組織中具有自我更新和分化潛能的少量細(xì)胞，具有極強(qiáng)的再生腫瘤能力。因其對放療的抵抗及對化療的耐藥，容易在治療初期對化療耐藥，治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Al-Hajj等[18]從乳腺癌患者中成功分離出表型為CD44+CD24-Lin-細(xì)胞亞群，具有上述腫瘤干細(xì)胞特定，將此類亞型細(xì)胞定義為乳腺癌干細(xì)胞。2007年，Ginestier等[19]發(fā)現(xiàn)乙醛脫氫酶(ALDH)+DE乳腺癌細(xì)胞與不良預(yù)后相關(guān)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ALDH+乳腺癌細(xì)胞同樣具有自我更新、增殖潛能、DNA損失修復(fù)及耐藥，符合乳腺癌干細(xì)胞特點(diǎn)。因此乳腺癌干細(xì)胞表型大致為CD44+CD24Lin-ALDH+。乳腺癌干細(xì)胞對放化療的抵抗機(jī)制如下：(1)在通常情況下，乳腺癌腫瘤干細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，即細(xì)胞周期停滯于G0/G1期，在無特定信號分子激活情況下，不會進(jìn)入增殖期。因此，常規(guī)的抗腫瘤增殖藥物如抑制微管蛋白的紫杉類對其無效。放療及化療可以引起DNA損失從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。DNA烷化劑如環(huán)磷酰胺以及鉑類藥物可引起DNA雙鏈損失。腫瘤細(xì)胞需要通過同源重組或非同源末端連接進(jìn)行修復(fù)。由于乳腺癌腫瘤干細(xì)胞未分化程度高，DNA損失修復(fù)能力強(qiáng)，能夠及時修復(fù)放療及藥物導(dǎo)致的DNA損傷[20]。(2)乳腺癌干細(xì)胞高表達(dá)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(ATP-binding cassette transporter)。其通過結(jié)合ATP，以主動轉(zhuǎn)運(yùn)方式促進(jìn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的化療藥物外排。其中ABCB1(P-gp)和ABCG2(BCRP)參與乳腺癌細(xì)胞多耐藥的形成。研究表明，ABCG2蛋白表達(dá)過高會導(dǎo)致順鉑、紫杉醇和多西他賽外排能力增強(qiáng)。其次乳腺癌干細(xì)胞高表達(dá)的ALDH1可以分解環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物[21]。(3)乳腺癌干細(xì)胞出現(xiàn)凋亡耐受。研究顯示：乳腺癌干細(xì)胞可以通過多種分子機(jī)制調(diào)控凋亡/凋亡耐受相關(guān)信號通路。如Bcl、Akt、NF-κB、mTOR、DR4/5等[22]。(4)有學(xué)者認(rèn)為乳腺癌干細(xì)胞可以在上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程(EMT)中成為轉(zhuǎn)移干細(xì)胞，離開原發(fā)組織并在遠(yuǎn)處器官種植，最終形成轉(zhuǎn)移灶。其中進(jìn)入血液循環(huán)的腫瘤干細(xì)胞也成為循環(huán)腫瘤細(xì)胞中的一部分。因此針對乳腺癌腫瘤干細(xì)胞進(jìn)行靶向治療，是目前的研究熱點(diǎn)。小分子化合物CWP232228是一種β連環(huán)蛋白抑制劑可以同時清除乳腺癌組織中的乳腺癌干細(xì)胞及非乳腺癌干細(xì)胞。誘導(dǎo)乳腺癌腫瘤干細(xì)胞分化也是一種可選的策略，鹽霉素是一種傳統(tǒng)的獸用抗生素，在乳腺癌中的研究提示，其可選擇性殺傷乳腺癌干細(xì)胞并誘導(dǎo)乳腺癌干細(xì)胞發(fā)生上皮方向的分化[23]。最后，針對腫瘤微環(huán)境的治療也取得一定進(jìn)展。研究顯示，通過基因干擾或HIF抑制劑可以抑制乳腺癌干細(xì)胞的自我更新及成瘤能力。也可通過特異性抗體抑制免疫檢查點(diǎn)，達(dá)到破壞腫瘤干細(xì)胞微環(huán)境中的免疫平衡，達(dá)到抑制腫瘤干細(xì)胞自我更新的目的。IM-Passion130研究證實(shí)了免疫治療在三陰性乳腺的效果。Ishay-Ronen D等[24]則發(fā)現(xiàn)PPAR-γ抑制劑加上MEK抑制劑可以使乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)分化變?yōu)橛薪z分裂后腫瘤脂肪細(xì)胞，這為治療難治型乳腺癌提供了新的思路。

3.3 腫瘤微環(huán)境及相關(guān)信號通路對乳腺癌干細(xì)胞的調(diào)控

干細(xì)胞龕非上皮間質(zhì)組織為腫瘤干細(xì)胞形成的特殊微環(huán)境。它為腫瘤干細(xì)胞提供生存所必須的養(yǎng)分，維持其干細(xì)胞特性，保護(hù)干細(xì)胞不受外界不利理化刺激。腫瘤相關(guān)纖維母細(xì)胞是構(gòu)成干細(xì)胞龕的組成部分之一，針對其靶向治療可以使腫瘤恢復(fù)化療敏感性。Su等[25]發(fā)現(xiàn)表型為CD10+/GPR77+的腫瘤相關(guān)纖維母細(xì)胞(CAF)可以維持腫瘤細(xì)胞的干細(xì)胞特性并促進(jìn)腫瘤對于化療的抵抗。通過調(diào)控Wnt/β-連環(huán)蛋白信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、Notch、Hedgehog、PTEN、IL6/STAT3信號通路可以調(diào)節(jié)乳腺癌干細(xì)胞的自我更新及耐藥。缺氧微環(huán)境及免疫微環(huán)境對干細(xì)胞調(diào)控同樣具有重要作用。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞可以通過囊泡分泌HIF-1α-stabilizing long noncoding RNA來增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的有氧糖酵解及抗凋亡能力[26]。

4 三陰性乳腺癌的再分型后的精準(zhǔn)治療

2014年St.Gallen會議根據(jù)乳腺癌的免疫組化ER、PR、HER-2、Ki-67四個指標(biāo)將乳腺癌分為Luminal A、Luminal B、HER-2過表達(dá)型以及三陰型。乳腺癌的分子分型可以指導(dǎo)對乳腺癌的治療，并且大致判斷患者的預(yù)后。其中三陰性乳腺癌異質(zhì)性明顯，預(yù)后差異較大。雖有相應(yīng)靶點(diǎn)，但目標(biāo)人群較少，總體有效率低，缺乏有效的預(yù)測標(biāo)志物，故需要新模式及新策略。Herschkowitz等[27]2007年首次提出Claudin-low亞型概念，這種亞型與緊密連接和上皮相關(guān)基因低表達(dá)有關(guān)，包括claudins 3,4 and 7,occludin and E-cadherin等，提示預(yù)后不良。Lehmann等[28]根據(jù)587名三陰性乳腺癌患者的基因表達(dá)譜將三陰性乳腺癌分為了basal-like型、免疫調(diào)節(jié)型、間質(zhì)型、間質(zhì)干細(xì)胞型、雄激素受體型，其中的間質(zhì)干細(xì)胞型又被稱為Claudin-low型。JIANG等[29]通過對465名中國三陰性乳腺癌患者的染色體DNA、細(xì)胞RNA轉(zhuǎn)錄以及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將三陰性乳腺癌進(jìn)一步分為雄激素受體管腔亞型、免疫調(diào)節(jié)亞型、基底樣免疫抑制亞型、間充質(zhì)樣亞型。其中AR(-)、CD8(-)、FOXO1(-)三個免疫組化指標(biāo)診斷間充質(zhì)樣亞型與基因表達(dá)譜的符合率高達(dá)75%。針對LAR亞型，可采取抗雄激素內(nèi)分泌治療及針對HER-2及CDK4/6靶向治療。針對IM亞型可采用拮抗免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫治療。BLIS亞型中，高HRD(同源重組缺陷)亞組對于鉑類或PARP抑制劑敏感。MES型僅可采用抗腫瘤干細(xì)胞治療及抗STAT3靶向治療。針對三陰性乳腺癌的靶向治療目前的臨床試驗(yàn)靶點(diǎn)有PD-1/PD-L1(IMPassion130，KEYNOTE-O12，GP28328)，Trop-2(IMMU-132-01)，BRCA1/2突變(OlmpiAD，I-SPY2，Brighteness)和雄激素受體(UCBG12-1，MDV3100-11，TBCRC011)等。

5 展 望

隨著越來越多的難治型患者可以從精準(zhǔn)診治中找到真正的驅(qū)動力，難治型可能轉(zhuǎn)為常規(guī)型治療。新輔助治療模式可能為精準(zhǔn)治療提供了一個不錯的平臺、更好的使用它為精準(zhǔn)治療提供信息。