前哨淋巴結(jié)活檢在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用進(jìn)展

張永樂 綜述 朱根海 審校

海南省人民醫(yī)院(南華大學(xué)附屬海南醫(yī)院) 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院婦科，海南 海口 570311

根據(jù)中國國家癌癥登記中心(National Central Cancer Registry of China，NCCRC)2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)在我國發(fā)病率僅次于宮頸癌，每年新發(fā)病例63 400例，死亡病例21 800例。而在歐美等發(fā)達(dá)國家，EC為女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病，其次是卵巢癌、宮頸癌[2]。EC早期癥狀主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，因而一度被認(rèn)為是更有治療空間的癌癥，預(yù)后較好。但有報(bào)道指出，EC的死亡率增長速度較發(fā)病率更加迅速，可能與晚期癌癥及高危病理類型腫瘤發(fā)生率增高和患者診斷時年齡較大有關(guān)[3]。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評估子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要獨(dú)立因素之一[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在EC的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分期[5]中屬于ⅢC期，分為盆腔(ⅢC1期)和腹主動脈旁(ⅢC2期)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)既能克服影像學(xué)檢查無法獲取病理組織的缺點(diǎn)，又能減少因非必要的盲目盆腔淋巴結(jié)切除所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。此外，系統(tǒng)淋巴結(jié)切除能否改善預(yù)后目前尚存爭議。自2014年以來，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南[6]對SLNB在EC中的應(yīng)用提出推薦，但是SLNB檢測技術(shù)以及超分期檢測在前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)微轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用還存在一定爭議?，F(xiàn)對不同技術(shù)檢測SLN在EC中的意義以及應(yīng)用超分期檢測EC中SLN微轉(zhuǎn)移狀況的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SLN在EC中的應(yīng)用背景

1.1 影像學(xué)方法預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不足 臨床上，獲取淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)信息的方法主要包括影像學(xué)檢查和手術(shù)分期。CT、MRI或正電子發(fā)射斷層顯像-CT(PET-CT)等影像技術(shù)都可用于檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要依據(jù)淋巴結(jié)大小評估。研究報(bào)道，以橫軸直徑10 mm為標(biāo)準(zhǔn)，CT和MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測敏感性較低，分別僅為50%～57%[7-8]、38%～89%[9]。一項(xiàng)納入114例患者的回顧性分析結(jié)果顯示，CT、MRI和PET-CT檢測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性分別為51.4%、24.3%、48.6%，特異性分別為85.9%、96.3%、89.5%[10]。也就是說，高達(dá)48.6%～75.7%的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)橫軸直徑小于10 mm，而3.7%～14.1%的淋巴結(jié)橫軸直徑大于10 mm的患者無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這表明，單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅存在微轉(zhuǎn)移的患者淋巴結(jié)橫軸直徑往往小于10 mm，而患結(jié)核、艾滋病等傳染病及炎癥患者同樣可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。此外，HALL等[11]探討超聲定位下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)增大的腹股溝淋巴結(jié)，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率也并不理想。

1.2 系統(tǒng)淋巴結(jié)切除面臨的挑戰(zhàn) 目前EC的治療主要依據(jù)FIGO和NCCN指南[5-6]，從1988年EC手術(shù)病理分期制定以來，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection，PLND)被廣泛應(yīng)用于臨床至今。PLND的目的在于獲取淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，指導(dǎo)術(shù)后個體化輔助治療的選用。然而，該術(shù)可導(dǎo)致眾多并發(fā)癥的發(fā)生，包括增加術(shù)中出血和神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)、延長手術(shù)時間、增加術(shù)后下肢淋巴水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)[12-13]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。事實(shí)上，早期低級別EC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，常規(guī)淋巴結(jié)切除術(shù)帶來的并發(fā)癥危害可能遠(yuǎn)高于臨床獲益。根據(jù)婦科腫瘤學(xué)組(gynecologic oncology group，GOG)-33[14]的研究結(jié)果表明，早期EC患者發(fā)生盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總風(fēng)險(xiǎn)率分別為9%、6%，高分化腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分別為3%、2%，而癌癥局限于子宮內(nèi)膜的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更低，僅為1%。換言之，有高達(dá)90%的早期EC患者正在接受非必要的PLND。因此，如何有選擇性地切除腹膜后淋巴結(jié)，尋找更有靶向性的預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的技術(shù)成為EC個體化治療的關(guān)鍵。

1.3 SLNB在EC中的作用 淋巴轉(zhuǎn)移是EC的主要轉(zhuǎn)移途徑。文獻(xiàn)報(bào)道，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的Ⅰ期EC患者5年生存率可達(dá)90%，但伴有盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)侵犯者5年生存率降至44%～52%[15-16]。SLN是指當(dāng)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時，沿淋巴回流通路最先到達(dá)的第一個或第一組淋巴結(jié)。如果SLN未發(fā)生轉(zhuǎn)移，一般可認(rèn)為其他引流區(qū)域的淋巴結(jié)也不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。1977年，美國學(xué)者CABANAS[17]首次報(bào)道對100例陰莖癌患者的陰莖背部淋巴管進(jìn)行淋巴管造影取得成功，并將此種淋巴結(jié)命名為SLN。此后，SLNB技術(shù)被廣泛應(yīng)用于其他實(shí)體腫瘤，包括乳腺癌、黑色素瘤和外陰癌等[18-20]。SLNB在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用逐漸受到重視，2014年NCCN指南開始對SLNB在EC中的應(yīng)用提出推薦，2018年FIGO癌癥報(bào)告也強(qiáng)調(diào)了SLNB在宮頸癌與EC中的重要作用。

綜上所述，SLNB既能克服影像學(xué)檢查無法獲取病理組織的不足，又能解決盆腔淋巴結(jié)切除的盲目性，研究者正在探討最佳的可普遍推廣的SLN檢測技術(shù)，以期尋找替代PLND的方法，更好地指導(dǎo)EC患者個性化、精準(zhǔn)化輔助治療的選用。

2 SLNB在EC中的應(yīng)用

2.1 不同SLN檢測技術(shù)的比較 目前，SLN繪圖技術(shù)依據(jù)不同示蹤劑分類主要包括比色法、放射性核素法和熒光檢測法，以及各方法的聯(lián)合使用。李佩佩等[21]總結(jié)，SLN示蹤劑需具備以下幾個條件：顯像清晰；停留時間長；僅能被淋巴管、淋巴結(jié)吸收；無不良反應(yīng)。此外，操作難易、成本高低等也會影響SLNB技術(shù)的推廣與普及。

2.1.1 比色法 異硫藍(lán)(isosulfan blue)是美國食品和藥品管理局(FAD)批準(zhǔn)用于淋巴結(jié)繪圖的試劑，也是國外應(yīng)用最多的染料。而在我國用于比色法使用最多的材料是亞甲藍(lán)(methylene blue)，該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、成本低廉，無需特殊示蹤設(shè)備，最易于實(shí)施和推廣。但藍(lán)色染料在淋巴管道中停留時間有限，手術(shù)的時限性較強(qiáng)。藍(lán)色染料分子量小，與血漿蛋白結(jié)合疏松，易滲透至周圍組織和血管，影響手術(shù)視野，甚至影響常規(guī)手術(shù)操作。此外，使用藍(lán)色染料可能會導(dǎo)致組織壞死，指脈氧飽和度下降，皮膚、尿液藍(lán)染，甚至可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)[21-22]。近年來，納米炭(carbon nanoparticles，CNP)作為新一代生物活性淋巴示蹤染料，因其具有顆粒小、顯影明顯且持久、檢出率高等特點(diǎn)，逐漸受到臨床研究者的青睞。李雨聰?shù)萚23]選取42例EC患者，于子宮體前壁、底部及后壁3點(diǎn)注射CNP混懸液共2 mL(5 mg/mL)，發(fā)現(xiàn)總檢出率達(dá)100%，雙側(cè)檢出率為73.8%(31/42)。ZUO等[24]將115例EC患者分為兩組，分別于宮頸黏膜下(65例)、宮體漿膜下(50例)注射50 mg CNP混懸液，發(fā)現(xiàn)兩組總檢出率分別為100%、92%，雙側(cè)檢出率分別為97%、68%，敏感性分別為100%、80%，假陰性率分別為0、20%。盡管CNP在識別SLN中具有較好的臨床應(yīng)用前景，但仍需大量前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

2.1.2 放射性核素法 放射性膠體锝-99(technetium，Tc99)是最常用于SLNB的核素。于宮頸或癌周注射Tc99后，術(shù)前可先行淋巴閃爍顯像或利用單光子發(fā)射CT/CT(SPECT/CT)進(jìn)行SLN定位，再結(jié)合術(shù)中使用γ探測儀探測腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域超過周圍組織5～10倍以上的“熱點(diǎn)”信號，所探得的淋巴結(jié)即為SLN[25]。放射性核素法的優(yōu)點(diǎn)是信號可穿透深部組織，這對肥胖及淋巴引流不可預(yù)知的EC患者是有利的。但該法也因其成本高昂、操作復(fù)雜且有一定的放射性而得不到普遍的推廣?？偟膩碚f，核素法的檢出率比藍(lán)染法較高。ELISEI等[26]對40例早期EC患者進(jìn)行SLN繪圖，結(jié)果顯示SPECT/CT、γ探測儀及亞甲藍(lán)的檢出率分別為90%、88%和80%。臨床上，兩種方法聯(lián)合使用可明顯提高SLN檢出率，高達(dá)94%～99%[27]。

2.1.3 熒光檢測法 吲哚菁綠(Indocyanine Green，ICG)是一種水溶性的三碳菁染料，易于與體內(nèi)β-脂蛋白，尤其是白蛋白結(jié)合，高效聚集于淋巴管和淋巴結(jié)[28]；在近紅外(near-infrared，NIR)光范圍(波長830 nmol/L)內(nèi)受激后發(fā)出熒光信號，從而被NIR攝影儀成像。ICG可完全被肝臟排泄，已被FDA批準(zhǔn)用于血管和肝膽管造影，是一種安全的生物活性材料，但FDA尚未批準(zhǔn)其使用于SLN示蹤。盡管如此，ICG克服了藍(lán)色染料彌散到淋巴系統(tǒng)以外組織影響手術(shù)視野的缺點(diǎn)，同時其熒光信號具備核素法能滲透到深層組織的優(yōu)勢，因而，ICG熒光檢測SLN是近幾年國際上使用最多的方法，是一種極具潛力的新技術(shù)。該技術(shù)適用于開腹、腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，其唯一缺點(diǎn)是需要使用NIR成像儀。臨床應(yīng)用中，通常把ICG溶于滅菌用水中配成濃度為0.5～1.25 mg/mL的溶液，于宮頸或癌周注射2～4 mL，可取得最佳效果[25]。注射ICG后5 min即可在NIR光下檢測到SLN，并可持續(xù)約60 min[28]。在NIR攝影儀的顯示器上可以顯示4種模式：高清模式、NIR成像模式、高清與熒光信號合成的綠色模式以及ICG熒光強(qiáng)度梯度模式。一般來說，SLNB最為理想的檢出率和陰性預(yù)測率(negative predictivevalue，NPV)均應(yīng)高于95%。HOW等[29]匯總了48個研究，對5 348例患者進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示ICG熒光檢測SLN總檢出率達(dá)94%，明顯高于藍(lán)染法(86%)和核素法(86%)，其中34項(xiàng)研究總的敏感性為94%，陰性預(yù)測率為100%。另外一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道，于宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)進(jìn)針1 cm注射0.5 mg/mL的ICG共1 mg，發(fā)現(xiàn)至少檢出1個SLN的檢出率為86%，敏感性和NPV分別為97.2%和99.6%[30]。還有研究報(bào)道ICG對SLN的檢出率可達(dá)100%[31-32]。研究者的學(xué)習(xí)曲線以及示蹤劑的注射劑量、濃度及方法等因素均可能影響SLN的檢出率?？傊?，ICG是一種理想、簡便而高效的SLN示蹤劑，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

2.2 注射部位的比較 臨床上，用于EC的示蹤劑注射方法主要包括宮頸注射法、宮體注射法和宮腔鏡下癌周注射法。NCCN指南推薦使用宮頸注射法，即通過于宮頸2點(diǎn)或4點(diǎn)聯(lián)合淺表(1～3 mm)及深部(1～2 cm)注射示蹤劑，可獲得最常見的盆腔SLN位于髂外、髂內(nèi)和閉孔淋巴區(qū)域，少部分可向頭側(cè)定位SLN到髂總淋巴區(qū)域，與文獻(xiàn)報(bào)道的盆腔SLN發(fā)布區(qū)域相符[32-33]。此方法操作直接且SLN檢出率高，是目前研究者最受歡迎的示蹤技術(shù)。盡管理論上認(rèn)為宮頸深部注射示蹤劑可經(jīng)骨盆漏斗韌帶到達(dá)腹主動脈旁淋巴結(jié)，但其準(zhǔn)確性仍有待研究。文獻(xiàn)報(bào)道，約有1%～3%的EC患者未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而直接跳躍性轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)[34-35]。HOLLOWAY等[25]總結(jié)報(bào)道，雖然宮頸注射法的SLN總檢出率較癌周注射法及宮體注射法高，分別為87%、82%、73%，但腹主動脈旁淋巴結(jié)檢出率明顯較后兩者低，分別為5.8%、45%和21%。故臨床上，學(xué)者多推薦使用宮頸注射法聯(lián)合宮體注射或癌周注射以提高腹主動脈旁淋巴結(jié)檢出率[36]，提高SLNB準(zhǔn)確性，但宮腔鏡下癌周注射法有導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，最佳檢測技術(shù)仍在探索中。

3 EC中SLN微轉(zhuǎn)移研究現(xiàn)狀

常規(guī)手術(shù)病理檢查淋巴結(jié)陰性的FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期的EC患者仍有10%～15%的復(fù)發(fā)率[37-38]，其中淋巴結(jié)復(fù)發(fā)約占46%[37]。除了低分化、淋巴血管間隙浸潤(lymphovascular space invasion，LVSI)、高危組織類型和宮頸侵犯等高危因素外，常規(guī)病理組織學(xué)檢查未能檢出的微轉(zhuǎn)移的存在也可能是其危險(xiǎn)因素之一。

3.1 SLN微轉(zhuǎn)移的概念及檢測技術(shù) 微轉(zhuǎn)移(micrometastasis，MM)的概念最早應(yīng)用于乳腺癌的美國癌癥聯(lián)合會(American joint committee on cancer，AJCC)分期指南[39]。指南提出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理報(bào)告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑大于2.0 mm則為宏轉(zhuǎn)移；微轉(zhuǎn)移定義為直徑為0.2～2.0 mm的轉(zhuǎn)移灶和/或腫瘤細(xì)胞簇多于200個細(xì)胞；孤立腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cells，ITC)則是指腫瘤細(xì)胞簇最大直徑不大于0.2 mm，也就是單個腫瘤細(xì)胞和/或少于200個細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞簇。其中，微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞合稱為小容量轉(zhuǎn)移。最近，2017年第八版AJCC腫瘤分期指南也把此分類方法引入到EC的TNM分期[6]。臨床上，利用SLN進(jìn)行超分期(Ultrastaging)檢測的方法主要是對常規(guī)蘇木精-伊紅(H&E)染色陰性的淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片和免疫組化(immunohistochemical，ICH)染色聯(lián)合病理檢查。單克隆抗體細(xì)胞角蛋白AE1/AE3易于與人體廣譜角蛋白發(fā)生反應(yīng)，高表達(dá)于間皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞，也表達(dá)于低分化的上皮性腫瘤，是目前最常用于免疫組化檢測的腫瘤標(biāo)志物[40]。另外，也有少量文獻(xiàn)報(bào)道使用CK19、p53等分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測[41-42]，但仍需要大樣本研究證實(shí)其有效性。

3.2 檢測SLN微轉(zhuǎn)移在EC中的意義 SLN超分期檢測可檢查出常規(guī)H&E染色難以發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道SLN超分期可導(dǎo)致5%～15%的EC患者手術(shù)病理分期的提高[6]。檢測SLN微轉(zhuǎn)移的目的在于明確分期，使患者及早接受個體化輔助治療，以期改善患者預(yù)后，但其對輔助治療方案的選擇和患者預(yù)后的意義仍需大量臨床研究的探索。一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)前瞻性SENTI-ENDO研究對125例行SLNB的早期EC患者進(jìn)行平均50個月(3～77個月)的隨訪，發(fā)現(xiàn)SLN活檢陽性患者接受體外放射治療(external beam radiation therapy，EBRT)和化療的幾率較陰性者更大，而兩者50個月無復(fù)發(fā)生存率(relapse-free survival，RFS)無明顯差別[43]。但該研究未比較SLN陽性患者是否接受體外放射治療和化療的無復(fù)發(fā)生存率，無法評估SLN轉(zhuǎn)移檢出與否對無復(fù)發(fā)生存率是否存在影響。PLANTE等[44]納入519例患者，對SLN病理提示宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細(xì)胞的EC患者結(jié)合子宮和組織學(xué)危險(xiǎn)因素決定給予相應(yīng)的輔助治療，發(fā)現(xiàn)存在SLN宏轉(zhuǎn)移的患者接受輔助化療和體外放射治療的比例明顯較僅存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者高，且SLN孤立腫瘤細(xì)胞的患者3年無進(jìn)展生存率(progression-free-survival，PFS)明顯較宏轉(zhuǎn)移的患者高，而SLN微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞和陰性患者間的PFS相近。這說明SLN孤立腫瘤細(xì)胞的患者不一定能從輔助治療中獲益，SLN微轉(zhuǎn)移更多的是孤立腫瘤細(xì)胞的檢出意義還有待更多臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的證實(shí)。

4 展望

目微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞已被認(rèn)為是EC復(fù)發(fā)的一個危險(xiǎn)因子，但其對臨床的實(shí)際意義或?qū)颊哳A(yù)后的影響仍存在較大爭議。目前對于SLN價值的研究主要集中在陽性或陰性上，事實(shí)上，其價值還在于其病理超分期檢查及微轉(zhuǎn)移檢測。PLND通常需要切除20個以上的淋巴結(jié)，難以全部進(jìn)行連續(xù)多層切片病理檢查及免疫組化檢測。SLN為臨床提供了一個良好的行病理超分期檢查及微轉(zhuǎn)移檢測的目標(biāo)組織，以便發(fā)現(xiàn)并為進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)后輔助治療提供依據(jù)。臨床上，對于哪部分患者適宜行SLN，即SLN適應(yīng)證的探討；SLN在指導(dǎo)術(shù)后輔助治療選擇的意義及其與患者預(yù)后的關(guān)系；SLN的病理評估規(guī)范方案的建立，超分期檢測的實(shí)際意義或微轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后的影響；這些都是未來需要進(jìn)一步探究和明確的問題。