慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)評(píng)定及營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

陳曉梅，溫檸瑜綜述 郭洪花，張彩虹審校

1.邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院護(hù)理部，四川 邛崍 615000；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，重慶 400038；3.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限并不完全可逆為特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病[1]，其發(fā)病率和死亡率均較高[2]。COPD病程長，且反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。研究認(rèn)為，COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)能顯著影響疾病的發(fā)展及預(yù)后[3-6]。因此，研究者們逐漸關(guān)注COPD患者的營養(yǎng)狀況，其中，營養(yǎng)不良是COPD患者存在的主要問題。近年來，COPD患者中營養(yǎng)不良的人數(shù)逐漸增多。研究表明，30%～60%的住院COPD患者及10%～45%的門診COPD患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良[6]。而營養(yǎng)不良會(huì)降低COPD患者呼吸肌的運(yùn)動(dòng)能力，從而影響肺通氣功能[5]；其次，還會(huì)降低肺泡表面活性物質(zhì)的穩(wěn)定性，使肺泡表面張力增大，導(dǎo)致肺泡萎陷，影響氣體交換功能；同時(shí)，機(jī)體營養(yǎng)缺乏將導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)改變、免疫功能下降，這是增加患者再入院率及死亡率的主要因素[7-8]。因而，及時(shí)為營養(yǎng)不良的COPD患者提供有效的營養(yǎng)支持治療是改善患者癥狀、降低死亡率、提高生存質(zhì)量的必要步驟。2011年，美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)明確指出，成人患者的營養(yǎng)支持療法應(yīng)按照“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營養(yǎng)評(píng)定—營養(yǎng)支持”3個(gè)步驟進(jìn)行，其中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)定是后續(xù)營養(yǎng)支持的重要依據(jù)[9]?，F(xiàn)主要從COPD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定的含義及差別、常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)定的工具、兩類工具的聯(lián)合應(yīng)用及COPD患者的營養(yǎng)支持方法等方面做一綜述。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定的含義及差別

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)因素可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局(如實(shí)際住院天數(shù)大于理想住院天數(shù)、臨床并發(fā)癥發(fā)生率增大、患者生活質(zhì)量水平下降等)[9]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常用于剛?cè)朐旱幕颊?，其評(píng)估結(jié)果可預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，從而為臨床醫(yī)務(wù)人員的診療及護(hù)理提供相應(yīng)的依據(jù)[10]。營養(yǎng)評(píng)定是指接受過專門培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，從而為后續(xù)的營養(yǎng)支持奠定基礎(chǔ)[9]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)定工具雖廣泛運(yùn)用于臨床研究，但人們對(duì)于這兩類工具的含義及適用對(duì)象等方面的理解依然存在一定的誤區(qū)，而了解營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)定的真正差別，是正確進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定的前提。首先，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主要是對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)普查，從而不僅可以預(yù)測(cè)患者的疾病預(yù)后情況及治療效果，同時(shí)還可判斷患者是否需要營養(yǎng)支持治療。總之，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查只能篩選出具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，而這部分人群目前不一定存在營養(yǎng)不良。然而營養(yǎng)評(píng)定是對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即判斷患者有無營養(yǎng)不良甚至還能通過客觀的測(cè)量指標(biāo)明確患者處于何種等級(jí)的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良評(píng)定結(jié)果可為患者后續(xù)的營養(yǎng)支持治療提供一定的依據(jù)；其次，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主要運(yùn)用于入院48 h內(nèi)的患者，而營養(yǎng)評(píng)定沒有嚴(yán)格的時(shí)間限制。因此，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)定之間的差異說明兩者并不能同日而語[9]，臨床醫(yī)務(wù)人員在使用這兩類工具時(shí)，一定要進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，以防止因使用的評(píng)價(jià)工具不當(dāng)而造成不準(zhǔn)確的營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果。

2 COPD患者常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)定工具

2.1 COP D患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 研究顯示，臨床中COPD患者常用的營養(yǎng)篩查工具為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)[9-10]。NRS 2002是對(duì)128個(gè)研究整合分析的結(jié)果，是當(dāng)前唯一基于循證理論，且能較好預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。NRS 2002的評(píng)估內(nèi)容包括近期體質(zhì)量變化、慢性疾病史及年齡三個(gè)方面[9-10]。大量研究表明，NRS 2002運(yùn)用于COPD住院患者的營養(yǎng)篩查時(shí)，不僅能判斷患者的營養(yǎng)及肺功能狀態(tài)，還能較好的預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局[9-10]。CRAMM等[3]采用NRS 2002對(duì)383例COPD住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，同時(shí)分析NRS 2002的評(píng)價(jià)結(jié)果與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等客觀營養(yǎng)指標(biāo)及第1秒用力呼氣容積(FEV1%)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的相關(guān)性。結(jié)果表明，NRS 2002與BMI、ALB、FEV1%、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性較強(qiáng)。由此說明，NRS 2002能較準(zhǔn)確的反映COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)及肺功能程度。此外，傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)及肺功能測(cè)量不僅操作過程復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)成本還相對(duì)較高，而NRS 2002只涉及三項(xiàng)無創(chuàng)評(píng)估內(nèi)容，評(píng)估過程較為簡單，耗時(shí)較短，患者較容易接受，從而有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)測(cè)量的不足之處。因此，對(duì)住院COPD患者實(shí)施NRS 2002評(píng)估，可以迅速判斷患者當(dāng)前的營養(yǎng)及肺功能狀態(tài)，從而為后續(xù)的營養(yǎng)支持及肺功能鍛煉等治療措施提供依據(jù)。另一方面，部分臨床研究證實(shí)，NRS 2002在預(yù)測(cè)COPD患者不良臨床結(jié)局方面也能發(fā)揮較好的作用[10]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，233例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療后，71例患者治療失敗(主要表現(xiàn)為無法正常脫機(jī)或治療后無法緩解高碳酸血癥)，其中，62例(87.30%)患者使用NRS 2002評(píng)估后存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。因此，NRS 2002的評(píng)估結(jié)果可以預(yù)測(cè)COPD患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療的效果，營養(yǎng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)越大，治療失敗率越高。由此說明，NRS 2002的評(píng)估結(jié)果不僅可以預(yù)測(cè)COPD患者并發(fā)癥的發(fā)生率，還能判斷治療措施的有效性。同時(shí)，研究者在使用NRS 2002時(shí)發(fā)現(xiàn)，此評(píng)估工具不需監(jiān)測(cè)患者的人體學(xué)指標(biāo)，操作簡單，耗時(shí)較短[11]。但對(duì)于意識(shí)不清，不能回答問題的患者可能并不適用，因此，對(duì)于該類COPD人群的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查還需要進(jìn)一步探討。

2.2 COPD患者營養(yǎng)評(píng)定工具 目前，對(duì)于COPD患者而言，國內(nèi)外常使用的營養(yǎng)評(píng)定方法包括身體組成評(píng)價(jià)法(boby composition assessment，BCA)、簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mininutritional assessment，MNA)、簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(mininutritional assessment short form，MNA-SF)、主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(subjective globe assessment，SGA)、中文版老年人營養(yǎng)量表(nutritional form for theelderly，NUFFE-CHI)等。

2.2.1 BCA BCA是1977年Blackburn首次提出，目前主要應(yīng)用于住院患者的營養(yǎng)評(píng)估[11-12]。其評(píng)價(jià)條目包括：BMI、上臂圍(AC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、血漿白蛋白等7項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果均分為4個(gè)等級(jí)，分別為正常、輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良及重度營養(yǎng)不良。當(dāng)有5項(xiàng)及以上的指標(biāo)均判斷為同一級(jí)別時(shí)，該級(jí)別即為BCA的評(píng)價(jià)結(jié)果[13]。盡管目前的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法或指標(biāo)缺乏公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因BCA的評(píng)價(jià)內(nèi)容包含人體測(cè)量學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，其評(píng)價(jià)結(jié)果較為準(zhǔn)確、客觀，因而被廣泛應(yīng)用于住院患者的營養(yǎng)評(píng)估[13]。在內(nèi)科患者中應(yīng)用較多的則為COPD患者。研究者們往往在探討COPD患者的營養(yǎng)狀況與其他因素的相關(guān)性時(shí)，常采用BCA法作為營養(yǎng)評(píng)定的方法。DHAKAL等[14]為探討217例COPD患者的營養(yǎng)狀況與肺通氣量之間的關(guān)系，采用BCA法評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果顯示，BCA法測(cè)定的結(jié)果不僅能較好的反映COPD患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)，患者的營養(yǎng)狀態(tài)與其通氣量呈正相關(guān)。由此說明，通過BCA法對(duì)COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果可間接反映該患者當(dāng)前的肺通氣量高低，從而判斷患者的肺功能狀態(tài)。然而，有研究者認(rèn)為，BCA評(píng)價(jià)條目復(fù)雜，評(píng)估耗時(shí)較長，不便于臨床醫(yī)師對(duì)患者的營養(yǎng)狀況做出快速的判斷，尤其限制了在門診COPD患者中的應(yīng)用[14-15]。因此，研究者們開始探討新的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，以彌補(bǔ)BCA法評(píng)價(jià)復(fù)雜、耗時(shí)較長等不足之處。但由于BCA法評(píng)估準(zhǔn)確性較高，研究者們又常常將新的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法與BCA評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性作為判斷新方法準(zhǔn)確性的參考標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，其中，包括對(duì)MNA、MNA-SF等綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的探討。因此，BCA在住院COPD患者中的應(yīng)用依然十分廣泛。

2.2.2 MNA與MNA-SF MNA是2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦使用的一種營養(yǎng)評(píng)估方法，具體評(píng)估內(nèi)容包括人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、飲食評(píng)價(jià)及醫(yī)療狀況等18項(xiàng)條目[14-15]。研究表明，MNA的營養(yǎng)不良檢出率雖高[16]，但包含的條目太多，評(píng)價(jià)較為復(fù)雜，評(píng)估時(shí)間稍長，約需10 min[17]；此外，在填寫過程中，患者容易遇到較多不確定因素，評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步探討。因此，研究者開始致力于對(duì)MNA進(jìn)行簡化，從而形成了MNA-SF。MNA-SF是在MNA的基礎(chǔ)上經(jīng)過反復(fù)修訂后的、獨(dú)立的營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具[18-19]，其評(píng)價(jià)內(nèi)容僅包含近3個(gè)月的體質(zhì)量變化、BMI、近3個(gè)月有無急性疾病等6個(gè)條目。MNA-SF的評(píng)價(jià)過程相較于MNA具有評(píng)價(jià)更簡便、耗時(shí)更少(較MNA平均可縮短3 min)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，經(jīng)相關(guān)研究者證實(shí)，MNA與MNA-SF在對(duì)COPD患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方面可發(fā)揮相同的作用[18-19]。廖麗萍等[18]以80例住院COPD患者作為研究對(duì)象，分別使用MNA及MNA-SF對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，探討兩種方法評(píng)價(jià)效果的一致性。結(jié)果提示MNA與MNA-SF有較強(qiáng)的相關(guān)性及較高的一致性。因此，綜合分析MNA與MNA-SF的特性及效果，可以得出MNA-SF更值得在COPD患者中得到推廣應(yīng)用[20]。MNA-SF在COPD住院患者中得到了廣泛的應(yīng)用。有研究者采用MNA-SF對(duì)38例穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)這些患者的傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)(如BMI、ALB、PA等)進(jìn)行測(cè)量，從而驗(yàn)證MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的關(guān)系[19-20]。該研究結(jié)果表明，MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)之間均呈現(xiàn)出了較強(qiáng)的相關(guān)性。由此說明，MNA-SF對(duì)COPD患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果較為準(zhǔn)確。此外，MNA-SF與COPD疾病特征性的臨床結(jié)局之間也存在一定的關(guān)系。GUPTA等[21]使用MNA-SF將105例COPD患者分為營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組，同時(shí)檢測(cè)兩組患者的機(jī)械通氣使用率、病死率等特征性臨床結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，營養(yǎng)正常組的機(jī)械通氣使用率、病死率、醫(yī)院感染發(fā)生率均低于營養(yǎng)不良組；同時(shí)，MNA-SF評(píng)分與這些臨床結(jié)局指標(biāo)均呈負(fù)性直線相關(guān)。以上兩項(xiàng)研究結(jié)果表明，MNA-SF對(duì)COPD患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)不僅較為準(zhǔn)確，而且能根據(jù)其評(píng)價(jià)結(jié)果預(yù)測(cè)COPD患者的臨床結(jié)局。因此，根據(jù)MNA-SF的評(píng)價(jià)結(jié)果給予COPD患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，可以有效改善患者的不良臨床結(jié)局，從而延長患者壽命，提高生活質(zhì)量。

2.2.3 SGA SGA由Detsky首先提出，是一種簡單、操作性強(qiáng)、重復(fù)性好的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法[21]。其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括近半年的體質(zhì)量改變、飲食及消化道的改變、活動(dòng)能力變化等8方面[21-23]。SGA最早主要運(yùn)用于術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估及術(shù)后感染預(yù)測(cè)。隨后大量研究證實(shí)，只有當(dāng)BMI＜18 kg/m2時(shí)，SGA才能辨別出營養(yǎng)不良，因此，使用SGA評(píng)估時(shí)可能會(huì)降低其營養(yǎng)不良檢出率[24]，且不能反映急性營養(yǎng)狀況。由此說明，SGA可能更適用慢性疾病的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，其中在臨床中應(yīng)用較為廣泛的人群為COPD患者。GUPTA等[21]采用SGA對(duì)104例COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，SGA不僅與患者各傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)表現(xiàn)出較好的相關(guān)性，同時(shí)，其敏感度和特異度均較高，分別為82%和72%，由此說明，SGA對(duì)COPD患者的評(píng)價(jià)結(jié)果較為準(zhǔn)確；另一方面，莊妍等[23]應(yīng)用SGA對(duì)COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，SGA不僅與BMI等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)存在相關(guān)性，同時(shí)與FEV1%pred及患者的運(yùn)動(dòng)能力呈明顯的負(fù)相關(guān)。由此說明，SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果能間接反映COPD患者的肺功能狀態(tài)及機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能。因此，SGA可應(yīng)用于COPD患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，且能間接反映COPD疾病特征性檢查指標(biāo)的狀態(tài)[25-26]。然而，醫(yī)務(wù)人員在使用此工具時(shí)發(fā)現(xiàn)，SGA評(píng)價(jià)條目雖少，也容易被患者理解，但其中6項(xiàng)條目均涉及主觀因素，容易導(dǎo)致評(píng)估偏倚，因而采集的信息可能不夠準(zhǔn)確[27]。因此，SGA雖可對(duì)COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，但使用時(shí)如何幫助患者理解條目的含義、提高該量表測(cè)量的準(zhǔn)確性、減少測(cè)量偏倚的發(fā)生概率，值得進(jìn)一步探討。

2.2.4 NUFFE-CHI NUFFE是由瑞典研究者Soderhamn編制，主要包括體質(zhì)及飯量改變、食欲、熟飯攝入、飯量大小、等15個(gè)條目[28]。目前NUFFE已被翻譯為多種語言，2014年被高涵等[28]翻譯為中文，其重測(cè)信度、Cronbach'sα系數(shù)分別為0.80、0.83。NUFFE-CHI可廣泛運(yùn)用于60歲以上的老年人群，尤其是慢性疾病的老年患者。在一項(xiàng)灰色研究中，研究者采用NUFFE-CHI對(duì)271例COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，主要探討NUFFE-CHI與BCA法的一致性及與BODE指數(shù)(BODE指數(shù)是綜合了患者肺功能、呼吸功能與運(yùn)動(dòng)功能的指數(shù)，可系統(tǒng)反映COPD患者的綜合狀態(tài))各指標(biāo)之間的相關(guān)性。其結(jié)果表明，NUFFE-CHI與BCA法的一致性較好(k=0.780)，且與BODE指數(shù)各指標(biāo)之間均具有較強(qiáng)的相關(guān)性(r＞0.6)。由此說明，NUFFE-CHI是一種準(zhǔn)確性高，且能適用于COPD患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具。這可能與該量表?xiàng)l目包含了患者的飲食史、飲食評(píng)估及營養(yǎng)相關(guān)的健康問題，能較全面的評(píng)價(jià)COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。此外，該量表不涉及任何人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)，且不含需要患者回憶的條目，可操作性強(qiáng)，尤其較適合于門診COPD患者。因此，在臨床中，如需對(duì)門診COPD患者或不方便進(jìn)行人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量的COPD患者進(jìn)行快速營養(yǎng)判斷時(shí)，可建議選擇NUFFE-CHI作為營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具。

3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)定工具的聯(lián)合應(yīng)用

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)定雖屬于營養(yǎng)不良評(píng)估的不同方面，但近年來有研究者認(rèn)為兩類工具聯(lián)合使用時(shí)，不僅可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還可預(yù)測(cè)并發(fā)癥、住院時(shí)間及死亡率等臨床不良結(jié)局的發(fā)生率[29]。然而兩類工具中均涉及一些主觀評(píng)價(jià)條目，容易受患者文化程度及自身經(jīng)歷等因素的影響，其評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性難以把握。因此，評(píng)估時(shí)如何做到此方面的質(zhì)量控制需要進(jìn)一步研究。另一方面，這兩類工具在COPD患者中的聯(lián)合使用還未涉及，需要進(jìn)一步探討。另有研究表明，臨床醫(yī)務(wù)人員首先使用NRS 2002對(duì)入院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，然后再使用SGA對(duì)陽性結(jié)果者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，隨之對(duì)營養(yǎng)不良者根據(jù)營養(yǎng)等級(jí)評(píng)價(jià)提供對(duì)應(yīng)的營養(yǎng)支持治療，可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，從而使?fàn)I養(yǎng)支持治療的效果達(dá)到最佳水平[30]。由此說明，營養(yǎng)篩查工具與評(píng)價(jià)工具的聯(lián)合使用，可能逐漸成為臨床營養(yǎng)評(píng)估的一種趨勢(shì)，為患者后續(xù)的營養(yǎng)支持治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

4 COPD患者的營養(yǎng)支持治療

COPD患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并且隨著病程延長，患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)率將逐漸增大。而營養(yǎng)不良的狀態(tài)會(huì)改變COPD患者的身體機(jī)能，從而加重患者的臨床不良結(jié)局，如改變肺結(jié)構(gòu)、降低免疫力，從而成為患者再入院率及死亡率升高的主要因素[7]。因此，在對(duì)患者實(shí)施準(zhǔn)確的營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評(píng)定后，再給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可有效減少患者急性發(fā)作的次數(shù)、降低死亡率。因而臨床中大量研究者開始著力于對(duì)COPD患者營養(yǎng)支持方法的研究，其中包括對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的給予途徑及營養(yǎng)配方的探討。

4.1 COPD患者營養(yǎng)物質(zhì)的給予途徑 對(duì)COPD患者而言，臨床上常采用的營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。其中，當(dāng)患者胃腸道功能基本良好時(shí)，常主張采用腸內(nèi)營養(yǎng)，以防止因腸道菌群失衡而產(chǎn)生額外的并發(fā)癥。樊靜媛等[31]將90例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者隨機(jī)分為A、B、C三組，其中A組患者通過深靜脈途徑給予全營養(yǎng)混合液，B、C組患者均通過鼻胃管分別滴注瑞素(成分：蛋白質(zhì)38 g/L、脂肪34 g/L、碳水化合物138 g/L)及瑞代(成分：蛋白質(zhì)34 g/L、脂肪35 g/L、碳水化合物120 g/L)；總之，三組患者均接受等氮、等熱量的營養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B、C組患者的營養(yǎng)狀況、血?dú)夥治黾案文I功能均顯著優(yōu)于A組患者。這可能是因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)能顯著增加患者腸黏膜的血流量，從而較好的保護(hù)腸道功能，預(yù)防腸道內(nèi)毒素的易位。因此，對(duì)于胃腸道功能良好的COPD患者，腸內(nèi)營養(yǎng)的療效明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

4.2 COPD患者營養(yǎng)配方的探討 對(duì)COPD患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持治療，不僅需要關(guān)注營養(yǎng)物質(zhì)的給予途徑，更應(yīng)該注重營養(yǎng)液的配置。部分研究者認(rèn)為，選擇不同的營養(yǎng)配方對(duì)COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)支持會(huì)發(fā)揮不同的效果[32-33]。FRANCOIS等[33]對(duì)中晚期COPD患者進(jìn)行高碳水化合物及高脂肪配方的飲食治療。結(jié)果表明，經(jīng)高脂肪配方治療后，患者二氧化碳的產(chǎn)量顯著低于經(jīng)高碳水化合物配方治療的患者，這可能是由碳水化合物的化學(xué)性質(zhì)決定的。由此說明，高脂肪配方飲食比高碳水化合物飲食更適合于COPD伴高碳酸血癥患者。然而，部分研究者卻認(rèn)為，COPD患者機(jī)體內(nèi)CO2的產(chǎn)生是隨著總熱量的增加而增加，而并不受碳水化合物含量高低的影響，研究者對(duì)28例COPD患者進(jìn)行為期8周，每周3次的高碳水化合物飲食治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與歷史安慰劑組相比，患者機(jī)體內(nèi)CO2的含量并無明顯增加。由此說明，高碳水化合物飲食并不是導(dǎo)致患者發(fā)生高碳酸血癥的主要因素。另一方面，一項(xiàng)小型回顧型研究認(rèn)為，高脂肪配方缺乏臨床療效，且易加重重癥COPD患者的病情，不應(yīng)常規(guī)使用。這是因?yàn)橹囟菴OPD患者由于疾病因素，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量減少及胃腸蠕動(dòng)減慢，當(dāng)服用高脂配方飲食時(shí)，患者胃排空進(jìn)一步延遲，飽腹感增加，營養(yǎng)不良狀況進(jìn)一步惡化。因此，高脂肪配方飲食對(duì)輕度COPD患者的療效可能會(huì)優(yōu)于重度患者。綜上所述，COPD患者飲食治療方案中脂肪及碳水化合物含量的高低需結(jié)合患者的病情綜合考慮，因此，個(gè)體獨(dú)立飲食方案的制定可能會(huì)成為臨床營養(yǎng)支持的必然趨勢(shì)。

此外，在COPD患者的飲食中加入適當(dāng)?shù)目寡籽a(bǔ)充劑(ω-3脂肪酸)、二十碳五烯酸(EPA)、維他命D3、植物抗氧化劑及高質(zhì)量的乳清蛋白可明顯改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。瑞典的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)將45例50歲以上的COPD患者分為干預(yù)組(22例)和對(duì)照組(23例)進(jìn)行為期12周的營養(yǎng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)，兩組在常規(guī)營養(yǎng)補(bǔ)充的基礎(chǔ)上，干預(yù)組每日需服用兩個(gè)200 mL、總熱量約200 kcal的全能營養(yǎng)配方劑(其中含有高劑量的ω-3脂肪酸、10 g乳清濃縮蛋白、2.0 g EPA，10μg維他命D3)，對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)期間同樣補(bǔ)充兩個(gè)200 mL、總熱量約為200 kcal其他營養(yǎng)物質(zhì)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)的第6周和第12周，干預(yù)組患者的BMI、腰圍、小腿周長、炎癥生物標(biāo)志物、脂肪量、肺功能及生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照[34]。這主要是因?yàn)棣?3脂肪酸、二十碳五烯酸(EPA)、維他命D3及高質(zhì)量的乳清蛋白具有優(yōu)化骨骼肌、提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐受性、改善機(jī)體炎癥狀況的作用。因此，在COPD患者的飲食中可適當(dāng)加入以上物質(zhì)，以期更顯著的改善患者的臨床結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-營養(yǎng)評(píng)定-營養(yǎng)支持是營養(yǎng)支持治療的完整步驟，對(duì)于COPD患者而言，常使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為NRS 2002。NRS 2002已被證實(shí)能較好的預(yù)測(cè)患者的臨床不良結(jié)局。營養(yǎng)評(píng)定工具相對(duì)較多，包括BCA、MNA、MNA-SF、SGA、NUFFE-CHI。其中，僅有BCA法涉及到人體測(cè)量學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其測(cè)量結(jié)果較為客觀、準(zhǔn)確，因此被作為營養(yǎng)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，然而此種方法評(píng)估較為復(fù)雜，耗時(shí)較長，并不利于臨床醫(yī)務(wù)人員快速判斷患者的營養(yǎng)問題。因此，研究者們更傾向于使用BCA作為標(biāo)準(zhǔn)來判斷MNA等其他4種綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)法的評(píng)價(jià)效果。其中MNA與MNA-SF在COPD營養(yǎng)評(píng)價(jià)方面可以發(fā)揮相同的作用，且MNA-SF評(píng)價(jià)更簡單、評(píng)價(jià)時(shí)間更短，因此MNA-SF更值得臨床推廣；SGA是唯一可判斷營養(yǎng)不良等級(jí)的方法，但SGA評(píng)價(jià)較為復(fù)雜，且涉及需患者回憶的條目，因此，需要對(duì)其評(píng)價(jià)過程進(jìn)行嚴(yán)格的控制；NUFFE-CHI被證實(shí)適用于60歲以上的人群，根據(jù)該量表的特性，它可能更適用于門診COPD患者?？傊?，MNA-SF、SGA、NUFFE-CHI是目前COPD患者較為常用的營養(yǎng)評(píng)定方法，然而這三種方法中均涉及較多的主觀評(píng)價(jià)條目，因此，使用時(shí)應(yīng)盡量控制此方面的測(cè)量偏倚。同時(shí)，這三種方法中，哪一種更適合于COPD患者需要進(jìn)一步探討。此外，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果為COPD患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，是改善患者不良臨床結(jié)局的重要措施。然而，目前臨床中上針對(duì)COPD患者的營養(yǎng)支持方法較多，評(píng)價(jià)效果難以明確。因此，需要對(duì)已有的營養(yǎng)支持方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，找出更準(zhǔn)確的營養(yǎng)支持方法，從而為臨床醫(yī)務(wù)人員提供更可靠的依據(jù)。