腔內(nèi)影像和功能學指導“介入無置入”的價值

徐昕曄 郭麗君

100191 北京大學第三醫(yī)院心內(nèi)科

經(jīng)過40余年的不懈努力，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療技術(shù)已從普通球囊血管成形術(shù)(plain old balloon angioplasty，POBA)發(fā)展到了金屬裸支架(bare metal stent，BMS)、第一代和第二代藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)置入術(shù)，然而支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等相關(guān)問題卻始終無法得到很好的解決。支架作為永久性異物存留在血管壁誘發(fā)的后續(xù)病理過程及對血管功能的影響也逐漸受到重視。因此，人們一直在祈求一種新的介入技術(shù)，一方面像DES一樣攜帶抗增生藥物抑制內(nèi)膜過度增生，另一方面又不需要金屬置入物，或置入物可在一定時間內(nèi)完全降解吸收使血管壁恢復自然解剖結(jié)構(gòu)和功能，這種理念催生了“介入無置入”的概念。

目前，已在臨床應用或仍在研發(fā)的“介入無置入”器材分為藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)和生物可吸收支架(bioresorbable vascular scaffold，BRS)。DCB的操作技術(shù)類似于POBA，不同的是球囊擴張期間可迅速將涂層攜帶的紫杉醇等藥物釋放到血管壁內(nèi)，以達到降低POBA再狹窄的作用；BRS是采用高分子生物可吸收材料(如PLLA)為框架和涂層的支架，置入血管病變處的物理和藥物學作用類似于DES，但支架材料隨時間可完全被吸收。

1 腔內(nèi)影像學在“介入無置入”時代的可能作用

腔內(nèi)影像學——血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)和光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)近年來漸受青睞，它們可以更準確地評價血管大小、病變狹窄程度、斑塊性質(zhì)和負荷分布；特別是對管壁夾層或壁內(nèi)血腫的檢測和程度判定有助于減少PCI的長遠期并發(fā)癥。而且，既往研究證實腔內(nèi)影像學指導的PCI較造影指導的PCI有更好的預后。因此，腔內(nèi)影像學的上述特點在“介入無置入”時代將會發(fā)揮重要作用。

1.1 腔內(nèi)影像學在DCB血管成形術(shù)中的作用

DCB血管成形術(shù)的并發(fā)癥主要是急性或亞急性血管再閉塞，夾層或壁內(nèi)血腫是其主要原因。OCT或IVUS指導DCB血管成形術(shù)的作用幾乎貫穿治療的全程，包括準確地判斷血管大小，病變性質(zhì)、程度、范圍，優(yōu)化病變預處理球囊種類的選擇，預處理后血管損傷程度的再次評估，以及DCB治療效果的遠期評價等。

首先，無論是支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)病變，還是原位(denovo)病變，病變性質(zhì)對于DCB治療的預后都有非常大的影響。Lee等[1]將ISR分為發(fā)生在1年以內(nèi)的早期ISR(E-ISR)和1年以后的晚期ISR(L-ISR)，OCT檢查發(fā)現(xiàn)E-ISR病變多表現(xiàn)為不均勻的內(nèi)膜增生，而L-ISR病變則更多為新生動脈粥樣硬化、薄纖維斑塊、巨噬細胞聚集以及膽固醇結(jié)晶。DCB治療E-ISR的靶病變再次血運重建(target lesion revascularization，TLR)明顯高于L-ISR，有不均勻內(nèi)膜增生患者的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率明顯高于無此病理影像的患者(43.7%比19.6%，P=0.018)。ESSENTIAL DCB研究[2]是一項前瞻性多中心研究，31例ISR患者接受成功DCB治療，其中，DES-ISR占67%，主要終點為6、12和24個月時定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)/OCT證實的支架內(nèi)面積狹窄，次要終點是QCA定義的支架內(nèi)晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)和靶病變失敗(target lesion failure，TLF，包括心原性死亡、靶血管心肌梗死、靶病變血運重建)。結(jié)果顯示，6個月時最大面積狹窄51.4%±13%，DES-ISR亞組為52.6%±10%，LLL為(0.25±0.43)mm，僅兩例發(fā)生再狹窄；6、12和24個月的TLF分別為10%、13.3%和13.3%。另一項研究報告了DES斷裂(stent fracture，SF)引起的47例患者69處ISR病變重復DES置入和DCB的結(jié)果，顯示1年再次TLR的發(fā)生率無論是再次DES還是DCB治療均較高(43.9%和31.9%)[3]。因此，術(shù)前腔內(nèi)影像學評估ISR病變的性質(zhì)和原因?qū)τ谂袛郉CB治療預后具有重要意義。

其次，腔內(nèi)影像學判斷的denovo病變的特點，對決定是否適合DCB治療也可能有意義。QCA定義的小血管病變DCB治療的效果顯示，病變血管參考直徑<3.0 mm時，DCB治療12個月的MACE發(fā)生率為7.5%，而當病變血管參考管腔直徑只有(2.22±0.3)mm時，DCB治療12個月的MACE發(fā)生率提高至11.6%[4]。上述結(jié)果提示，即使早年DCB在denovo病變中的應用主要專注于小血管，但當血管直徑過小時，DCB的效果也會受到影響。因此，術(shù)前腔內(nèi)影像學更準確地判斷參考管腔直徑，有助于精選適合DCB治療的患者或靶血管。

腔內(nèi)影像學評價鈣化病變具有明顯優(yōu)勢，并可指導器械選擇和評估預處理效果。Nagai等[5]通過光學頻域成像技術(shù)(optical frequency domain imaging，OFDI)判斷鈣化病變是否需要行旋磨預處理，并在旋磨后使用DCB治療。該研究共納入190處旋磨+DCB治療的病變，平均隨訪(199±61)d后復查冠狀動脈造影，結(jié)果顯示術(shù)后即刻的最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)是(2.05±0.59)mm，隨訪時的MLD是(1.90±0.67)mm，再狹窄率為17.8%。Shiraishi等[6]采用OFDI或IVUS指導，對無法接受長期雙聯(lián)抗血小板治療患者的鈣化病變進行旋磨+DCB治療，再狹窄發(fā)生率為21.1%。這些研究提示，影像學指導鈣化病變旋磨+DCB可能是鈣化病變介入治療的替代選擇。

成功預擴張的標準包括獲得足夠的開放管腔，以及沒有C型以上的夾層出現(xiàn)。腔內(nèi)影像學評價即刻管腔獲得和血管壁夾層及壁內(nèi)血腫的程度對于精選DCB的適應證、減少急性期并發(fā)癥具有重要作用。OCTOPUS Ⅱ研究中顯示，OCT影像證實預擴張后幾乎100%的病變可見夾層，但A、B型血管夾層(甚或更嚴重的夾層)在DCB治療后6個月均可愈合。

綜合腔內(nèi)影像學的特殊功能和既往臨床研究的經(jīng)驗，其在指導DCB血管成形術(shù)中的價值應該包括評價參考血管大小，確定病變性質(zhì)及程度范圍、管壁斑塊負荷等復雜血管病變解剖狀態(tài)，指導病變預處理器械(切割球囊、旋磨等)選擇，評價病變預擴張后血管壁損傷程度和DCB后的血管或患者預后。希望隨著經(jīng)驗的積累，腔內(nèi)影像特別是OCT技術(shù)在上述幾方面能提供更明確的數(shù)據(jù)化參考值。

1.2 腔內(nèi)影像學在BRS置入術(shù)中的作用

ABSORB系列研究最終未能取得理想結(jié)果，第一代BVS黯然退市。影像學研究提示，BRS的支架血栓除了與支架材料和結(jié)構(gòu)設計有關(guān)外，血管大小(參考血管管徑<2.4 mm)和置入技術(shù)也是重要因素，如BRS膨脹不全、貼壁不良、管腔湍流等均是BRS急性或晚期支架血栓的主要原因。因此，結(jié)合影像學研究結(jié)果，在BRS的后續(xù)臨床研究中強調(diào)優(yōu)化置入流程(PSP，即pre-dilatation，appropriate vessel sizing，high pressure post-dilatation)，明顯改善了BRS的臨床結(jié)局。腔內(nèi)影像技術(shù)指導PSP三步曲中的任意一步都可能使BRS置入更加精準。Abdelaziz等報告了OCT指導86例患者ABSORB-BVS支架治療的結(jié)果，入組患者參考血管直徑為(3.42±0.45)mm，其中B2/C型病變比例達到40%，在長達(31±7.1)個月的隨訪時間內(nèi)，無TLR、支架血栓等MACE發(fā)生。ALSTER-OCT ABSORB注冊研究共納入了29例患者的33處病變，其中19處病變接受造影指導EE-BVS置入，另外14處病變接受OCT指導的BVS置入，隨訪2年結(jié)果顯示，造影組有2例支架血栓病例，分別發(fā)生在術(shù)后9個月和18個月，而OCT組無支架血栓事件發(fā)生，提示OCT指導的BVS置入可能降低支架血栓的發(fā)生率[7-8]。此外，在隨訪過程中，腔內(nèi)影像學(尤其是OCT)對于BVS術(shù)后血管壁的病理組織學的愈合過程隨訪及其與事件發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)性評估都具有重要的價值。

2 冠狀動脈功能學評價在“介入無置入”時代的可能作用

冠狀動脈功能學評價的概念源自20世紀90年代，最具代表性的功能學評價參數(shù)是心肌血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)，F(xiàn)FR指導的PCI獲得了很好的臨床效果，并展示了其臨床應用的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。FFR的應用使我們充分認識到QCA或腔內(nèi)影像評價的解剖狹窄不能準確反映心肌缺血的存在或程度，而PCI治療沒有功能學意義的病變將無法使患者獲益。此外，PCI術(shù)后即刻FFR值也被證實能夠很好地評估患者預后。因此，推測FFR的這些優(yōu)勢在指導“無置入”PCI術(shù)中會更有價值。

FFR不僅有助于指導“無置入”PCI病變的選擇，更有助于評價預擴張后的效果。無論是DCB還是BRS均需要充分理想的預擴張，血管造影顯示的殘余直徑狹窄是反映預擴張成功與否的常用指標，殘余狹窄≤30%不伴有嚴重夾層即可被定義為預擴張成功[9]。然而，Chung等[10]的研究顯示，預處理后的影像學表現(xiàn)和FFR存在明顯的不匹配。預處理后殘余狹窄>30%的病變中，有68.7%檢測FFR≥0.75，殘余狹窄≤30%的病變中有7.1%檢測FFR<0.75。平均40.3個月的隨訪結(jié)果顯示，當預擴張后FFR≥0.75時，DCB治療與DES的治療的預后無明顯差異。關(guān)于病變預擴張后FFR值恢復到何種水平可作為DCB治療指征的具體界值尚存在爭議。Shin等[11]的研究以0.85為界限，預處理后FFR≥0.85的病變接受DCB治療，F(xiàn)FR<0.85的病變接受支架治療，隨訪9個月復測兩組的FFR值并無差異(0.85±0.08比0.85±0.05，P=0.973)。

FFR指導BRS置入的優(yōu)勢尚不明朗。研究發(fā)現(xiàn)，支架置入后入口至出口間FFR值的變化(ΔFFR)可以評估預后，這一方法可能對評價BRS的預后有意義。

3 小結(jié)

由此可見，在“介入無置入”時代來臨之際，冠心病介入治療精準化的重要性已經(jīng)被提到了前所未有的高度。有創(chuàng)功能學和腔內(nèi)影像學技術(shù)將是我們實現(xiàn)精準化PCI治療的基石！

利益沖突：無