案例教學(xué)法在急性上消化道出血教學(xué)中的應(yīng)用體會

湯水華 孫月明 黃 健 黃銘涵*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003；2.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省婦幼保健院 福建福州 350003)

案例教學(xué)法（Case methods of teaching）是指以案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過討論問答等師生互動的教學(xué)過程，讓學(xué)生了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念或理論，以培養(yǎng)學(xué)生高層次能力的教學(xué)方法。案例教學(xué)法的著眼點(diǎn)不僅在于通過案例分析，使學(xué)生掌握基本原理和方法[1]，更重要的是要求教師改變傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，通過學(xué)生對典型案例及相關(guān)問題的獨(dú)立思考和分組討論分析的方式，具體詮釋理論課授課知識，以提高自身分析問題和對臨床問題作出科學(xué)決策的能力。

急性上消化道出血，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的空腸上段病變所致出血也屬這一范圍，其臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等。主要病因包括胃十二指腸潰瘍、食管胃底靜脈破裂出血、急性胃粘膜病變等。根據(jù)失血量的多少可以分成大量出血（出血量在數(shù)小時內(nèi)達(dá)1000ml并伴有急性周圍循環(huán)衰竭）、顯性出血（嘔血或解柏油樣黑便，不伴有急性周圍循環(huán)衰竭）和隱性出血（大便隱血試驗(yàn)陽性）。2018版《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》提出[2]，消化性潰瘍出血是我國急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvaficeal upper gastroint- estinal bleeding，ANVUGIB）的主要原因。臨床治療消化性潰瘍合并上消化道出血，以內(nèi)科藥物治療為主要手段，通過給予抑酸藥物為主治療，實(shí)現(xiàn)有效抑制胃酸分泌。目前，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）已越來越廣泛應(yīng)用于臨床消化性潰瘍的治療當(dāng)中，且療效較為理想。作為第三代PPI的泮托拉唑，不但具有明顯的抑酸作用，且藥物安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低[3]。

肝硬化胃底食管靜脈曲張破裂出血是急性上消化道出血的另一常見病因[4]，臨床上采用PPI聯(lián)合加壓素、生長抑素治療[5]，一方面可獲得良好的止血效果，另一方面對患者的血流動力學(xué)改變影響較小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，藥用安全性高。臨床醫(yī)師需要熟練掌握急性上消化道出血診療流程。本文應(yīng)用案例教學(xué)法，通過1例消化性潰瘍合并上消化道出血、1例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床帶教實(shí)踐，初步探索案例教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教中的效果，現(xiàn)整理如下。

一、實(shí)習(xí)前理論知識掌握

實(shí)習(xí)前1周，由副主任醫(yī)師用3個課時為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師講解《急性上消化道出血》最新指南，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握急性上消化出血的概念、病因、臨床表現(xiàn)、PPI和生長抑素的使用方法。授課結(jié)束后，通過提問方式了解實(shí)習(xí)醫(yī)師的掌握程度，培養(yǎng)其臨床思維能力和綜合分析能力。

二、案例教學(xué)法臨床實(shí)踐

病例資料

案例1：林某，女，59歲，主訴：反復(fù)中上腹痛2年，排黑便3天，嘔血8小時?，F(xiàn)病史：緣于入院前2年無明顯誘因出現(xiàn)中上腹悶痛，呈陣發(fā)性，饑餓時加劇，進(jìn)食后緩解，長期自行不規(guī)則服用“胃藥”（具體不詳），上癥仍反復(fù)，未規(guī)范診治。3天前進(jìn)食“白粿”后腹痛再發(fā)，伴惡心、干嘔，出現(xiàn)排稀糊黑便1次，量約300ml，無鮮血便、無腹脹、無噯氣反酸，無嘔血，未引起重視，未診治。入院前8小時無明顯誘因嘔吐鮮紅血液1次，夾雜暗紅色血塊，總量為100ml，非噴射性嘔吐，伴乏力，無暈厥，就診我院急診。急診查2020-07-20 血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：WBC 16.11*109/L，GR% 89.3%，RBC 2.25*1012/L，HGB 66g/L，HCT 20.8%，PCT 0.32%；生化示：ALB 30.5g/L，BUN 16.5mmol/L，血肌酐 80mmol/L；凝血功能：FIB 1.77g/L；大便OB：陽性。查體：神志清楚，精神疲乏，貧血面容。腹肌尚軟，中上腹壓痛，無反跳痛。腸鳴音5次/分。入院查急診電子胃鏡診斷：十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A1期），慢性萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁返流。患者既往有“2型糖尿病”病史10年，血糖控制差，平素喜食辛辣刺激。

急性非靜脈曲張性（消化性潰瘍）上消化道出血的治療策略：針對ANVUGIB的臨床診治流程，除了生命體征、循環(huán)狀況監(jiān)測和液體復(fù)蘇，就是早期應(yīng)用大劑量質(zhì)子泵抑制劑。抑酸藥可通過提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血及預(yù)防再出血。如代表性藥物泮托拉唑鈉的建議用藥劑量：在內(nèi)鏡診療前靜脈給予大劑量80mg，再持續(xù)靜脈輸注8mg/h至內(nèi)鏡檢查開始。內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血需要。該患者入院予以80mg泮托拉唑鈉靜脈滴注，后予該藥按8mg/h持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)日內(nèi)鏡檢查見十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A1期），十二指腸前壁及大彎見一大小約1.5*1.3cm及1.2*0.4cm深凹陷潰瘍，底覆黃厚苔，周圍黏膜充血水腫，鏡下無活動性出血征象。返回病房后持續(xù)靜脈輸注8mg/h泮托拉唑鈉72h，3天后泮托拉唑鈉靜滴改為bid/日?；颊唢嬍持饾u恢復(fù)，未再嘔血，大便顏色逐漸轉(zhuǎn)黃，好轉(zhuǎn)出院。因消化性潰瘍患者多伴有Hp感染，住院期間予及時完善13-C呼氣試驗(yàn)，結(jié)果提示13-C呼氣試驗(yàn)陽性。囑其出院規(guī)范制酸、保胃處理，擇期抗HP治療。

案例2：程某，男，68歲，主訴：排黑便1周，嘔血半天。現(xiàn)病史：緣于入院前1周服用中藥（具體藥物不詳）后出現(xiàn)排黑便，2次/日，呈糊狀，每次量約100-200ml左右，伴腹脹，時有噯氣，無明顯腹痛，無反酸，無惡心，無嘔血，無畏冷、發(fā)熱，未予重視及治療。入院前半天無明顯誘因感腹悶脹，噯氣，惡心不適，隨即嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，總量約1000ml，伴排糊狀黑便2次，總量約600ml。期間出現(xiàn)短暫神志改變，昏睡，呼之不應(yīng)，當(dāng)時未及時就診。于第2日上午10:00由“120”車輛送至我院急診科。在急診科留觀期間，監(jiān)測血壓90/50mmHg，查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：WBC 2.5*109/L，GR% 80.3%，HGB 85g/L，HCT 25.8%，PLT 50*1012/L；生化示：ALB 24.1g/L，GLB 24.1g/L，A/G 0.56，TBIL 45.4umol/L，DBIL 24.4umol/L，IBIL 21.0umol/L，ALT 124U/L，AST 93U/L，BUN 15.5mmol/L，血肌酐70mmol/L；凝血功能：FIB：1.17g/L；大便OB：陽性；上腹部CT平掃：肝硬化征象，伴見食管下段靜脈曲張。查體：神志清楚，精神疲乏，貧血面容。雙手可見肝掌。鞏膜輕度黃染。腹肌尚軟，無明顯壓痛，無反跳痛。肝肋下未觸及，脾左肋下可觸及。腸鳴音5次/分。雙下肢輕度浮腫。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，未予規(guī)范治療及復(fù)查，5年前發(fā)現(xiàn)肝硬化，未予重視。

急性靜脈曲張性上消化出血（肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血）的治療策略[5]：目前，臨床上治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法主要有內(nèi)鏡下套扎或硬化治療，具有診斷速度快、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但風(fēng)險大，多數(shù)醫(yī)院目前往往選擇先予藥物內(nèi)科保守治療。臨床上，常以加壓素和生長抑素，或奧曲肽等同類藥物對食管靜脈曲張出血患者進(jìn)行治療。垂體后葉素作為加壓素的代表藥物，對治療食管靜脈曲張破裂出血患者具有較好的效果，但是作用機(jī)制主要是收縮內(nèi)臟血管，降低患者的門靜脈血流。生長抑素則可通過選擇性收縮患者的內(nèi)臟血管，抑制血管活性物質(zhì)的釋放，有效抑制血管活性物質(zhì)的釋放，有效降低患者的門靜脈壓力，不會引起全身其他血管的收縮。人工合成的生長抑素可抑制人體的多種消化酶和消化道激素分泌，減少人體內(nèi)臟的血流，使門靜脈主干血流量減少大約25%-35%，降低門靜脈壓力12.5%-16.7%，患者不伴有全身血管收縮，對患者的心排出量和血壓等無明顯影響。但是，生長抑素對減少出血部位胃酸刺激的效應(yīng)弱于PPI，單獨(dú)使用控制效果較差。PPI無減少出血局部血流的功能，故兩種藥物聯(lián)合使用，可從控制癥狀和消除病因兩方面協(xié)同起效，效果優(yōu)于兩種藥的單獨(dú)使用。該患者入院后予以生長抑素3000ug持續(xù)靜脈4ml/h泵入，80mg泮托拉唑鈉靜脈滴注后，繼續(xù)按8mg/h持續(xù)靜脈輸注72h。3天后，生長抑素改為皮下注射奧曲肽，泮托拉唑鈉靜滴改為口服?；颊唢嬍持饾u恢復(fù)，未再嘔血、排黑便，大便顏色逐漸轉(zhuǎn)黃，好轉(zhuǎn)出院，建議患者病情穩(wěn)定后擇期行TPIS預(yù)防出血再發(fā)。

三、討論

急性上消化道出血是消化內(nèi)科的急危重癥，多為消化性潰瘍及肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，規(guī)范使用PPI及生長抑素等，是內(nèi)科藥物治療策略的重點(diǎn)。本文通過1例非靜脈曲張及1例靜脈曲張性上消化道出血患者的診療進(jìn)行案例教學(xué)，以期使臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握規(guī)范上消化道出血發(fā)病機(jī)理及診療規(guī)范。本案例教學(xué)法的主要教學(xué)要點(diǎn)包括：掌握急性上消化出血臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因；對非靜脈曲張消化性潰瘍伴出血，提出應(yīng)盡早使用大劑量PPI，觀察其臨床療效；對靜脈曲張性消化道出血，應(yīng)使用生長抑素聯(lián)合PPI強(qiáng)化治療。

案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的對比[6]：傳統(tǒng)教學(xué)法存在一定的局限，在對學(xué)習(xí)臨床內(nèi)科學(xué)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床帶教的過程中，帶教教師雖為其灌輸大量的理論知識，但使實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立的主觀能動性均受到一定限制，從而降低了學(xué)習(xí)的積極性。案例教學(xué)法則是以病例為先導(dǎo)，以問題為線索的教學(xué)模式。采用案例教學(xué)法對學(xué)習(xí)急性上消化道出血的實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床帶教，可提高其思維邏輯能力、綜合分析能力及臨床應(yīng)變能力，并可指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行下一步分組討論。在討論過程中，實(shí)習(xí)生可將自己的問題和心得與小組人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，最后每組整理上交一份臨床診療計(jì)劃書。帶教老師根據(jù)學(xué)生的計(jì)劃書進(jìn)行總結(jié)評論，反思在案例分析討論及案例匯報(bào)過程中存在的不足，及時掌握學(xué)生對知識的理解情況，并引導(dǎo)他們順利解決臨床問題。

因此，在急性上消化道出血的教學(xué)中采用案例教學(xué)法，可加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解和記憶，并提高學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，以及解決實(shí)際問題的能力[7]，與傳統(tǒng)教學(xué)法比，有更多優(yōu)勢，值得在臨床教學(xué)中推廣。