經(jīng)皮冠脈介入治療并發(fā)急性腦血管病變臨床分析

邱翠婷，鄭海軍△，沈 玲，晉 輝，曾 輝，劉 靜，韓風(fēng)杰

(1.焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科；2.焦作市人民醫(yī)院眼科，河南 焦作 454000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)圍術(shù)期發(fā)生急性腦血管病是其嚴重的合并癥，兩者具備相同的危險因素，是發(fā)病率、病死率及致殘率極高的血管性疾病，病情兇險，不容忽視[1]。本研究報道焦作市人民醫(yī)院2018年1月—2019年10月PCI術(shù)后出現(xiàn)急性腦血管病3例，對其病例特點、治療及預(yù)后進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1： 63歲男性。主訴：發(fā)作性胸痛1 d，加重2 h。危險因素：高血壓、糖尿病、持續(xù)性心房纖顫。體格檢查：血壓150/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率：78次·min-1，心律不齊。實驗室檢查無異常，心電圖：心房纖顫，ST-T改變；心臟超聲：二尖瓣少量反流，左室壁節(jié)段性運動障礙，射血分數(shù)(EF)55%。頭顱CT：多發(fā)腔隙性梗死，腦萎縮。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)性心房纖顫；2.高血壓3級(極高危)；3.2型糖尿病； 4.腔隙性梗死。入院后給予氯吡格雷75 mg，每日1次口服，阿司匹林100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次口服，纈沙坦80 mg，每日1次口服，美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次口服，低分子肝素4 100 U，每12小時皮下注射。入院急診行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，結(jié)果顯示：冠脈三支病變累及右冠狀動脈(RCA)、前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，且左冠走形區(qū)可見鈣化影，LAD中段植入2.75 mm×24.00 mm支架一枚，術(shù)后第5天突發(fā)昏迷，急行頭顱CT未見出血，行急診腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

病例2： 74歲女性。主訴：發(fā)作性胸痛1 a，再發(fā)加重10 h。危險因素：高血壓、糖尿病、早期冠心病家族史。體格檢查：血壓140/90 mmHg，心率66次·min-1，心律齊。實驗室檢查：肝腎功能、心肌酶譜、甲狀腺功能、電解質(zhì)等均正常。頭顱CT：腔隙性梗死；胸片均未見明顯異常。心臟彩超檢查：左室舒張功能減低，二尖瓣鈣化并少量反流，EF：67%。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓3級(極高危)；3.2型糖尿??；4.腔隙性梗死。入院后給予氯吡格雷 75 mg，每日1次口服，阿司匹林100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣片 20 mg，每晚1次口服，替米沙坦 80 mg，每日1次口服，低分子肝素 4 100 U，每12小時1次皮下注射。入院后第3天行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，結(jié)果顯示冠脈三支病變累及RCA、LAD和LCX，LCX植入2.75 mm×36.00 mm支架一枚，RCA植入3.0 mm×36.00 mm，3.5 mm×24.00 mm支架兩枚，術(shù)后7 d突發(fā)昏迷，頭顱CT顯示：右側(cè)額葉腦出血破入腦室，腦疝形成。

病例3: 53歲女性。主訴反復(fù)發(fā)作性胸悶1周，再發(fā)3 h。危險因素：高血壓。體格檢查：血壓150/100 mmHg，心率：67次·min-1，心律不齊。實驗室檢查無異常，心電圖：竇性心律；心臟彩超檢查：左室舒張功能減低，EF 58%。頭顱CT：多發(fā)腔隙性梗死。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓3級(極高危)；3.腔隙性梗死。入院后給予氯吡格雷 75 mg，每日1次口服，阿司匹林 100 mg，每日1次口服，瑞舒伐他汀鈣片 10 mg，每日1次口服，纈沙坦 80 mg，每日1次口服，氨氯地平 5 mg，每日1次口服，低分子肝素 4 100 U，每12小時1次皮下注射。入院行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，結(jié)果提示：冠脈三支病變累及RCA、 LAD和LCX，于LAD近段植入3.5 mm×28.0 mm支架一枚，術(shù)后第3天突發(fā)頭痛，急行頭顱CT提示小腦出血，出血量約10 mL。

1.2 方法 對上述病例進行總結(jié)，并查閱文獻進行分析[2]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析 3例PCI術(shù)后急性腦血管病患者中，男1例，女2例；年齡(63.33±6.06)歲；均診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，既往均有高血壓、腔隙性梗死病史，其中1例有持續(xù)性心房纖顫病史，2例有糖尿病病史，3例患者既往均無長期服用抗血小板及抗凝藥物史。合并心房纖顫的患者術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞，其余2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血。

2.2 發(fā)病特點分析 3例患者術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷片75 mg，每日1次口服，低分子肝素鈣 4 100 U，每12小時1次皮下注射。發(fā)病時間為術(shù)后3～7 d。臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛，重者表現(xiàn)為昏迷、意識障礙。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸情況 病例1患者突發(fā)昏迷后急行頭顱CT未見出血，行急診腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，行開通術(shù)，取出大量紅色血栓，患者術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)，術(shù)后第3天家屬放棄治療；病例2患者PCI術(shù)后7 d突發(fā)昏迷，頭顱CT顯示：右側(cè)額葉腦出血破入腦室，腦疝形成；立即停用抗凝、抗血小板治療，外科行開顱減壓手術(shù)治療。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第5天突發(fā)下壁心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，家屬拒絕再次行PCI治療，最終患者發(fā)生心室顫動搶救無效死亡；病例3患者術(shù)后第3天突發(fā)頭痛，急行頭顱CT提示小腦出血，出血量約10 mL，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科內(nèi)科藥物治療，術(shù)后第5天復(fù)查頭顱CT未見新鮮出血，行頭顱CTA未見明顯異常后加用拜阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷片75 mg，每日1次口服。術(shù)后20 d出院，出院繼續(xù)康復(fù)治療。

3 討論

本研究1例缺血性腦卒中患者既往有持續(xù)性心房顫動病史，圍術(shù)期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物加抗凝治療仍發(fā)生腦栓塞。研究[3]表明，PCI術(shù)后腦卒中發(fā)生率為1.3%，其中缺血性腦卒中占1/3，住院期間病死率25%～30%。術(shù)前有房顫的患者和冠狀動脈三支病變且嚴重狹窄合并存在腦血管病變的概率為80%～90%。房顫為PCI 術(shù)后腦梗死的獨立危險因素。這也提醒人們，術(shù)前患有房顫的患者，應(yīng)在術(shù)前完善相關(guān)檢查明確左心房有無血栓形成，超聲顯示左心房血栓或已經(jīng)發(fā)生過腦栓塞時，應(yīng)密切注意術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)病理體征和癥狀的變化，及早防治腦血管意外的發(fā)生。

在持續(xù)抗凝、抗血小板治療過程中仍發(fā)生缺血性腦卒中提示此類患者抗凝治療(華法林/新型口服抗凝藥)的重要性。目前臨床上針對非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后通常采用華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療(TAT)。TAT雖然能有效預(yù)防栓塞事件發(fā)生，但存在高出血風(fēng)險且出血風(fēng)險與用藥時間長短無關(guān)。因此，目前對于非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后抗栓治療仍存在爭議[4]。臨床研究[5]表明，如PIONEER AF-PCI、AUGUSTUS、RE-DU-AL AF-PCIA等，非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后使用新型口服抗凝藥+氯吡格雷(DAT)的抗栓療效不差于TAT方案，且出血風(fēng)險明顯減低。提示可將DAT抗栓方案作為非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后首選的抗栓策略。腦出血為 PCI 術(shù)后少見并發(fā)癥，發(fā)生率0.1%～0.4%，病死率60%。雙聯(lián)抗血小板聚集治療或雙聯(lián)抗血小板聚集加抗凝治療是PCI術(shù)后腦出血最可能的原因之一，此外高血壓控制不佳、腦動脈畸形、腦動脈瘤、凝血功能障礙、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓等也是導(dǎo)致腦出血的易患因素[6]。本研究2例出血性腦卒中患者，均有高血壓和腔隙性梗死病史。

術(shù)前識別高?；颊?，對擬行PCI的患者術(shù)前充分判定識別高危因素；對有高危因素尤其腦血管病史術(shù)前應(yīng)行相關(guān)影像學(xué)檢查并請相關(guān)科室會診；PCI術(shù)中的抗凝要求較高，抗凝不足將增加血栓形成的機會，抗凝過度又可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥，因此嚴格抗凝是保證介入診療手術(shù)安全性的前提，最好根據(jù)激活凝固時間(ACT)結(jié)果選擇肝素用量，使ACT≥300 s，但ACT≥400 s時出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高[7]。PCI術(shù)前70～100 IU·kg-1，手術(shù)每延長1 h應(yīng)補加肝素2 000 IU，保持ACT≥300 s，對術(shù)前8 h內(nèi)已使用低分子肝素的患者，可酌情減少肝素用量。對PCI術(shù)后使用低分子肝素應(yīng)嚴格把握指征，降低抗血小板、抗凝治療帶來的出血風(fēng)險。

對于抗血小板藥物引起的腦出血，應(yīng)立即停藥，對曾經(jīng)服用過抗血小板藥物的腦出血患者，血小板輸注的有效性尚不確定，使用重組VⅡa因子、氨基己酸、氨甲環(huán)酸會增加動脈血栓栓塞風(fēng)險。發(fā)病后1～4 d內(nèi)無法活動的患者，在證明出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞[8]。血腫增大和臨床預(yù)后不良與阿司匹林關(guān)系尚無一致結(jié)論。何時重啟抗血小板治療這一問題，我國2016冠狀動脈綜合征(ACS)抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識提出，新發(fā)腦出血對患者一般情況影響小或僅在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血，對預(yù)后影響不大的患者，若缺血事件風(fēng)險高，可考慮在停藥后7～10 d恢復(fù)抗血小板治療，也可以根據(jù)病情適當減少抗血小板藥物的種類或劑量，并嚴密觀察。對于伴神經(jīng)功能惡化或腦干受壓患者應(yīng)盡快手術(shù)。危及生命時應(yīng)立即停用抗血小板藥物，慎用止血藥，多學(xué)科綜合治療。對預(yù)后影響不大的小出血，可在停藥后早期(7～10 d)恢復(fù)抗血小板治療[9]。目前暫無急性心肌梗死PCI術(shù)后腦出血后續(xù)抗血小板治療指南。

綜上所述，對腦卒中患者做到早識別、早診斷、早治療；及時停用抗凝藥物，根據(jù)出血量及出血部位，調(diào)整抗血小板藥物，還要結(jié)合冠狀動脈支架置入的部位、數(shù)量及冠狀動脈血管基礎(chǔ)病變情況綜合判斷，權(quán)衡利弊，決定停用及恢復(fù)抗血小板藥物的順序及持續(xù)時間。