內(nèi)鏡下聯(lián)合止血法在消化道Dieulafoy病中的應(yīng)用

王小紅 楊慧 郭磊 祁小鳴 周步良 王萍 余甜甜

消化道Dieulafoy 病（Dieulafoy's Lesion，DL）又稱恒徑動(dòng)脈病，即消化道黏膜恒徑小動(dòng)脈破裂出血，主要集中在黏膜下終末動(dòng)脈異常擴(kuò)張，當(dāng)動(dòng)脈直徑大于1～3mm 易引起出血[1]。臨床表現(xiàn)以突發(fā)性消化道大出血為主，病情進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，常危及生命[2]。2014年1月～2020年1月我院消化內(nèi)科共收治消化道DL 患者20 例并給予內(nèi)鏡下聯(lián)合止血法，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料消化道DL 患者20 例，其中男14 例，女6 例，年齡45～72 歲，平均（59.5±9.12）歲。患者均表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，其中僅表現(xiàn)為黑便者4 例，黑便量400～800g（平均600g）；既有嘔血又有黑便者9 例，嘔血量400～1 500ml（平均700ml），黑便量300～700g（平均500g）；表現(xiàn)為便血者7 例，便血量500～1 200ml（平均650ml）；入院時(shí)即有失血性休克者6 例。既往胃大部切除術(shù)后者1 例，長期服用阿司匹林者3 例，服用阿司匹林+華法林者3 例，服用氯吡格雷者2 例；有長期吸煙及飲酒史者8 例；入院平均血紅蛋白85.5g/L（50～110g/L）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)鏡下特征消化道DL 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]： ①在正常黏膜或直徑＜3mm 黏膜缺損見動(dòng)脈噴射性出血或滲血；②正常黏膜或黏膜缺損中可見裸露的血管，伴或不伴活動(dòng)性出血；③在正常黏膜或黏膜缺損中附有新鮮血凝塊。內(nèi)鏡下特征[4]：按Forrest 分級(jí)分為Ⅰa （活動(dòng)性噴血），Ⅰb （活動(dòng)性滲血），Ⅱa （血管裸露），Ⅱb （附著血凝塊），Ⅱc （黑色基底），Ⅲ（基底潔凈）。

1.3 藥物及器械Olympus 公司CV-260 型電子胃腸鏡，ERBE 200D 氬氣刀（APC），Olympus HX-600-90、HX-600-135 金屬鈦夾，Olympus HX-5LR-1 可旋轉(zhuǎn)式持放器。Cook 公司 MHI-1 注射針，Olympus HX-20U 尼龍圈套結(jié)扎器、MAJ-254 和MAJ-340 尼龍繩，1：10 000 腎上腺素，0.08%去甲腎上腺素鹽水。

1.4 方法所有患者均給予禁食、禁飲，靜脈滴注止血藥物、奧曲肽減少內(nèi)臟血流，積極補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、輸血補(bǔ)充血容量等治療。生命體征平穩(wěn)后，征得患者及家屬同意，確定行內(nèi)鏡下治療術(shù)。胃鏡檢查術(shù)前均常規(guī)服用10ml 利多卡因膠漿，腸鏡檢查術(shù)前均肌肉注射654-2 10mg。胃腸腔內(nèi)血液以0.08%去甲腎上腺素鹽水沖洗后明確出血灶。內(nèi)鏡下治療均在內(nèi)鏡前端帶透明帽。操作步驟：①先在病灶周圍1～2cm 予1∶10 000 腎上腺素局部多點(diǎn)注射1～2ml，總量可達(dá)10～15ml；②給予創(chuàng)面及裸露血管端以APC 電凝，選擇氬氣流量為1.8～2.0L/min，電場(chǎng)強(qiáng)度4 500V/mm，功率40W，內(nèi)鏡直視下將導(dǎo)管探頭送達(dá)病灶上方0.3～0.5cm，每次1～3s，使創(chuàng)面發(fā)白、轉(zhuǎn)黃以至發(fā)黑，無滲血及出血點(diǎn)；③對(duì)準(zhǔn)病灶兩側(cè)用鈦夾進(jìn)行鉗夾，方向與病灶垂直，釋放斷離鈦夾。先夾閉病灶中央，再從中央向兩側(cè)逐步夾閉，共用4～6 枚夾閉創(chuàng)面，再以尼龍繩在所有鈦夾根部收緊，使成團(tuán)狀，縮小創(chuàng)面。在內(nèi)鏡下觀察5min，視野下無出血，退鏡結(jié)束治療。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免創(chuàng)面受牽拉而引起再出血。

1.5 隨訪所有患者出院后均按要求門診復(fù)診并給予電話回訪。所有患者均留有本科室及主診醫(yī)生電話號(hào)碼，有情況隨時(shí)聯(lián)系?；颊哂邢莱鲅Y狀，即時(shí)安排內(nèi)鏡檢查以明確出血原因。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下表現(xiàn)20 例患者出血部位分布：食管2例，分別為食管中段1 例、食管下段1 例；胃8 例，其中賁門1 例、胃底1 例、胃體4 例、胃底體交界處1 例、殘胃體1 例；十二指腸3 例，其中球部1 例、降部2 例；直結(jié)腸7 例，其中回盲部3 例、直腸4 例。內(nèi)鏡下動(dòng)脈ForrestⅠa 4 例，動(dòng)脈ForrestⅠb 3 例，F(xiàn)orrestⅡa 10 例，殘端（ForrestⅡb）3 例。

2.2 內(nèi)鏡治療效果20 例消化道DL 患者經(jīng)內(nèi)鏡下聯(lián)合止血術(shù)治療后，即時(shí)止血成功率達(dá)100%，無相關(guān)并發(fā)癥，給予內(nèi)科鞏固治療1 周后出院。其中2014年1月～2018年12月共有16 例患者，經(jīng)隨訪觀察，15 例無再發(fā)出血，僅2016年8月有1 例胃體DL 患者發(fā)生再出血，但與初次出血部位不同，再次給予內(nèi)鏡下聯(lián)合止血術(shù)治療后痊愈出院，未再發(fā)出血。2019年1月～2020年1月共有4 例患者，均在隨訪觀察中，目前均無再發(fā)出血。

3 討論

消化道DL 是一種先天性血管發(fā)育異常疾病，正常情況下供血?jiǎng)用}的分支經(jīng)過消化道黏膜后逐漸變細(xì)，形成毛細(xì)血管網(wǎng)，而在DL 中，供血?jiǎng)用}仍然保持恒定的管徑穿過漿膜、肌層及粘膜下層，血管壓迫局部消化道粘膜，可使受壓粘膜發(fā)生血液循環(huán)障礙，在相關(guān)侵襲因素的刺激下，動(dòng)脈裸露于消化道管腔并破裂出血[5，6]。因動(dòng)脈性出血量大，病情進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重時(shí)危及生命。DL 發(fā)病男性多于女性，以中老年人為主。其發(fā)病率占急性消化道出血的1%～2%，但病死率達(dá)8.6%～80%。該病可發(fā)生于消化道任何部位，最常見的是胃部，多發(fā)于胃左動(dòng)脈的供血區(qū)域，最典型的發(fā)病部位為距賁門6cm 以內(nèi)的胃近端，多呈孤立性，以胃體上段最為常見[7]，本研究中病例發(fā)病情況與該文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

20世紀(jì)80年代之前外科手術(shù)是治療消化道DL 的唯一方法，但由于不能明確出血原因和病灶部位，因而外科手術(shù)缺乏目的性，故療效不佳，再出血發(fā)生率高[8]。消化道DL 老年患者占比高，因其器官功能衰退，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，還存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，消化道DL 已從外科手術(shù)治療為主演變成以內(nèi)鏡下治療為主。與外科手術(shù)比較，內(nèi)鏡下治療具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低、對(duì)其余部位消化道無損傷、老年患者耐受性及接受度都較高等優(yōu)點(diǎn)[9]。然而各種內(nèi)鏡下治療均有其優(yōu)缺點(diǎn)，內(nèi)鏡下單一止血法對(duì)消化道DL療效仍欠佳，因此，如何快速、有效而又安全的止血成為治療的關(guān)鍵。近年來，內(nèi)鏡下多種方法聯(lián)合止血法逐漸受到重視，但國內(nèi)應(yīng)用仍不廣泛。

本研究中內(nèi)鏡下聯(lián)合止血法包括：1∶10 000 腎上腺素局部注射、病灶A(yù)PC 電凝、鈦夾夾閉創(chuàng)面、尼龍繩收緊鈦夾根部等步驟進(jìn)行。1∶10 000 腎上腺素生理鹽水局部注射止血法[10]，其原理是使血管收縮、血小板聚集、局部組織腫脹以達(dá)到止血效果。該方法操作簡單，即時(shí)止血成功率高，但再出血發(fā)生率高。氬氣刀，又稱APC，是一種熱凝治療法[11]，其原理是通過輸出電極輸出凝血電流，在電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間形成熱氬氣流，向出血?jiǎng)?chuàng)面?zhèn)鬟f，從而達(dá)到止血目的。其優(yōu)點(diǎn)是無需與出血面接觸，可大面積止血，操作視野清晰。其缺點(diǎn)是凝固深度難以控制，有時(shí)由于電極和組織黏連而影響效果，單獨(dú)使用止血效果不理想。鈦夾止血是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的止血方法[12]，其原理為利用止血夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力，將出血血管及其周圍組織一同夾緊，從而閉合出血血管，截?cái)嘌鳎_(dá)到止血目的。其優(yōu)點(diǎn)是不影響創(chuàng)面或病灶愈合，不會(huì)對(duì)正常黏膜造成機(jī)械損傷；缺點(diǎn)是對(duì)病灶周圍組織質(zhì)硬及消化道粘膜彌漫性出血效果不佳。本研究中鈦夾止血對(duì)術(shù)者內(nèi)鏡操作水平也有較高要求。如胃體出血部位常呈切線位，要求術(shù)者利用嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)調(diào)整內(nèi)鏡至合適位置，確保鈦夾放置位置與病灶垂直。內(nèi)鏡下聯(lián)合止血法[13]，避免了各種方法的不足之處，又形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，與單一方法相比，可達(dá)到更好的初始止血率，降低再出血率和手術(shù)率。該方法對(duì)術(shù)者有以下要求：既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，操作快速、精準(zhǔn)，還要有高度責(zé)任心。該方法既能快速地即時(shí)止血，挽救患者生命；又有較好地遠(yuǎn)期療效，延長患者生命，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。