艦船長遠(yuǎn)航條件下一例血液應(yīng)急保障的實(shí)踐與思考

徐世琴，逄志駿，姚 雪

隨著我海軍由淺藍(lán)到深藍(lán)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，長遠(yuǎn)航條件下護(hù)航任務(wù)持續(xù)推進(jìn)，國際醫(yī)療服務(wù)和國際主義醫(yī)療救援等多樣化軍事任務(wù)已成為新常態(tài)。保健康就是保戰(zhàn)斗力，緊急救治是護(hù)航醫(yī)療救護(hù)所的主要職能所在。面對各種突發(fā)事件和緊急情況，血液保障是搶救危重患者的關(guān)鍵因素[1]。護(hù)航任務(wù)中，由于受到氣候、地域、時(shí)間、海況、環(huán)境等影響，血液應(yīng)急保障成為護(hù)航醫(yī)療急救中的難點(diǎn)。筆者于近期在阿拉伯海海域參與了被錨纜絞傷中國漁民的急救和截肢手術(shù)，在搶救過程中，啟動(dòng)了血液應(yīng)急保障預(yù)案，提供了醫(yī)療救治所需血液，保障了急救手術(shù)的順利完成。針對血液保存時(shí)間短，執(zhí)行遠(yuǎn)海護(hù)航任務(wù)時(shí)血液補(bǔ)給極為困難的情況，本文旨在探討艦船長遠(yuǎn)航任務(wù)中應(yīng)急采血保障方案，以達(dá)到緊急輸血救治生命，不斷提高海上衛(wèi)勤保障能力的目的。

1 病例資料

患者，男，46歲，因左小腿被錨纜絞傷后畸形、疼痛、出血，自行于膝關(guān)節(jié)上方應(yīng)用繩索間斷捆扎止血，未做其他特殊處理，向我編隊(duì)求助。編隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療救護(hù)所骨科軍醫(yī)通過衛(wèi)星電話了解、評估病情后決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者至本艦船進(jìn)行治療。患者受傷23 h后由地方漁船送達(dá)，一般狀態(tài)欠佳，體溫37 ℃，血壓 110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸25次/min，心率115次/min，皮膚濕冷，脛骨近端粉碎性骨折，傷處肌肉組織完全斷裂，其間可見脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)碾挫嚴(yán)重，腘動(dòng)脈挫傷嚴(yán)重，血管遠(yuǎn)端抽離，可見血栓，腘靜脈斷裂，小腿皮膚發(fā)涼，觸之無彈性，肌肉組織彈性消失。抽取患者靜脈血檢測血型、血常規(guī)、生化、乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、人類免疫缺陷病毒抗體(抗-HIV)、梅毒螺旋體抗體(抗-TP)等項(xiàng)目，確認(rèn)患者血型為Rh陽性A型血，4項(xiàng)傳染病檢測結(jié)果均為陰性。診斷為：左小腿不全離斷(遠(yuǎn)端肌肉組織壞死)；失血性休克(代償期)?；颊呓?jīng)23 h的失血并且禁食后，血容量嚴(yán)重不足，如不及時(shí)糾正，可能進(jìn)入失代償期，立即建立靜脈通道，補(bǔ)液、輸血，改善血容量，糾正休克，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

2 血液應(yīng)急保障方案

2.1 物品準(zhǔn)備

2.1.1 應(yīng)急采血物品 口罩、棉簽、碘伏、止血帶、創(chuàng)可貼、一次性去白細(xì)胞采血袋(山東威高集團(tuán))、負(fù)壓管、玻璃試管、獻(xiàn)血條形碼、獻(xiàn)血證，獻(xiàn)血員登記表，ABO血型鑒定卡紙，采血針、棉球。

2.1.2 設(shè)備與試劑 ECOM-F6124型生化分析儀(德國eppendorf公司)，μs-1800型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳Maxcom公司)，離心機(jī)，采血秤，顯微鏡，抗A抗B血型定型試劑(上海血液生物醫(yī)藥有限公司)，抗D單克隆抗體(英國millipore公司)，凝聚胺介質(zhì)試劑(珠海BASO公司)，乙型肝炎病毒表面抗原膠體金檢測試劑盒(HBsAg，廈門英科新創(chuàng)公司)、丙型肝炎病毒抗體膠體金檢測試劑盒(抗-HCV，廈門英科新創(chuàng)公司)、人類免疫缺陷病毒抗體膠體金檢測試劑盒(抗HIV，廈門英科新創(chuàng)公司)、梅毒螺旋體抗體膠體金檢測試劑盒(抗-TP，廈門英科新創(chuàng)公司)膠體金法檢測試紙條。

2.2 應(yīng)急采血?jiǎng)訂T

經(jīng)艦船領(lǐng)導(dǎo)同意和支持，通過艦船廣播招募在非主要操作崗位、與患者同一血型且無航行不適感的艦員自愿獻(xiàn)血，曾參加過無償獻(xiàn)血者優(yōu)先考慮[2]。按《獻(xiàn)血者健康檢查要求》(GB18467-2011)[3]并根據(jù)艦員《健康檢查證明書》，從符合獻(xiàn)血條件的艦員中篩選2名作為供血對象。采血護(hù)理人員詳細(xì)講解采血相關(guān)注意事項(xiàng)，并做好采血前的檢查與準(zhǔn)備工作。

2.3 應(yīng)急采血

取采血袋檢查質(zhì)量，置于采血秤上并設(shè)置參數(shù)，抽取每名供血者300 ml全血，另外分別留取5 ml用作血型檢測核對及交叉配血實(shí)驗(yàn)，并留取血清，-20 ℃保存。

2.4 檢測與輸注

為保障供血安全和效率，供血者的血液檢測在血液采集后進(jìn)行。執(zhí)行長遠(yuǎn)航任務(wù)前，所有艦員均通過了嚴(yán)格健康查體，包括血常規(guī)、艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝和轉(zhuǎn)氨酶等實(shí)驗(yàn)室檢查，復(fù)檢采用膠體金快速檢測法，每份標(biāo)本均用2種不同廠家的試劑進(jìn)行2次定性檢測。血液質(zhì)量檢測完成后，采用凝聚胺法進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)，配血合格后進(jìn)行臨床輸注。

3 結(jié)果

3.1 獻(xiàn)血反應(yīng)

2名供血者，均無獻(xiàn)血反應(yīng)。

3.2 血液檢測與質(zhì)控

將采集到的2袋全血編號，進(jìn)行質(zhì)控檢測。肉眼觀察均無凝塊、無溶血、無色澤異常、無氣泡及乳糜出現(xiàn)，血袋完好。采血后留樣按金標(biāo)法檢測操作規(guī)程檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、HBsAg、抗-HCV、抗HIV、抗-TP，初、復(fù)檢均為合格；交叉配血結(jié)果顯示，2名供血者的血樣均與患者血樣ABO血型正反定型符合，配血結(jié)果相合。所采全血均符合《全血及成分血質(zhì)量要求》(GB18469-2012)[4]。

3.3 血液應(yīng)用

患者術(shù)中輸入600 ml全血，生命體征平穩(wěn)，無輸血不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 艦艇人員自主供血的可行性

在無航行不適情況下，艦船上非主要操作崗位和伴隨保障人員參加緊急獻(xiàn)血，驗(yàn)證了海上長遠(yuǎn)航條件下應(yīng)急采取艦船人員自主供血的可行性，解決了特殊環(huán)境和條件下緊急供血、輸血的難點(diǎn)問題，為多樣化海上血液保障體系的完善提供了經(jīng)驗(yàn)支撐。

4.2 特殊環(huán)境下快速篩查的安全性

艦船潮濕且含鹽高的海洋大氣環(huán)境及持續(xù)的高溫天氣，易導(dǎo)致儀器絕緣程度降低，設(shè)備故障風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在開展血液傳染病快速篩查檢測時(shí)，應(yīng)避免使用復(fù)雜的儀器設(shè)備，而膠體金檢測技術(shù)是一種可免機(jī)器判讀的血液傳染病快速篩查方法。評估結(jié)果顯示，該技術(shù)在海上特殊環(huán)境檢測結(jié)果與陸地常規(guī)檢測結(jié)果一致。通過采血后快速檢測(膠體金)結(jié)果與后續(xù)質(zhì)控進(jìn)行對比，海上特殊環(huán)境對血液安全快速篩查技術(shù)影響較小，可以作為長遠(yuǎn)航條件下應(yīng)急采血的首選檢測方法。

4.3 提升艦船醫(yī)療救護(hù)所血液保障的重要性

隨著海軍發(fā)展，遠(yuǎn)海護(hù)航、聯(lián)訓(xùn)聯(lián)演、出訪任務(wù)日益頻繁，艦船遠(yuǎn)航途中突發(fā)事件與傷病員用血概率增加，長遠(yuǎn)航條件下血液庫存不足或不能及時(shí)補(bǔ)給情況下，通過海上應(yīng)急采血，可達(dá)到挽救平、戰(zhàn)時(shí)危重傷員的目的[5]。此次長遠(yuǎn)航條件下應(yīng)急采血、輸血，在海軍護(hù)航任務(wù)中尚屬首例，保障類似緊急截肢手術(shù)也尚屬首例。此次實(shí)踐是對醫(yī)療救護(hù)所保障能力的考驗(yàn)和檢驗(yàn)，是對在艦船開展緊急采血、供血，保障大手術(shù)可行性的實(shí)踐和探索，為解決艦船緊急保障、緊急救治開創(chuàng)了先例，提供了借鑒。

4.4 完善健康檔案的必要性

按照船員血液自我保障的模式，任務(wù)準(zhǔn)備期間做好血型檢測、健康檢查的檔案查閱和整理，醫(yī)療救護(hù)所人員對艦員的血型、健康狀況做到心中有數(shù)，并考慮至少配備2人以上血液RH陰性人員。

4.5 進(jìn)一步優(yōu)化采血、配血的流程，強(qiáng)化專業(yè)技能培訓(xùn)的緊迫性

艦船采血不同于陸地，存在環(huán)境、場地限制，工作平臺(tái)無法保障，采血物品零散，設(shè)備配備不完善等問題，艦船條件下緊急采血的流程有待與輸血科專業(yè)技師探討優(yōu)化。隨艦執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員受到人員配備數(shù)量和專業(yè)的限制，無采供血專業(yè)人員配置，這就要求隨艦醫(yī)務(wù)人員一專多能，既要學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度和基本操作規(guī)程，又要掌握采供血基本技能。為了全面提升護(hù)理隊(duì)伍遂行多樣化保障任務(wù)的能力，培養(yǎng)一專多能的技術(shù)人才，本院采取軍人和文職人員輪流到血站進(jìn)行為期3～6個(gè)月專業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)規(guī)章制度、基本操作規(guī)程以及采供血基本技能，考試合格后，方可出站，該做法值得推廣。若執(zhí)行較大規(guī)?；蜉^長時(shí)間的演習(xí)、遠(yuǎn)航任務(wù)，應(yīng)盡可能配備采供血專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。