淺談抗疫斗爭中的兵家思維

文/吳 東

《孫子兵法·軍形篇》中說：“昔之善戰(zhàn)者，先為不可勝，以待敵之可勝?！币馑际钦f，善于帶兵作戰(zhàn)的將軍，總是先創(chuàng)造條件使自己立于不敗，然后再等待可以戰(zhàn)勝敵人的時機。毛澤東同志將其總結為一句朗朗上口的短語：“保存自己，消滅敵人。”在革命戰(zhàn)爭年代，我軍指揮員一方面激勵戰(zhàn)士們英勇殺敵，不怕犧牲，另一方面又強調要保存實力，尋求有利時機殲滅敵人。立于不敗而后求勝，這是具有辯證法色彩的深刻思想，不僅具有劃時代的指導意義，而且也超出了軍事學的范疇。

在這場抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中，一線醫(yī)護人員就是戰(zhàn)士，肆虐的病毒和危重的病情就是敵人。我們怎樣才能保存自己，同時消滅敵人？作為北京協(xié)和醫(yī)院援鄂抗疫國家醫(yī)療隊（以下簡稱協(xié)和醫(yī)療隊）的一員，筆者在武漢同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)工作了65 天（2020年2 月7 日 到4 月12 日），期間一直擔任ICU 主治醫(yī)師。在這段時間里，協(xié)和醫(yī)療隊不懼艱險，戰(zhàn)勝困難，挽救了很多危重癥患者，也催生了筆者的思考。其中發(fā)自內心的一點體會是，我們戰(zhàn)勝疫情的經驗和做法，十分契合兵家思維和理論。謹以此文予以梳理和總結，并就教于讀者。

接敵

疫情如火，兵貴神速。2020 年1 月26 日，國家有關部門一聲召喚，協(xié)和醫(yī)療隊第一批隊員先期抵達武漢。2 月7 日、19 日、28 日， 第 二、三、四批隊員分別馳援。前后共186 名隊員組成的協(xié)和醫(yī)療隊，形成了一個戰(zhàn)斗集體，整建制接管了同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)ICU，集中收治危重型新冠肺炎患者。我們是一個特殊時期緊急組建的團隊，肩負著降低新冠肺炎病死率的國家任務。初到武漢，環(huán)境陌生，物資緊張，在短時間內收治大量病情重篤的患者，工作負荷極大。并且即使實施機械通氣、血液凈化、體外膜肺氧合（ECMO）等高強度的治療，患者病死率依然居高不下，考驗著每個隊員的身體和心理承受力。戰(zhàn)斗形勢可謂險惡。

“狹路相逢勇者勝”。值此緊要關頭，協(xié)和人一致的“三觀”、強大的學習能力和骨子里的文化基因迸發(fā)出巨大的戰(zhàn)斗力。我們的隊員們來自全院17 個專業(yè)和41 個科室，出征之前彼此并不熟悉。但在醫(yī)療隊核心組的堅強領導下，我們在很短的時間內完成了磨合，梳理了診療流程，確定了工作職責，醫(yī)療和護理工作日益走上正軌。隊員們日夜奮戰(zhàn)，頂住巨大壓力，克服重重困難，全力以赴與死神搏斗，救回了一個又一個生命之火行將熄滅的危重患者。“泰山崩于前而色不變，麋鹿興于左而目不瞬”，短短數(shù)周的時間，隊員們就紛紛成長為老練的戰(zhàn)士。全隊上下一心，百折不撓，終于將猝不及防的“遭遇戰(zhàn)”演變?yōu)槎啾N合成的體系作戰(zhàn)，奪回了戰(zhàn)場主動權。

持重

勇敢不等于莽撞?！氨?，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也?！毙鹿诓《緜魅拘詮姡t(yī)務人員不注意防護極易被傳染，甚至犧牲。保護一線醫(yī)護人員安全、保證零感染始終是協(xié)和醫(yī)療隊的頭等大事。

抗疫是一場艱巨的攻堅戰(zhàn)，必須依靠科學的力量，對病毒實施“精確打擊”。協(xié)和醫(yī)療隊的檢驗醫(yī)師深入病房，直接來到患者床旁采樣送檢病毒核酸。樣本包括呼吸道分泌物、呼吸機管路中的冷凝水、血液、尿液、直腸拭子等，以準確評估每一例患者的傳染性。為了檢測病房環(huán)境中的病毒濃度，他們還將蒸餾水置于房間的各個角落，數(shù)小時后回收送檢。通過這樣細致、全面的檢測，準確地反映了冠狀病毒在環(huán)境中的分布，讓隊員們能夠心中有數(shù)，以便針對性地做好防護。“故用兵之法，無恃其不來，恃吾有以待之”。有備則無患，面對新冠病毒的巨大破壞力，絕不能有任何僥幸心理，必須提前預判，充分準備。西方國家抗疫不力，一個重要原因就在于早期盲目自大，導致倉促應戰(zhàn)。

《孫子兵法·始計篇》說：“夫未戰(zhàn)而廟算勝者，得算多也；未戰(zhàn)而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無算乎！”強調在開始作戰(zhàn)前，必須經過周密的偵查、分析、思考和謀劃，才能有把握取勝。然而，新冠疫情來勢洶洶，沒有給我們留出寬裕的時間。對于收治具有高度傳染性的危重患者，此前我們也沒有類似的經驗。越是這樣的突發(fā)情況，就越需要決策者冷靜思考，周密處置。如果沒有頂層設計和制度保障，隊員們容易陷入各自為戰(zhàn)的境地，不僅影響工作質量，而且增加暴露風險。規(guī)范診療內容，制定診療流程，是保證醫(yī)療質量的關鍵舉措。協(xié)和團隊在很短時間內就制定了“新型冠狀病毒肺炎危重型病例診療方案”，國家方案的很多內容即脫胎于此。該方案是我們在一線工作的指南針。此外，醫(yī)療隊組織骨干力量加班加點編寫了ICU工作清單。一份詳實的工作清單包括患者基本信息、感染途徑、確診日期、臨床癥狀、病毒核酸和肺部影像學檢查、診治經過、既往基礎病、主要輔助檢查、心電圖、肺部超聲和胸片、心臟超聲、呼吸和循環(huán)支持條件、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、營養(yǎng)支持、抗感染藥物等。通過填寫清單，醫(yī)護人員的診療思維始終保持在一個“頻道”上，如同在戰(zhàn)場上通信聯(lián)絡暢通無阻。醫(yī)療工作標準化，數(shù)據結構化，有助于督查和提升醫(yī)療質量，也為總結診治經驗和開展科學研究奠定了基礎。

紀律

古往今來，鐵一般的紀律都是軍隊的生命?！凹訌娂o律性，革命無不勝”，經受了時間考驗的各項醫(yī)療規(guī)章制度，就是醫(yī)療隊開展所有工作的“紀律”。協(xié)和醫(yī)療隊將工作區(qū)域分為污染區(qū)（ICU 病房）、緩沖區(qū)（寫病歷、開醫(yī)囑）和清潔區(qū)（討論病情、休息、更衣）。隊員們身著兩層防護服，進出不同區(qū)域必須經過多次嚴格消毒。一開始大家并不適應：兩層手套限制了雙手活動，護目鏡和面屏遮蔽了視線，諸如抽血、縫合、輸液、插管等日常可以輕松完成的操作，難度都大為增加。但我們時刻牢記自身優(yōu)良傳統(tǒng)，認真落實三級查房和疑難病例討論制度。嚴謹求精的態(tài)度和一絲不茍的作風，是協(xié)和醫(yī)療隊在武漢前線工作的“壓艙石”。

在充分討論的基礎上，隊員們合力制定了不同班次詳細的工作職責。以一線醫(yī)生為例，共分為四班：①白1 班（9am ～3pm）負責打印并瀏覽當日晨所有患者的化驗單，更新患者列表，修改醫(yī)囑，記錄三級查房意見、重要病情變化和處理方案；②白2 班（3pm ～9pm）負責填寫工作清單，補充和審核日間病程，與患者家屬溝通病情；③夜1班（9pm ～3am）開次日化驗檢查，檢查醫(yī)囑，更新病人列表，記錄夜間病情變化和查房意見；④夜2 班（3am ～9am）填寫工作清單，補充和審核夜間病程，總結當日病情變化并準備交班。通過將醫(yī)療任務層層分解，落實到人，明確了責任歸屬，提升了工作效率，并且保證了診療方案的連續(xù)性和系統(tǒng)性，為今后類似的緊急醫(yī)療任務積累了寶貴經驗。

信念

軍人視榮譽高于生命。協(xié)和人的使命感和榮譽感，較人民軍隊也不遑多讓。作為在武漢戰(zhàn)斗時間最長的國家醫(yī)療隊，我們始終牢記人民的托付和后方的期盼。對每一位武漢患者，協(xié)和人都“視如己出”， 如臨深淵，如履薄冰，按照協(xié)和標準完成每一天的工作。每天早晨，由三線查房教授帶領二線主治醫(yī)生、夜班醫(yī)生和當日的值班醫(yī)生一起進行“早交班”，完全復制了北京協(xié)和醫(yī)院多年來堅持的醫(yī)療制度。早交班不僅僅要介紹夜間患者情況，還要就病情變化做出分析，進行討論和制定當日的診療方案。每值一個班，隊員們都要身穿密不透風的防護服緊鑼密鼓地工作6-8 小時。由于患者病情危重，工作強度很大，隊員們回到清潔區(qū)后衣服常常濕透，但仍要繼續(xù)討論診療決策，斟酌用藥方案，書寫病歷記錄。遇到疑難危重病例，隊員們總是“兩眼放光”，熱烈討論，甚至錯過下班的通勤車。回到駐地之后，大家對病人仍然念念不忘，通過微信和電話與值班醫(yī)生溝通討論，出謀劃策。工作微信群常常熱火朝天，直至深夜。查房教授身先士卒，在污染區(qū)從上午8點一直工作到下午6 點，不吃不喝，不眠不休，極大地激勵了隊員們的信心和斗志。

“黨指揮槍”，是我們黨領導下的人民軍隊的軍魂。“支部建在連上”，是人民軍隊戰(zhàn)無不勝的力量源泉。此次協(xié)和醫(yī)療隊的隊員中，黨員占半數(shù)以上，黨組織的凝聚力和戰(zhàn)斗力顯露無疑。來到武漢之后，國家醫(yī)療隊成立了臨時黨總支。在臨時黨總支的統(tǒng)一部署下，來自北京協(xié)和醫(yī)院的黨員群體成立了6 個臨時黨支部。各支部發(fā)揮了特殊時期的戰(zhàn)斗堡壘作用，帶領大家克服了醫(yī)療物資緊張、患者病情危重、工作條件艱苦等不利因素，為抗擊疫情做了充分的政治保障。對醫(yī)療隊黨員們來說，“人民利益高于一切”從來不是隨便說說的口號。大家都是沖在最前，勇敢戰(zhàn)斗在急難險重第一線，沒有一個人退縮。吸痰、氣管插管、心肺復蘇、支氣管鏡等有暴露風險的高危操作，黨員們都沖在前面搶著干。在武漢期間，醫(yī)療隊先后有52 名同志鄭重遞交了入黨申請書。經過上級黨組織批準，其中41 名工作表現(xiàn)突出的隊員“火線入黨”，成為光榮的中國共產黨黨員。在黨員的先鋒模范作用引領下，協(xié)和醫(yī)療隊的黨旗始終在疫情斗爭第一線高高飄揚。

協(xié)作

現(xiàn)代戰(zhàn)爭早已不是單一軍種之間的對抗，而是體系和體系之間的對抗。要想在戰(zhàn)爭中取勝，就必須有效集成各作戰(zhàn)單元和要素，并在正確的時間和地點投放力量。同樣的，抗擊疫情也不是醫(yī)護人員個人的單打獨斗，必須緊密團結，在工作中交流分享，加強合作。注重多學科協(xié)作是北京協(xié)和醫(yī)院堅持多年的優(yōu)良傳統(tǒng)，在這次抗疫斗爭得以展現(xiàn)。

危重型新型冠狀病毒感染常常造成多器官功能障礙，包括急性呼吸窘迫綜合征、休克、急性心肌炎、急性腎損傷、彌散性血管內凝血等。病情危重且錯綜復雜，治療矛盾突出，“一招不慎，滿盤皆輸”，救治難度極大。在積極維護和支持器官功能的同時，必須著眼于整體，抓住病情的主要矛盾，多學科密切協(xié)作，才能改善患者預后。協(xié)和醫(yī)療隊依托后方的強大支持，多次為武漢ICU 疑難危重病例組織遠程會診。北京協(xié)和醫(yī)院各?？频膶＜覀?yōu)槲錆h患者會診，不僅為患者贏得了更多的治療機會，也將前后方緊緊連在一起。協(xié)和醫(yī)療隊率先制定了針對新冠肺炎所致炎癥風暴、彌散性血管內凝血以及急性腎損傷的診治方案，展現(xiàn)出多學科協(xié)作的綜合實力。

協(xié)和醫(yī)療隊前線也緊扣多學科協(xié)作，探索疾病治療的最優(yōu)解。重癥醫(yī)學科和內科團隊是主力，但其他科室的隊員們也不甘示弱。耳鼻喉科醫(yī)生為患者實施氣管切開，胸外科為氣壓傷患者放置胸管引流，骨科為肩關節(jié)脫臼的患者復位，整形外科為軟組織感染壞死的患者清創(chuàng)，神經科為腦血管病和顱內高壓的患者進行會診，并實施腰穿操作。多學科協(xié)作的氛圍也促使隊員們打破了平時的專業(yè)界限?；陉爢T均接受過全面的住院醫(yī)師培訓，具備扎實的臨床基本功和“一專多能”的特點，隊員們不再桎梏于本專業(yè)內的知識和技能，而是以完整、全面的眼光審視疾病、探求規(guī)律。例如，大家不僅自學掌握了床旁X 光機的操作方法，還學會了應用床旁超聲來評估血管內容量和心臟功能，以實時反映肺實變、胸腔積液、甚至氣胸等異常改變，為治療提供有力依據。我們的排班也充分體現(xiàn)了協(xié)作思想，始終保證污染區(qū)工作的兩位二線醫(yī)生，其中一人來自危重癥專業(yè)，一人來自其他科室。兩人一起查房，各施所長，合理整合機械通氣、循環(huán)支持、抗感染、腎臟替代、抗凝、營養(yǎng)和水電平衡等各項治療，為患者提供治療方案的“最優(yōu)解”。

協(xié)和醫(yī)療隊還與第三軍醫(yī)大學、上海瑞金醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院等兄弟單位的病理科建立了協(xié)作關系。對于不幸去世的患者，我們經過真誠溝通獲得了家屬的支持和同意，在兄弟單位的幫助下，先后進行了五例尸體解剖?！爸褐耍賾?zhàn)不殆”，新冠肺炎是一個全新的疾病，對該病我們還缺少足夠的了解。這一項基礎性的工作，為深入探索危重型新冠肺炎的發(fā)病機制和提高臨床認識水平提供了支撐。

對協(xié)和醫(yī)療隊來說，從北京到武漢，改變只是地點和環(huán)境，不變的是勇氣和信仰。我國抗擊新冠病毒疫情的偉大努力，猶如一場波瀾壯闊的人民戰(zhàn)爭。各行各業(yè)、千家萬戶的普通中國人，做出了極大的忍耐和奉獻，才換來疫情防控形勢的根本好轉。武漢封城，全國停擺，實質上是一場被迫進行的戰(zhàn)時動員。戰(zhàn)爭就會有犧牲，就會有傷害?！秾O子兵法·謀攻篇》中深刻指出：“百戰(zhàn)百勝，非善之善者也。不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也?！蔽Ｖ匕Y新冠肺炎患者即使救治成功，也要付出巨大的代價。因此，古往今來所有針對疫情的斗爭，預防都是第一位的。對于不幸被感染的患者，如何早期給予針對性治療，以較小的代價阻斷病情進展，是亟待解決的重要課題。只有這樣，才能以最小的代價贏得最大的勝利。筆者相信，深入研究兵家思維和理論，并與疫情防控和臨床工作相結合，會給我們帶來更多有益的啟迪。