新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及肺損傷相關(guān)因素分析

朱洲 周可幸 黃謙 陳祖華 王美華 朱明利 喻劍華 劉壽榮

2019年12月以來，我國發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室基因檢測和病毒分離，判定其致病原為新型冠狀病毒，該病毒具有強(qiáng)致病性和傳染性。新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。COVID-19感染者為主要傳染源；呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要傳播途徑，人群普遍易感；肺臟病變?yōu)镃OVID-19感染的主要病理特征[2]。為加強(qiáng)對該病的認(rèn)識、應(yīng)對與防控，本研究分析2020年1月24日至2月20日杭州市西溪醫(yī)院收治的COVID-19患者的臨床資料，旨在探討杭州地區(qū)該疾病的流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)、肺損傷程度及肺損傷相關(guān)因素。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：間隔24 h，連續(xù)兩次采集患者雙側(cè)鼻拭子、咽拭子標(biāo)本，經(jīng)杭州市疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒核酸檢測陽性的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 臨床標(biāo)準(zhǔn) 診斷、治療及出院標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第6版》[1]。潛伏期是指自病原體侵入機(jī)體到最早臨床癥狀或體征出現(xiàn)的這一段時(shí)間[3]。

1.3 肺損傷評估 使用美國GE螺旋CT機(jī)，對所有患者進(jìn)行胸部高分辨CT檢查。圖像觀察采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗（窗寬1 500 HU，窗位-500 HU）和縱隔窗（窗寬350 HU，窗位50 HU）。采用胸部CT半定量評分方法[4]，將兩肺分為上、中、下3部分，上部為氣管分支部以上區(qū)域，中部為氣管分支與下肺靜脈間區(qū)域，下部為下肺靜脈以下區(qū)域。對每個(gè)區(qū)域內(nèi)CT征象所占范圍進(jìn)行5級法評分：0級，正常肺組織，記0分；1級，病變面積＜該層面25%，記1分；2級，病變面積占該層面的25%～50%，記2分；3級，病變面積占該層面的50%～75%，記3分；4級，病變面積＞該層面的75%，記4分。病變累及多個(gè)層面，將各層面分?jǐn)?shù)累加再平均得到該區(qū)域評分（總分0～24分），如兩肺各區(qū)域每個(gè)層面都彌漫分布磨玻璃密度影，計(jì)為24分。患者住院期間多次CT檢查，將每次CT分?jǐn)?shù)累加再平均得出患者胸部CT值。該評分由2名高年資放射科醫(yī)師回顧性分析影像學(xué)資料，進(jìn)行評分并達(dá)成共識。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示。采用 Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析胸部CT分值與患者年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)間、WBC、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血清淀粉樣蛋白（serum amyloid A，SAA）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 98例COVID-19患者中，男45例（45.92%），女 53 例（54.08%）；年齡 4～88（44.06±16.27）歲，4～18歲6例（6.12%），18～65歲 87例（88.78%），＞65歲5 例（5.10%）；潛伏期 1～24 d，中位潛伏期 7（4～9）d；發(fā)病至入院時(shí)間 0～22 d，中位發(fā)病至入院時(shí)間 4（3～8）d；住院時(shí)間 5～24（11.71±4.25）d。

2.2 臨床特點(diǎn) 輕型15例（15.31%），5例患兒均為輕型，其余輕型患者中有4例為無癥狀有親密接觸史篩查者；普通型79例（80.61%）；重型3例（3.06%）；危重型 1例（1.02%）。發(fā)熱66例（67.35%）、咳嗽49例（50.00%）、咽部不適14例（14.29%）、胸悶8例（8.16%）、乏力 8例（8.16%）、胃納差5例（5.10%）、腹瀉4例（4.08%）、頭暈4例（4.08%）、肌肉酸痛4例（4.08%）、氣促2例（2.04%）、頭痛2例（2.04%）、心悸1例（1.02%）；發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 0～16 d，中位發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 2（0～5）d；合并癥：低鉀血癥38例（38.78%）、低鈉血癥21例（21.43%）、肝功能異常 16例（16.33%）、高血壓15例（15.31%）、高脂血癥7例（7.14%）、細(xì)菌感染7例（7.14%）、低蛋白血癥5例（5.10%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和胸部CT值 WBC為（5.79±1.59）×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為（1.37±0.55）×109/L，CRP 中位值 6.582（2.857～20.833）mg/L，SAA（54.27±38.86）mg/L，PCT（0.03±0.01）μg/L；胸部 CT 值 0～17.26分，中位 CT 值 2.03（0.30～4.26）分。

2.4 胸部CT值與各變量之間的相關(guān)性 胸部CT值與年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、WBC、PCT均無相關(guān)性（r=0.191、-0.010、0.174、-0.123、0.066，均 P ＞0.05），但與發(fā)病至入院時(shí)間、CRP、SAA均呈正相關(guān)（r=0.369、0.214、0.214，均 P＜0.05）。

3 討論

本研究顯示COVID-19患者以中青年、普通型肺炎患者為主，與Wang等[5]的研究結(jié)果一致。目前研究發(fā)現(xiàn)COVID-19中位潛伏期約為5.1 d，97.5%的有癥狀患者會(huì)在感染的11.5 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀[6]。本研究顯示COVID-19患者中位潛伏期7 d，最長潛伏期24 d，該結(jié)果可能存在患者疫源接觸時(shí)間及癥狀發(fā)作時(shí)間回憶偏差，但仍需根據(jù)患者具體情況延長隔離期，避免傳播。

COVID-19能通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體感染人類，主要侵犯肺泡上皮細(xì)胞[7]。COVID-19肺組織病理學(xué)研究顯示肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白增多，透明膜形成及灶性出血、壞死為主要病理特征[2]。胸部高分辨CT檢查是臨床評估肺損傷的主要方法之一，胸部CT對COVID-19感染的漏診率低至3.9%，可作為診斷COVID-19感染的重要輔助方法[8]。但約56%的患者在癥狀發(fā)作后0～2 d胸部CT正常，其中大部分患者核酸檢測結(jié)果為陽性，早期胸部CT的靈敏度和陰性預(yù)測值有限[9]。磨玻璃密度影、小葉間隔增厚和支氣管充氣征為COVID-19的常見CT特征[9]。采用胸部CT半定量評分方法可以靈敏地評估肺損傷嚴(yán)重程度，協(xié)助評估病情[4]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至入院時(shí)間長的患者胸部CT值較高，提示早期干預(yù)可減輕肺組織損傷。

本研究顯示住院期間CRP和SAA與胸部CT值呈正相關(guān)。大多數(shù)病毒感染在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行增殖且癥狀較輕，所以絕大多數(shù)病毒感染患者CRP的血清濃度變化不大。但當(dāng)病毒感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，正常組織遭受嚴(yán)重破壞，使組織細(xì)胞膜分離，從而暴露膽堿磷酸分子，提供CRP的附著點(diǎn)，并通過IL-6將信息傳遞給肝臟，刺激肝臟產(chǎn)生有活性的CRP，最終使血清CRP濃度升高[10]。SAA是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，在健康個(gè)體血液中含量很低。當(dāng)人體處于大面積組織損傷、炎癥和疾病活動(dòng)期時(shí)SAA在8～24 h內(nèi)即可大幅度升高，能及時(shí)反映疾病活動(dòng)狀態(tài)及組織損傷程度。有研究表明SAA在病毒感染患者中可明顯升高，對早期病毒感染特異性高[11]。綜上所述，新型冠狀病毒致病性比常見病毒致病性強(qiáng)，能引起肺組織損傷，使CRP和SAA升高。

新型冠狀病毒具有致病性強(qiáng)、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，需引起足夠重視。肺組織損傷為其主要病理特征，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可減輕肺組織損傷程度。胸部CT是評估肺組織損傷的主要方法。動(dòng)態(tài)監(jiān)測胸部CT、CRP和SAA可及時(shí)了解病情、協(xié)助評估肺組織損傷程度和疾病活動(dòng)狀態(tài)，指導(dǎo)治療，防止病情發(fā)展。