新型冠狀病毒的存活和傳播特點(diǎn)及在耳鼻咽喉科診區(qū)防護(hù)的意義

孫娜 黃昱 章如新

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040)

自2019年12月底以來(lái)，武漢市發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)并在國(guó)內(nèi)外擴(kuò)散。當(dāng)前，全球范圍內(nèi)COVID-19確診病例超過(guò)11萬(wàn)人，造成超過(guò)4 000人死亡。在3月9日的記者會(huì)上，世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19疫情具有全球大流行特征。我們應(yīng)當(dāng)積極應(yīng)對(duì)，加以控制。本文對(duì)2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)在環(huán)境中的穩(wěn)定性和存活時(shí)間、傳播特點(diǎn)及COVID-19防護(hù)綜述如下。

1 2019-nCoV在環(huán)境中的穩(wěn)定性分析

2019-nCoV也稱(chēng)為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),為β冠狀病毒屬的一種RNA病毒，其與2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)的基因組同源性超過(guò)85%[1]。2019-nCoV引發(fā)的COVID-19傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，潛伏期長(zhǎng)[2]，作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理[3]。

病毒的傳染性和播散能力取決于它離開(kāi)宿主后在環(huán)境中的存活時(shí)間。在空氣中，病毒常寄生在比它們大數(shù)倍的氣溶膠顆粒而生存，較少以單體形式存在。病毒依附于氣溶膠或飛沫等顆粒介質(zhì)在環(huán)境中的存活時(shí)間和穩(wěn)定性主要受以下因素影響。

1)環(huán)境氣候?qū)Σ《敬婊畹挠绊?。主要是溫度、濕度、日照和大氣污染物。通常環(huán)境溫度或氣溫越高，病毒越難存活。56 ℃ 30 min即可使病毒全部滅活，在室溫25 ℃左右時(shí)，病毒很快會(huì)喪失傳染性。SARS和流感具有在冬季流行、春夏之交消亡的規(guī)律。這種季節(jié)性特征對(duì)應(yīng)的是溫度和濕度的變化。相對(duì)濕度對(duì)生物氣溶膠存活的影響不像溫度那樣有規(guī)律，濕度對(duì)病毒等生物氣溶膠存活時(shí)間的影響仍然沒(méi)有定論。有研究[4]表明，在氣溶膠狀態(tài)下，H1N1流感病毒可存活超過(guò)1 h并可能保持感染能力；呼吸道上皮細(xì)胞可能脫落并成為病毒離開(kāi)人體的載體，為病毒保持活性提供條件；流感病毒在各種相對(duì)濕度范圍內(nèi)的氣溶膠中均保持高度穩(wěn)定并具有傳染性。還有研究[5]表明，流感病毒顆粒在過(guò)飽和水汽中有利于長(zhǎng)成感染性強(qiáng)的大小。經(jīng)氣管吸入的冷空氣，會(huì)降低氣管內(nèi)溫度，水汽冷凝在氣溶膠或飛沫核上，成為適合深入下呼吸道的條件，增大了感染下呼吸道疾病的概率。當(dāng)環(huán)境濕度增高，吸入的潮濕空氣也會(huì)使飛沫核長(zhǎng)大，水分有利于病毒生存。但是增大的病毒氣溶膠粒徑也使病毒氣溶膠迅速沉降在物體表面和地面，傳播距離縮小。干燥空氣不利于病毒存活但有利于病毒氣溶膠在空氣中飄浮，其傳播距離更長(zhǎng)，增加了感染率。另外，日照強(qiáng)度越大，氣溶膠的微生物存活率越低。

2)不同環(huán)境下病毒存活時(shí)間。2019-nCoV在不同環(huán)境下存活時(shí)間是不同的。新近研究[6]表明，2019-nCoV在溫度21～23 ℃、相對(duì)濕度65%的條件下，在空氣氣溶膠中存活時(shí)間為3 h，中位半衰期為2.7 h。而病毒在物體表面比在空氣中的存活時(shí)間更長(zhǎng)，在不同物體表面的存活時(shí)間也不同。如在同樣溫度、濕度下，在銅表面存活最長(zhǎng)4 h，在紙質(zhì)材料表面可存活24 h，在塑料和不銹鋼表面則可存活48～72 h。該研究還發(fā)現(xiàn)，2019-nCoV在環(huán)境中的生存能力與SARS-CoV相當(dāng)。2019-nCoV可通過(guò)氣溶膠傳播和物體接觸傳播得到證實(shí)。

3)不同氣溶膠粒徑的傳播距離。根據(jù)氣溶膠的粒徑空氣動(dòng)力學(xué)特征,病毒氣溶膠顆粒在空氣中的停留時(shí)間是不同的。氣溶膠顆粒的傳播時(shí)間與粒徑大小相關(guān)，粒徑越小在空氣中播散時(shí)間越長(zhǎng)。病毒氣溶膠粒徑<100 nm，停留時(shí)間可達(dá)60 h之久。而含有2019-nCoV的氣溶膠粒徑多在微米的范圍，在空氣中可以懸浮的時(shí)間應(yīng)該是比較長(zhǎng)久的。氣溶膠中的冠狀病毒有蛋白質(zhì)膜殼的保護(hù),可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間保持活性。若是被人吸入體內(nèi)，就有可能導(dǎo)致感染。

4)病毒在上呼吸道的存留。鼻咽喉作為呼吸道的門(mén)戶(hù)，是人體抵御病毒入侵的第一道防線。在COVID-19患者的核酸檢測(cè)樣本采樣中，鼻、咽拭子是最常用的采樣方法。鼻及咽拭子樣本的病毒核酸檢出率與病毒感染進(jìn)程密切相關(guān)。有研究表明，呼吸道病毒感染的早期，病毒通常在鼻咽部高表達(dá)，到病程進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)肺炎等癥狀時(shí)，病毒則集中在下呼吸道表達(dá)。以甲型流感為例，一般在發(fā)病24～72 h內(nèi)，病毒在鼻咽部的濃度最高，然后呈下降趨勢(shì)[7]。最近一項(xiàng)研究在COVID-19患者病毒采樣中發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率最高，而采集來(lái)自鼻咽部樣本的平均病毒載量，僅在少數(shù)樣本中出現(xiàn)較高的水平[8]。盡管2019-nCoV在上呼吸道存留的研究尚不多，但不可忽視2019-nCoV隨呼吸進(jìn)入上呼吸道并存留及致病中的作用。

2 2019-nCoV的傳播特點(diǎn)

隨著研究的深入，逐漸加深了對(duì)2019-nCoV的認(rèn)識(shí)。目前公認(rèn)的傳播途徑主要有飛沫傳播、接觸傳播。3月4日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》明確指出，2019-nCoV的傳播途徑：在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，應(yīng)注意糞便及尿液對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[7]。COVID-19具有傳播性強(qiáng)、潛伏期長(zhǎng)，從而更難防控的特點(diǎn)[2]。醫(yī)務(wù)人員的高密度集中暴發(fā)感染及國(guó)際郵輪的大量COVID-19聚集性暴發(fā)感染，表明除了飛沫和接觸傳播之外，2019-nCoV確實(shí)存在氣溶膠傳播途徑，必須高度關(guān)注。新近的一起乘坐公共交通引發(fā)13人感染的聚集性疫情案例證實(shí)了在密閉環(huán)境下2019-nCoV氣溶膠傳播的重要作用[9]。該研究[9]發(fā)現(xiàn)，2019-nCoV傳播能力較強(qiáng)，在密閉空調(diào)車(chē)廂內(nèi)傳播距離最遠(yuǎn)可達(dá)4.5 m，病毒至少在30 min內(nèi)可飄浮在空氣中并導(dǎo)致感染。有研究[6]表明，2019-nCoV的傳播與SARS-CoV的超級(jí)傳播事件類(lèi)似，是與其氣溶膠傳播和物體接觸傳播有關(guān)。物體接觸傳播與氣溶膠的空氣傳播是密不可分的，沉降后的病毒如果仍然存活則可能受到擾動(dòng)而再懸浮造成二次傳播。

3 耳鼻咽喉科診區(qū)的防護(hù)

醫(yī)院是2019-nCoV傳播的高危區(qū)，據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)已有超過(guò)3 000例醫(yī)務(wù)人員感染。這些案例凸顯了醫(yī)療環(huán)境中對(duì)于2019-nCoV進(jìn)入和傳播防范的重要性。呼吸道傳染病的患者呼吸、說(shuō)話、咳嗽、打噴嚏、嘔吐等活動(dòng),其呼出氣流中包含大量攜帶病原體的飛沫和氣溶膠,可導(dǎo)致易感人群的感染，是呼吸道傳染病傳播的重要方式。眾多疾病案例表明，呼吸道傳染病大多是在密閉或半密閉的室內(nèi)環(huán)境暴發(fā),尤其是醫(yī)院環(huán)境。在診療中，我們應(yīng)當(dāng)注意防范氣溶膠傳播和物體表面的接觸傳播，這對(duì)有效控制疫情傳播、避免院內(nèi)交叉感染有至關(guān)重要的作用。

1)重視室內(nèi)空氣消毒和通風(fēng)，嚴(yán)防氣溶膠傳播。由于耳鼻咽喉科診療的特殊性，在診療專(zhuān)科檢查過(guò)程中，可能面對(duì)面近距離接觸來(lái)自患者上呼吸道的黏膜及分泌物，飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠空氣傳播均可發(fā)生，尤其是氣溶膠傳播有著不可忽視的意義，因此要從嚴(yán)掌握等級(jí)防護(hù)要求。耳鼻咽喉科門(mén)診診療推薦采用二級(jí)防護(hù)，急診采用三級(jí)防護(hù)，內(nèi)鏡操作人員及清洗、消毒工作人均應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，對(duì)每位接診患者先仔細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，再診治專(zhuān)科疾病，一人一診室，發(fā)現(xiàn)可疑病例立即傳報(bào)。保持診室良好通風(fēng)，做好空氣紫外線消毒和物體表面及地面的消毒。診療場(chǎng)所空氣消毒，紫外線消毒照射每日不少于2次，每次不少于30 min。

對(duì)于容易產(chǎn)生氣溶膠傳播的專(zhuān)科診療需要格外注意防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員在檢查每位患者前、后均進(jìn)行手消毒。檢查中注意手法輕柔，避免引起患者惡心、干嘔、咳嗽等咽部反射，如需表面麻醉則予以充分麻醉后再操作。盡量避免使用負(fù)壓吸引，避免過(guò)多刺激鼻、咽、喉腔道引起氣溶膠和飛沫播散。診療結(jié)束后的半小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意防范可持續(xù)存在的氣溶膠傳播。

2)建立物體表面病毒存活期的觀念，加強(qiáng)診療區(qū)物體表面消毒。加強(qiáng)對(duì)室內(nèi)地面、桌面、墻面以及診療臺(tái)器械盒等物體表面的消毒，用有效含氯消毒液每天擦拭消毒2次以上。診療臺(tái)上的器械盒呈常閉狀態(tài)，僅在使用時(shí)打開(kāi)。

3)加強(qiáng)手衛(wèi)生，正確佩戴口罩和護(hù)目鏡。根據(jù)氣溶膠傳播特點(diǎn)，醫(yī)院針對(duì)飛沫和氣溶膠傳播的防控措施包括：一方面，通過(guò)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，避免患者打噴嚏、咳嗽、說(shuō)話時(shí)的飛沫和呼出的氣體被近距離直接吸入；另一方面，勤洗手，做好手衛(wèi)生。洗手可以避免由于飛沫沉積在物品表面后接觸污染手，手再接觸眼、口、鼻等部位而導(dǎo)致感染。也可以佩戴防護(hù)手套，特殊情況下還應(yīng)穿著防護(hù)服。醫(yī)用外科口罩、防護(hù)面罩、手套、護(hù)目鏡的使用可以阻擋大多數(shù)飛沫。有研究[10]證明，N95型口罩可以有效阻擋氣溶膠中99.7%的腺病毒、流感病毒以及99.3%的PM2.5細(xì)顆粒物。但是也有研究[11]表明，在超聲波潔牙后30 min，診室空氣內(nèi)仍有氣溶膠存在。在適宜的濕度下，H1N1流感病毒可在氣溶膠中存活1 h。所以，在操作結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員摘掉防護(hù)用品后，仍有被感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意空氣消毒以避免感染。為了防止病毒在口、鼻存留的可能，可以在診療結(jié)束后用生理鹽水洗鼻及漱口。這對(duì)清除口、鼻可能存留的病毒不失為簡(jiǎn)便有效的方法。

綜上所述，當(dāng)前COVID-19疫情正席卷全球，傳染性極強(qiáng)。2019-nCoV在環(huán)境中生存時(shí)間長(zhǎng)，在診療中要特別注意避免氣溶膠傳播和物體表面的接觸傳播。隨著國(guó)內(nèi)疫情得到有效防控，耳鼻咽喉科醫(yī)療正在逐步有序地開(kāi)展。我們?cè)卺t(yī)療中應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)不放松，打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)！