新型冠狀病毒肺炎疫情下眼耳鼻喉科醫(yī)院的管理機(jī)制探索

蔣曼 吳岳軍 周行濤 李俐貞 梁亞俊 袁雅生，3

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院長(zhǎng)接待辦公室 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 上海 200031；3.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

2019年12月以來(lái)，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因的病毒性肺炎患者，經(jīng)確認(rèn)這是一種由新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)引起的肺炎[1]，這種病毒也稱(chēng)為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。2019-nCoV感染的臨床范圍很廣，包括無(wú)癥狀感染、輕度上呼吸道疾病和嚴(yán)重的病毒性肺炎，并伴有呼吸衰竭甚至死亡[2-3]。有研究[4]表明，武漢早期138例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者中有57例考慮為醫(yī)院感染，其中包括40例醫(yī)務(wù)人員。相比較發(fā)熱門(mén)診、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科，人們常常忽視眼耳鼻喉科醫(yī)務(wù)工作者的特殊性與在COVID-19疫情下的高危性。耳鼻喉科的診斷和治療包括：直接接觸患者的上呼吸道黏膜，檢查可能誘導(dǎo)患者咳嗽或打噴嚏，醫(yī)師面對(duì)面超近距離下對(duì)摘下口罩的患者進(jìn)行直接咽喉部及鼻腔檢查；同時(shí)2019-nCoV也可能通過(guò)眼部黏膜組織進(jìn)行傳播[5]。

本文總結(jié)COVID-19疫情期間眼耳鼻喉科的防控實(shí)踐與管理經(jīng)驗(yàn)，分析患者就診可能面臨的各項(xiàng)挑戰(zhàn)，以期為廣大眼耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院眼耳鼻喉科在疫情期間的精準(zhǔn)施策提供借鑒。

1 疫情期間的特殊防控與管理實(shí)踐

1.1 構(gòu)建應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的院內(nèi)督查小組與醫(yī)療應(yīng)對(duì)預(yù)案 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)，是承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的主要機(jī)構(gòu)[6]。為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除COVID-19疫情的危害，保障醫(yī)務(wù)人員及患者的健康，結(jié)合眼耳鼻喉科醫(yī)院實(shí)際情況，積極組織院內(nèi)醫(yī)療應(yīng)急梯隊(duì)，每日對(duì)醫(yī)院感染防控情況、人員到崗情況 、門(mén)急診預(yù)檢分診情況、病房管理情況等進(jìn)行督查、總結(jié)、反饋，進(jìn)一步強(qiáng)化以醫(yī)院感染防控為主線的防控措施，精準(zhǔn)制訂并每周更新各項(xiàng)醫(yī)療應(yīng)對(duì)預(yù)案，包括特殊時(shí)期門(mén)急診、住院、手術(shù)患者收治的應(yīng)對(duì)預(yù)案或流程，疑似、確診患者的應(yīng)急處理流程等。

1.2 調(diào)整門(mén)急診的診療模式，加強(qiáng)患者入院前篩查 COVID-19患者以發(fā)熱伴流感癥狀為主，與絕大多數(shù)耳鼻咽喉科門(mén)診患者主訴咽喉痛、鼻塞、鼻癢、流涕、咳嗽、咳痰等癥狀相似，同時(shí)2019-nCoV 可能通過(guò)眼部黏膜組織進(jìn)行傳播，有少部分感染患者首發(fā)癥狀可能就是結(jié)膜炎[7]。故對(duì)于臨床一線的眼耳鼻喉科醫(yī)師而言，這類(lèi)患者往往比已確診患者所帶來(lái)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)更大，依靠單純問(wèn)診和簡(jiǎn)單檢查較難識(shí)別。通過(guò)將門(mén)急診患者預(yù)檢分診位置前移至室外，在空曠通風(fēng)處進(jìn)行，可以減少病毒在相對(duì)封閉空間傳播的風(fēng)險(xiǎn)。所有患者及其陪護(hù)人員進(jìn)入門(mén)急診需佩戴口罩并配合工作人員測(cè)量體溫和詢問(wèn)流行病學(xué)史，普通門(mén)診按照網(wǎng)上全預(yù)約制、分時(shí)段、按需限量、有序引導(dǎo)原則，患者進(jìn)入診室前需二次測(cè)量體溫，并嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”與首診負(fù)責(zé)制。

1.3 強(qiáng)化住院患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分類(lèi)救治以滿足基本醫(yī)療需求 2019-nCoV的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，當(dāng)進(jìn)行專(zhuān)科檢查(如鼻內(nèi)鏡、喉鏡檢查)時(shí)，內(nèi)鏡觸碰鼻腔或咽喉部黏膜會(huì)刺激患者打噴嚏、不自主咳嗽、干嘔和哈氣等情況，所產(chǎn)生的氣溶膠懸浮在空氣中，易發(fā)生交叉感染[8]。故眼耳鼻喉科在COVID-19疫情期間應(yīng)嚴(yán)格病房收治標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)全國(guó)疫情流行情況劃分重點(diǎn)疫區(qū)，并根據(jù)健康碼、流行病學(xué)史等對(duì)入院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。疫情初期，對(duì)于急危重癥患者按照相關(guān)制度和診療規(guī)范給予及時(shí)有效救治，避免推諉拖延，對(duì)于非急癥的普通患者盡量避免住院治療；在疫情基本控制后，擴(kuò)大收治限期手術(shù)患者；在疫情好轉(zhuǎn)后，收治擇期入院手術(shù)患者，始終調(diào)整并保持一定比例的空床。原則上，在COVID-19疫情期間，為減少人群聚集交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，不建議親友探視。

1.4 開(kāi)通線上問(wèn)診，減少人員流動(dòng) COVID-19疫情期間,為避免交叉感染，減少人群聚集性風(fēng)險(xiǎn)，眼耳鼻喉科醫(yī)院積極貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，進(jìn)一步健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系，利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容[9]，及時(shí)發(fā)布特殊時(shí)期的專(zhuān)科就診指南。患者可以利用微信或支付寶平臺(tái)提交自己的病情，包括個(gè)人信息、病情自述、病癥部位及檢查報(bào)告的相關(guān)圖片，眼耳鼻喉科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院的眼科、耳鼻喉科、近視防控、眼耳鼻整形外科、口腔科等相關(guān)科室醫(yī)師組成線上專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，輪班在線第一時(shí)間為患者答疑解惑。

2 疫情期間專(zhuān)科醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)

2.1 限量的醫(yī)療服務(wù)與日?；t(yī)療需求間存在沖突 COVID-19疫情期間,為盡量減少人群聚集，在積極推行總量控制、統(tǒng)籌安排收治、非急診預(yù)約、擇期手術(shù)的同時(shí)，勢(shì)必會(huì)在一定程度上影響患者以往的就診習(xí)慣、就醫(yī)選擇與日常就醫(yī)需求，尤其是常見(jiàn)病的手術(shù)治療、慢性病的門(mén)診治療等，可能容易出現(xiàn)眼耳鼻喉科輕癥患者等待手術(shù)時(shí)間久、門(mén)診需預(yù)約未能當(dāng)日就診的情況。故在COVID-19疫情期間能否很好地分流患者、做好解釋與宣傳工作，是彌合醫(yī)療供需差異的重要方面。

2.2 患者合理就醫(yī)意識(shí)有待加強(qiáng) 三級(jí)醫(yī)院的眼耳鼻喉科是眼耳鼻喉疑難重癥的救治中心，承擔(dān)著相關(guān)的科學(xué)研究及學(xué)術(shù)活動(dòng)，是專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人才的培訓(xùn)中心[10]。在COVID-19疫情期間，部分眼耳鼻喉常見(jiàn)病、多發(fā)病患者仍然傾向在三級(jí)醫(yī)院就診，這給原本就承擔(dān)部分COVID-19疫情救治工作并在特殊時(shí)期實(shí)施總量控制的三級(jí)醫(yī)院眼耳鼻喉科帶來(lái)巨大的門(mén)診及手術(shù)壓力，從而也在一定程度上影響到重癥、急癥患者醫(yī)療資源的及時(shí)利用。如何在COVID-19疫情期間更好地分流輕癥患者、防止重癥患者過(guò)度等待貽誤病情，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件中亟待探索、解決的問(wèn)題。

2.3 特殊時(shí)期慢性病患者配藥的流程有待理順 慢性病患者多為老年人群，前來(lái)醫(yī)院配藥行動(dòng)不便；同時(shí)COVID-19疫情期間多地實(shí)施的全網(wǎng)上預(yù)約門(mén)診也給部分老年患者造成了困擾，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地制宜地制訂針對(duì)性診療流程，在進(jìn)行入院流行病學(xué)篩查后，為老年慢性病患者開(kāi)通現(xiàn)場(chǎng)快速配藥的綠色通道，并視患者病情適當(dāng)將處方用量延長(zhǎng)，以避免現(xiàn)場(chǎng)人員聚集并有效緩解患者的基本醫(yī)療需求。

3 討論與建議

3.1 疫情前期重視專(zhuān)科預(yù)檢與防控，合理規(guī)劃醫(yī)療資源 眼耳鼻喉科醫(yī)務(wù)人員在COVID-19疫情前期必須強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行，院內(nèi)做好診區(qū)、病區(qū)的通風(fēng)管理，加強(qiáng)院內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域管控，嚴(yán)格遵守三級(jí)防護(hù)要求，充分落實(shí)預(yù)檢分診制，杜絕院內(nèi)交叉感染。此外，在實(shí)施總量控制的基礎(chǔ)上，相關(guān)科室應(yīng)參照日?；颊呔驮\量，對(duì)比測(cè)算COVID-19疫情期間各科室的患者就醫(yī)需求。結(jié)合院內(nèi)現(xiàn)有的人員配置、防護(hù)物資儲(chǔ)配情況，在COVID-19疫情初期對(duì)可以調(diào)用的各類(lèi)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌、合理分配，并根據(jù)疫情的發(fā)展及時(shí)更新調(diào)整，保證現(xiàn)有各類(lèi)醫(yī)療資源利用率的最大化，最大程度地滿足COVID-19疫情期間人民群眾的基本醫(yī)療需求。

3.2 疫情攻堅(jiān)期做好防控形勢(shì)研判，精準(zhǔn)施策，按需分類(lèi)救治 依據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，COVID-19疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)患者的不同醫(yī)療需求，進(jìn)行精準(zhǔn)施策，有序分類(lèi)救治。應(yīng)保證眼耳鼻喉科醫(yī)院急救急診的24 h正常開(kāi)放，細(xì)化防疫期間對(duì)急癥患者進(jìn)行急救的工作流程；對(duì)于腫瘤患者等原則上應(yīng)提供不間斷醫(yī)療服務(wù)，因防控需要不宜繼續(xù)提供服務(wù)的，應(yīng)引導(dǎo)患者在其附近符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；對(duì)于門(mén)診慢性病患者，可以通過(guò)線上指導(dǎo)、就近配藥、延長(zhǎng)處方等分流患者的做法，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)師的作用；通過(guò)對(duì)手術(shù)患者的病情進(jìn)行分類(lèi)，實(shí)施急診手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)，并及時(shí)向患者解釋溝通。

3.3 疫情轉(zhuǎn)歸期防疫與醫(yī)療兩不誤，嚴(yán)防輸入型病例傳播風(fēng)險(xiǎn) 在國(guó)內(nèi)COVID-19疫情逐漸得到有效控制，新增確診病例大幅下降的背景之下，在各地保證經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的同時(shí)，隨著群眾醫(yī)療需求的釋放，專(zhuān)業(yè)科室需采取一切必要措施控制可能造成的院內(nèi)感染。與此同時(shí)，全球性的疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)正在升級(jí)，對(duì)于可能出現(xiàn)的輸入型病例，眼耳鼻喉科必須做好全方位的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)專(zhuān)科需進(jìn)一步對(duì)輸入型病例的安置、診斷、治療、隔離、護(hù)理制訂明確而可操作的處理流程，這也是此前防疫工作中未遇到過(guò)的“新課題”。

3.4 深入發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，助力專(zhuān)科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè) 在本次疫情中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極嘗試?yán)没ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療，依托在線咨詢平臺(tái)、微信公眾號(hào)、APP等方式及時(shí)給予患者就診指導(dǎo)和相關(guān)科普信息，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，減輕了門(mén)診患者預(yù)檢分診的壓力并減少了人員聚集，降低了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段國(guó)務(wù)院已出臺(tái)了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等政策，提出讓患者少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路，將現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)診療規(guī)范化、常態(tài)化。未來(lái)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展眼耳鼻喉科云會(huì)診、云門(mén)診及云轉(zhuǎn)診等服務(wù)，提升專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，打破時(shí)空束縛，真正實(shí)現(xiàn)一體化的網(wǎng)上掛號(hào)、在線問(wèn)診、檢查預(yù)約、檢驗(yàn)檢查互聯(lián)互通[11]，在保證特殊時(shí)期患者就醫(yī)需求的同時(shí)，提高專(zhuān)科醫(yī)療的服務(wù)效率。