新型冠狀病毒肺炎疫情期間角膜移植手術后的護理

項俊 徐建江

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

2020年1月一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情席卷整個中國，防控醫(yī)療專家建議公眾待在家里，盡可能避免去公共場所[1]。醫(yī)院人員密集且流動性大，不可避免地成了感染風險最高的場所[2]。在COVID-19的防治工作中發(fā)現(xiàn)了可能通過眼結膜傳染的患者,并且在個別 COVID-19患者淚液和結膜囊分泌物中檢測到新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，也稱為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[3]，因此眼部可能通過揉眼、滴滴眼液等成為病毒接觸傳播的一個途徑。同時，眼部查體時醫(yī)患雙方的近距離接觸以及眼科輔助檢查都存在著傳播病毒的風險。因此，眼科非急癥疾病及慢性病患者，建議其延期就診，以減少感染2019-nCoV的風險。

角膜移植手術成功與否不僅取決于手術過程是否順利，更重要的是術后的精心護理和處理，而兒童角膜移植手術后的護理顯得更為突出[4]。非疫情期間，患者比較容易獲得醫(yī)療資源，能及時得到處理。而這次的疫情卻讓角膜病患者和醫(yī)師面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，角膜移植術后患者的自我護理顯得尤為重要，這也讓我們意識到健康宣教和角膜移植術后知識普及的重要性。因此，本文對角膜移植術后可能出現(xiàn)的問題作一總結，以供眼科醫(yī)師及角膜移植患者參考。

1 術后用藥

角膜移植手術后用藥有其規(guī)范，也需要個性化治療，其主要的藥物有抗排斥藥物、抗生素、人工淚液以及降眼壓藥物等。

1.1 抗排斥藥物 糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是角膜移植術后最常用藥物，可以抑制術后眼部炎性反應，同時具有很強的抗排斥作用。激素起效快，常作為非感染性角膜移植術后的常規(guī)用藥，缺點是有眼壓升高的風險，其中地塞米松的風險最高。因此在使用此類藥物時，需要定期監(jiān)測眼壓。角膜移植術后早期一般采用地塞米松滴眼液或潑尼松龍滴眼液3～4次/d。術后3～6個月如果術眼情況穩(wěn)定，可以改用副作用較小的激素類藥物，如氟米龍、氯替潑諾等。

免疫抑制劑在國內(nèi)眼用產(chǎn)品種類較少，主要有環(huán)孢素A和他克莫司滴眼液。局部使用免疫抑制劑安全性較好，可作為常規(guī)抗排斥藥物使用。一般在角膜移植術后2周開始使用，3～6 個月內(nèi)3～4次/d，6個月后根據(jù)病情逐漸減量，改為2～3次/d，長期維持。口服免疫抑制劑雖然種類繁多，但因其全身的副作用在眼科較少使用。

角膜移植術后排斥高危人群，如眼化學傷或燙傷后角膜移植者、2次及2次以上角膜移植患者、植床伴有新生血管及大直徑角膜移植手術等，建議在疫情期間復診困難的患者維持原醫(yī)囑用藥[5]。非高危排斥患者也應盡可能按原醫(yī)囑用藥，藥物獲取確實存在困難的患者短期內(nèi)可酌情減少滴眼次數(shù)，盡可能不停藥。免疫抑制劑藥物獲取困難者，可單用激素，注意監(jiān)測眼壓。

1.2 抗生素 角膜移植術后常需使用廣譜抗生素滴眼液預防感染，對于非感染性角膜移植手術患者術后2周可以停止使用。感染性角膜炎行手術治療者，術后需使用針對致病微生物的敏感抗生素，直至感染完全控制。這類患者病情需要密切觀察，如出現(xiàn)眼紅、眼痛加重情況，應及時與手術醫(yī)師溝通或就近醫(yī)院就診，以免耽誤病情。特別是疫情期間復診困難者，可以通過網(wǎng)上就醫(yī)形式及時與專科醫(yī)師聯(lián)系，獲取指導，便于調(diào)整用藥方案。

1.3 人工淚液 角膜移植術后角膜表面不規(guī)整，造成淚液涂布不均勻，以及移植術后角膜知覺下降，瞬目減少，易導致干眼[6]。疫情期間，多數(shù)患者宅在家中，使用電子產(chǎn)品的時間過長或作息不規(guī)律加重干眼癥狀。人工淚液使用可以改善干眼問題，常見藥物有玻璃酸鈉、羧甲基纖維素鈉等。

1.4 降眼壓藥物 眼內(nèi)炎性反應或房角異常等原因可導致角膜移植術后早期即出現(xiàn)眼壓升高，而部分患者長期使用激素會發(fā)生激素性青光眼[7]。常規(guī)治療策略是通過藥物降低眼壓，如果藥物作用效果不佳或者是難治性青光眼，難以將眼壓控制在正常范圍，則需進行抗青光眼手術治療。疫情期間對于眼壓不穩(wěn)定或者較長時間使用激素患者，仍需要定期監(jiān)測眼壓，便于及時調(diào)整治療方案。

疫情期間藥物的獲取可以是常用藥憑借處方或病歷通過網(wǎng)上藥店或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行購買。疫情期間大部分醫(yī)院開通了在線問診服務，如果不清楚術后藥物如何使用，可以關注醫(yī)院公眾號進入相應鏈接進行咨詢。

2 術后可能出現(xiàn)的癥狀及處理

大部分患者缺乏角膜移植術后相關的護理知識，當術眼出現(xiàn)術后并發(fā)癥時，患者常常會不知所措。如果術眼出現(xiàn)視力下降、眼紅或眼痛，則需要引起重視?，F(xiàn)將與這些癥狀相關的問題列舉如下。

2.1 突發(fā)視力下降 當發(fā)生突發(fā)視力下降時，需明確其發(fā)生原因并給予不同的處理方式。

2.1.1 角膜植片排斥 角膜植片排斥的常見誘因有眼化學傷或燙傷、大直徑角膜植片、角膜基質(zhì)新生血管超過2個象限、虹膜前粘連、縫線松動或斷裂[5,8]。常伴有眼紅、畏光等不適癥狀，可能還伴角膜植片水腫發(fā)白。如果出現(xiàn)以上表現(xiàn)，可以采用激素如地塞米松或潑尼松龍等滴眼液頻繁滴眼治療，早期可以0.5 h或1 h滴眼1次，并盡可能早就診以明確原因[9]。

20世紀80年代美國杜克大學眼科中心[10]回顧了587例角膜移植患者，角膜排斥反應的發(fā)生率約為29%，而通過及時積極局部藥物治療后出現(xiàn)角膜植片失功者僅占10%。高危組和低危組的排斥發(fā)生率分別為55%和18%，而因排斥導致植片失功的發(fā)生率則分別為18%和6%，因此2組中角膜排斥反應的逆轉(zhuǎn)率均可達66%。這項研究說明發(fā)生角膜排斥反應后，如果及時處理，大部分都可逆轉(zhuǎn)。不管是高危組還是低危組，當出現(xiàn)角膜排斥反應時，進行及時積極的治療至關重要。

2.1.2 眼壓升高 眼壓升高的原因包括原有青光眼史或眼壓控制不佳、激素使用時間過長致激素性眼壓升高、術后眼內(nèi)炎性反應造成房角粘連等?；颊呖杀憩F(xiàn)為眼紅、眼脹，伴或不伴眼痛。眼壓升高，患者常常無法自行分辨，為避免長期高眼壓對視神經(jīng)造成不可逆的損傷，需盡早就診進行藥物治療。激素性青光眼應停用激素，單用或改用免疫抑制劑，并進行抗青光眼藥物治療。

2.1.3 視網(wǎng)膜病變 一般不伴眼部不適，伴或不伴全身疾病史，如視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜出血等。需要盡早就診明確病因以給予合適治療。

2.2 眼紅

2.2.1 干眼常見原因 包括原有干眼、用眼過度或熬夜、佩戴角膜接觸鏡、眼周化妝品的使用等[11]。常伴有眼紅、眼澀、異物感等不適，當出現(xiàn)這些情況時，應調(diào)整作息時間，利用現(xiàn)有條件進行適量運動，去除誘因，補充人工淚液。如癥狀逐漸緩解，則不需要進一步就診。

2.2.2 感染復發(fā) 表現(xiàn)為角膜植片某個部位發(fā)白，明顯眼痛，且呈加重趨勢。因感染行角膜移植手術者，在未確認感染已控制前，抗生素不能停用，做好藥物儲備，及早補足藥物。病毒性角膜炎發(fā)作頻繁者，術后可以服用阿昔洛韋以防止疫情期間感染復發(fā)[12]。感染引起的眼紅常常較為復雜，容易導致病情延誤，建議有條件者能夠與手術醫(yī)師保持聯(lián)系或定期就診。

2.2.3 感染性結膜炎 角膜移植術后，局部激素或免疫抑制劑的使用會導致抵抗力下降，易繼發(fā)感染。細菌和病毒感染是引起結膜炎的常見原因。細菌感染時除了眼紅、異物感外，還會伴有大量膿性分泌物；而病毒性感染時分泌物較少，為水樣、稀薄黏液樣，偶見小片狀結膜出血。應在注意休息、增強體質(zhì)的同時，局部使用廣譜抗生素如左氧氟沙星和(或)抗病毒藥物(阿昔洛韋或更昔洛韋)。2019-nCoV雖可能經(jīng)結膜傳播，但此感染所致的比例并不高，表現(xiàn)與病毒性結膜炎類似。明確診斷需結合流行病學史、全身表現(xiàn)及相關實驗室檢查。無論是細菌性或病毒性結膜炎，均需要做好個人防護，避免疾病傳播。

2.2.4 結膜下出血 一般無明顯不適，局灶或彌散，色澤鮮紅，出血量多可呈暗紅色，多為他人發(fā)現(xiàn)或照鏡子時意外發(fā)現(xiàn)?？删植啃欣浞笥^察，一般2周內(nèi)可自行消退。如果伴有眼干、異物感等不適，可局部使用人工淚液。

2.3 眼痛 常見原因包括感染、眼壓升高、角膜植片排斥、縫線松動或斷裂等。常和眼紅等不適伴發(fā)，提示比較嚴重的問題。如果持續(xù)不緩解甚至加重，應及時就診。如伴有分泌物增多，應盡早局部使用抗生素滴眼液。

患兒不能準確表述自己的不適，角膜移植術后出現(xiàn)問題不易早期發(fā)現(xiàn)，容易造成病情延誤。因此，兒童角膜移植術后的護理需要家長留意患兒的細微改變[13]。如果出現(xiàn)不肯睜眼、流淚、眼紅、眼腫或角膜上出現(xiàn)小白點等情況，需盡早就診以明確病因，及時處理。

3 其他手術相關問題

有些患者術后用藥規(guī)律，無任何眼部不適，但以下幾個問題也常常對他們產(chǎn)生困擾。

3.1 角膜移植術后拆線時機 成年人角膜移植一般在術后1年拆除移植縫線。如果術后出現(xiàn)較嚴重的不規(guī)則散光，且傷口愈合較好，3個月后可進行選擇性部分縫線拆除。兒童縫線松動或斷裂較早，拆線往往在術后3～4個月時進行?？p線松時患兒會出現(xiàn)明顯的異物感，表現(xiàn)為不睜眼、眼紅流淚，還容易引起分泌物潴留，從而繼發(fā)感染和誘發(fā)角膜植片排斥。因此，如出現(xiàn)上述情況，需要及時拆除縫線。在疫情期間，如果術眼無特殊不適，可將拆線時間適當延后。

3.2 飲食方面注意事項 飲食均衡才是最健康的飲食習慣，掌握“三不”原則即不挑食、不亂進補、不信偏方。

3.3 關于體育鍛煉 角膜移植術后鼓勵進行適量的運動，避免劇烈運動。運動過程中要注意眼部的防護，避免眼外傷的發(fā)生[14]。角膜移植術后一旦發(fā)生眼外傷，出現(xiàn)明顯視力下降或眼球破裂，應立即至醫(yī)院眼科就診。外傷導致的眼球破裂如不及時處理，不僅會造成不可逆的視力損傷，而且還可能使對側(cè)眼出現(xiàn)交感性眼炎[15]。

患者有時很難對自身情況作出準確判斷。疫情期間如果出現(xiàn)判斷不了的問題，持續(xù)不緩解甚至加重，需要尋求醫(yī)師的幫助。大部分醫(yī)院都提供了在線免費醫(yī)療咨詢服務，可以通過醫(yī)院官網(wǎng)或公眾號來獲取相應鏈接。在向醫(yī)師咨詢時，需要患者能準確描述癥狀，并向醫(yī)師提供有價值的眼前節(jié)照片。去醫(yī)院應首先做好個人防護，如果有發(fā)熱、咳嗽或有重點疫區(qū)接觸史等，應先至就近的發(fā)熱門診定點醫(yī)療機構就診，以免耽誤病情。疫情期間，不同地區(qū)、不同時期疫情嚴重程度有差異，相關的就診政策也會不同，因此就診前應關注醫(yī)院的相關信息，以免延誤病情診治。