眼科醫(yī)護人員2019新型冠狀病毒感染的防護對策

洪佳旭 歸純漪 徐建江 錢江 盧奕

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護理部 上海 200031)

2020年1月12日世界衛(wèi)生組織正式將2019年底于武漢導(dǎo)致病毒性肺炎流行的病原命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]。該病毒既往從未在人體中發(fā)現(xiàn)，屬于一個大型病毒家族，與中東呼吸綜合征(MERS)和嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的病原同屬冠狀病毒[2]。

2019-nCoV感染患者臨床表現(xiàn)因人而異，部分患者只是發(fā)熱或輕微咳嗽，有些會發(fā)展為肺炎，嚴(yán)重者則可導(dǎo)致死亡[3]，致死率為0.2%～4%。目前，該病毒的傳播途徑主要為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，學(xué)界對于氣溶膠和糞-口等傳播途徑尚未達成共識。2019-nCoV的主要受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2(ACE-2)，該分子廣泛表達于人體上皮細(xì)胞，因此普通人群均易感。由于醫(yī)護人員與2019-nCoV感染患者近距離接觸較多，受到感染的風(fēng)險極高。有文獻[4]報道2019-nCoV存在于患者淚液，雖然陽性率不高，但考慮到其高風(fēng)險，對于疫情期間接診眼科疾病患者的醫(yī)護人員，建議充分做好防護，避免交叉感染。本文就相關(guān)防護要點，進行討論如下。

1 注重眼科患者就診前的流行病學(xué)篩查

早期甄別潛在的2019-nCoV感染患者有利于避免患者進入診區(qū)，造成潛在的院內(nèi)感染。需對就診患者進行進入診區(qū)前的體溫測量并做流行病學(xué)問卷調(diào)查。詢問要點如下：

1)是否為14 d內(nèi)從外地返回人員；

2)14 d內(nèi)有無湖北等重點地區(qū)旅行、途經(jīng)、居住史；有無其他相關(guān)情況，如居住在有病例的社區(qū)、疫情其他重點地區(qū)等，并填寫當(dāng)前實際居住地址；

3)14 d內(nèi)是否接觸過2019-nCoV感染確診、疑似患者；

4)14 d內(nèi)是否接觸過有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者；

5)14 d內(nèi)是否看過發(fā)熱門診，是否做過2019-nCoV核酸檢測；

6)有無不適癥狀，包括但不限于乏力、咳嗽、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等；

7)接觸的家屬、親戚或朋友有無上述情況或與聚集性發(fā)病者有聚餐、聚會；

8)當(dāng)前是否正處于居家隔離醫(yī)學(xué)觀察期，必要時可要求提供居住地隔離相關(guān)證明文件。

對于符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加以重視，建議至當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院排除診斷。必要時可立即上報醫(yī)療管理部門，以便對患者進行2019-nCoV核酸檢測。

2 患者就診時注重對眼科醫(yī)護人員進行防護

雖然2019-nCoV導(dǎo)致結(jié)膜炎的實質(zhì)性臨床證據(jù)仍不充分，但臨床研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)2019-nCoV感染患者淚液中可有病毒存在，并伴有結(jié)膜炎表現(xiàn)。這提示眼科醫(yī)護人員仍須充分做好自身防護。醫(yī)護人員上崗前需要進行體溫測量，工作時若發(fā)現(xiàn)可疑病例應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診并上報，工作結(jié)束后醫(yī)院要對診區(qū)及患者休息區(qū)進行充分消毒。眼科醫(yī)護人員若出現(xiàn)可疑癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等，應(yīng)立即停止工作，根據(jù)病情居家隔離或就醫(yī)。

2.1 一般性防護

1) 嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，根據(jù)疫情設(shè)置和布局就診路線，執(zhí)行分診前移，就診流程全面防控，出入口設(shè)有專人檢查出入人員是否符合消毒隔離要求，進行嚴(yán)格把關(guān)，落實消毒隔離制度。

2) 診室保持空氣流通，力爭做到一患者一診室。確有需要家屬陪同的，要求一人陪護。

3) 門診施行預(yù)約制，避免就診時的人群聚集；囑咐患者及家屬正確佩戴口罩。

4) 醫(yī)護人員根據(jù)崗位性質(zhì)，強化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，落實三級防護，正確穿戴醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用護目鏡、隔離衣、手套等。

5) 嚴(yán)格掌握患者入院指征，急診手術(shù)、限期手術(shù)入院患者加強住院管理，避免人群聚集，限制人員流動。

6) 醫(yī)護人員在日常醫(yī)療活動中是易感染的高危人群，需要增強其自我保護意識教育，要求其掌握嚴(yán)格的消毒隔離措施，通過培訓(xùn)加強醫(yī)護人員對2019-nCoV感染發(fā)病、傳播途徑、預(yù)防控制程序與消毒隔離方法等內(nèi)容的認(rèn)識。

2.2 眼科專科操作防護

1) 安裝裂隙燈顯微鏡隔離板，如X線膠片或者塑料片制作；檢查時雙方應(yīng)避免講話，防止患者唾沫飛濺造成感染。

2) 對患者進行裂隙燈顯微鏡檢查時，保持合適距離；盡量減少直接檢眼鏡檢查，采用間接檢眼鏡；裂隙燈檢查若碰到患者眼表分泌物應(yīng)及時按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手20 s以上進行擦拭消毒，必要時更換手套。

3) 結(jié)膜炎患者就診后必須對裂隙燈顯微鏡的下頜托、額托和扶手等進行消毒；對于可以擇期手術(shù)的患者建議推遲手術(shù)；需要急診手術(shù)的患者，務(wù)必使用CT替代X線檢查肺部并完善血液檢查。

4) 如手術(shù)室不能滿足疑似或確診2019-nCoV感染患者手術(shù)要求，即沒有負(fù)壓或感染手術(shù)間，應(yīng)轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的醫(yī)院；確需手術(shù)的，手術(shù)時醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)按照三級防護標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，麻醉醫(yī)師及巡回護士可二級防護，但頭部應(yīng)加戴面屏。

5) 相較于口腔科、耳鼻喉科等經(jīng)常需要口、鼻操作，眼科手術(shù)患者通常以消毒鋪巾隔絕口、鼻，且多為局部麻醉，也降低了呼吸道插管而增加病毒的傳播風(fēng)險。盡管如此，眼科術(shù)前須進行病毒感染排查(病史詢問、血化驗及胸部CT排查)，必要時患者進行病毒核酸檢測，以防控可能的2019-nCoV感染。

2.3 檢查與治療儀器防護

1)使用眼科影像學(xué)設(shè)備替代部分接觸檢查，以避免直接接觸患者。如需要進行房角檢查的青光眼患者，可以采用前節(jié)光學(xué)相干層析成像(OCT)進行檢查。

2) 同時應(yīng)盡量避免進行眼表接觸檢查和有創(chuàng)性檢查，如角膜刮片等。

3)對于必須進行眼表活體共聚焦顯微鏡(IVCM)檢查的患者，應(yīng)在每次操作前、后對相關(guān)器械進行充分消毒，適度延長檢查間隔時間。

4)非接觸眼壓計在測量眼壓的瞬間可形成大片氣溶膠粒子，存在交叉感染的風(fēng)險。盡量使用接觸式眼壓計替代非接觸眼壓計，并且每次測量后對測壓頭進行消毒，同時每位患者檢查的間隔時間應(yīng)適當(dāng)延長。確需使用非接觸式眼壓計的，應(yīng)嚴(yán)格一人一診室。選擇通風(fēng)的診室，并做好終末消毒。

5)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，2019-nCoV對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，對相關(guān)儀器進行消毒時應(yīng)采取正確消毒措施。

6)每位患者使用過的醫(yī)療器械、器具均應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T367)》的要求進行清潔和消毒。

3 應(yīng)急處置及特殊患者回訪

1)在接診處置過程中遇到可疑患者，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，做好患者隔離及處置；接觸的醫(yī)護人員在評估風(fēng)險后進行相應(yīng)隔離或消毒處理；環(huán)境及用物做好終末消毒。

2) 醫(yī)院組織制訂相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，確定隔離地點及轉(zhuǎn)移處置的路線及流程等。

3)專人負(fù)責(zé)對特殊患者進行回訪登記，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)確診或隔離等情況，第一時間組織啟動接觸的醫(yī)護人員或其他患者的召回及排查工作，必要時立即隔離并進行醫(yī)學(xué)觀察。

2019-nCoV對眼科的診療過程管理提出了新的挑戰(zhàn)，有必要對眼科當(dāng)前的常規(guī)工作和管理制度做出相應(yīng)調(diào)整。醫(yī)護人員在診前、診中及診后環(huán)節(jié)都不能松懈，建立并掌握合理的就診流程、嚴(yán)格的消毒和隔離制度。隨著對2019-nCoV研究的逐漸深入，上述防護措施也會逐步得到完善。