新型冠狀病毒感染流行期間耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)選擇及流程管理△

薛飛 程友 蘇義 干振華 江滿杰 王銳 徐曉莉

[1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科 南京 210002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)衛(wèi)勤部 南京 210002；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)腫瘤內(nèi)科 南京 210002]

自2019年12月起，2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染在我國湖北武漢地區(qū)廣泛流行，目前已被列為乙類傳染病，并暫時(shí)按甲類傳染病管理[1]。針對(duì)此次疫情，全國上下采取了嚴(yán)格的隔離、封閉措施。2019-nCoV作為一種新型的冠狀病毒，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，存在隱性感染可能，部分患者早期可表現(xiàn)為“普通感冒”癥狀，而就診于耳鼻喉科。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將由2019-nCoV引起的疾病命名為COVID-19(corona virus disease 2019)，國際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)[2]。

在疫情初期，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道醫(yī)護(hù)人員感染，耳鼻喉科因其特殊性，在醫(yī)院與口腔科、眼科一起屬于高危科室，在疫情一級(jí)響應(yīng)管控期間，全國耳鼻喉科、口腔科、眼科均暫停普通門診，僅保留急診。但在實(shí)際臨床工作中，耳鼻喉科病種多樣，患者基數(shù)大，急診手術(shù)和操作多，急性咽喉炎、急性鼻炎等上呼吸道感染患者在發(fā)熱門診中占比不小，此外鼻出血、咽喉異物、頭頸部外傷等常見專科急診患者也很多。在COVID-19疫情暴發(fā)流行期間，我科醫(yī)師個(gè)人防護(hù)難度大，如何把握耳鼻咽喉頭頸外科各類手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)，如何進(jìn)行合理正確的防護(hù)，實(shí)際工作中專科遵循什么流程來管理等，目前尚無統(tǒng)一的共識(shí)和指南。本文分析總結(jié)耳鼻咽喉專科各類手術(shù)的緊迫性，為耳鼻咽喉頭頸外科疾病的分類診療提供依據(jù)，為?？漆t(yī)師在COVID-19疫情期間救治專科急診患者以及開展各類手術(shù)時(shí)提供必要的流程管理程序。

1 流行狀況

耳鼻咽喉科急癥，如急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎等，每逢季節(jié)變換氣溫驟然變化時(shí)，在?？崎T急診患者中占比非常大。引起“普通感冒”的常見病原體有鼻病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等，此外還有季節(jié)性流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，后者可同時(shí)引起咳嗽、發(fā)熱等急性氣管炎、支氣管炎等癥狀[4]。急性上呼吸道感染70%～80%由以上病毒引起，20%～30%由細(xì)菌引起，病毒感染之后可繼發(fā)細(xì)菌感染，致病菌以溶血性鏈球菌最為常見，其次有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等[4]。流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，與“普通感冒”相比，其全身癥狀更為明顯，引起并發(fā)癥的可能性更大，尤其是在老年和兒童人群中。

呼吸內(nèi)科的流感患者，初期也可以表現(xiàn)為“普通感冒”癥狀，就診于耳鼻咽喉科，而非內(nèi)科。COVID-19流行期間，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，一部分COVID-19患者初期表現(xiàn)為咽痛、流涕、發(fā)熱，甚至部分輕癥患者沒有發(fā)熱，咳嗽癥狀也不明顯，因此到耳鼻喉科門診可能性很大，如不采取充分的防護(hù)措施，極易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染。本次COVID-19疫情初期醫(yī)護(hù)人員感染，即由于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)局限，防護(hù)不到位所致。目前支援湖北的醫(yī)護(hù)人員，由于認(rèn)識(shí)到防護(hù)的重要性，鮮有醫(yī)護(hù)人員再感染事件發(fā)生。

截至2020年2月29日24時(shí)，我國累計(jì)確診79 824例COVID-19，其中累計(jì)死亡2 870例，病死率為3.60%。隨著COVID-19疫情得到有效控制，新增病例數(shù)近期顯著減少，存量患者病例數(shù)也在逐漸下降[5]。目前已知可導(dǎo)致人類呼吸系統(tǒng)感染的冠狀病毒共有7種，其中4種致病性較弱，在人體抵抗力減弱時(shí)乘虛而入，引起“普通感冒”，另有3種可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，分別為SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV[6-7]。

2 手術(shù)選擇

按手術(shù)時(shí)機(jī)的緊迫性可分為：急診手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)3大類。耳、鼻、咽喉、頭頸等不同亞專科，手術(shù)部位不同，手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證也不同，根據(jù)手術(shù)緊急程度，需要采取的防護(hù)措施及流程管理也不一樣。對(duì)于下呼吸道分泌物潴留的患者，如需行氣管切開手術(shù)，不管緊急與否，均為急診手術(shù)，需盡早手術(shù)；由于這些患者絕大多數(shù)同時(shí)伴有肺部感染，甚至發(fā)熱，在COVID-19流行期間，很難區(qū)分是否為COVID-19，因此在進(jìn)行氣管切開手術(shù)時(shí)，需充分考慮潛伏感染可能，采取三級(jí)防護(hù)措施。

對(duì)于鼻出血、咽喉異物、頭頸部外傷等常見?？撇僮鳎捎趯儆诩卑Y，日常每天均有發(fā)生，患者的就醫(yī)需求客觀存在，且不能延誤，需積極治療。?？漆t(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，需采取二級(jí)防護(hù)措施，同時(shí)進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。對(duì)于可疑病例，必要時(shí)采取三級(jí)防護(hù)措施。

對(duì)于限期手術(shù)患者，如喉癌、下咽癌等，此類患者不宜長期等待，在全面評(píng)估病情，做出明確診斷后，需因人而異，向患者本人及家屬交代清楚病情及預(yù)后，及時(shí)選擇合適的治療方案，手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療及生物治療等綜合治療措施納入統(tǒng)籌考慮[8]。對(duì)于早期惡性腫瘤，診斷明確，確需盡快手術(shù)治療的，可在采取嚴(yán)格感染控制流程管理后實(shí)施。

對(duì)于咽喉部擇期手術(shù)患者，如扁桃體切除、腭咽成形術(shù)等，在傳染病流行季節(jié)，均為相對(duì)禁忌?；颊咭蜓屎聿渴中g(shù)后黏膜損傷，局部免疫屏障破壞，抵抗力下降，更加容易罹患COVID-19。此類擇期手術(shù)均不宜開展，需嚴(yán)格把關(guān)，并向患者交代清楚原委。對(duì)于鼻部擇期手術(shù)，傳染病流行季節(jié)雖然沒有明確的手術(shù)禁忌，但考慮到一部分COVID-19為輕癥或無癥狀患者，且可表現(xiàn)為流涕等癥狀，具有較強(qiáng)的傳染性，在目前疫情狀況下，即使流行病學(xué)調(diào)查無疫區(qū)接觸史，仍不建議施行手術(shù)，應(yīng)待本地區(qū)疫情完全控制后，方可進(jìn)行。對(duì)于耳科及頭頸部的擇期手術(shù)，如鼓室成形、甲狀腺手術(shù)等，由于與咽喉部并無直接關(guān)聯(lián)，在排除疫區(qū)接觸史，并進(jìn)行充分流行病學(xué)調(diào)查和居家隔離觀察后，根據(jù)患者病情需要，可酌情開展，同時(shí)圍手術(shù)期間注意嚴(yán)格感染控制流程管理，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

3 流程管理

3.1 急診手術(shù)的管理 耳鼻喉科急診手術(shù)和操作多，如氣管切開、面神經(jīng)減壓、視神經(jīng)減壓、膿腫切開引流等，根據(jù)不同部位手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)程度，至少需采取二級(jí)以上防護(hù)水平。如前所述氣管切開手術(shù)，因氣管切開時(shí)極易產(chǎn)生大量氣溶膠，最好在負(fù)壓手術(shù)室中進(jìn)行，且必須采取三級(jí)防護(hù)：嚴(yán)格使用醫(yī)用防護(hù)N95口罩、防護(hù)服、雙層乳膠手套、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡及鞋套等，另外要注意使用防止?jié)B漏的一次性手術(shù)床單、手術(shù)衣等[9]。

對(duì)于耳鼻喉急診值班時(shí)常常遇到的鼻腔電凝止血、咽喉部異物取出、清創(chuàng)縫合等常規(guī)有創(chuàng)操作，除進(jìn)行常規(guī)的發(fā)熱篩查外，還需進(jìn)行嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查。如患者無疫區(qū)接觸史，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)采取二級(jí)防護(hù)措施。對(duì)于來自疫區(qū)的可疑人員或密切接觸者需重點(diǎn)防護(hù)，必要時(shí)升級(jí)為三級(jí)防護(hù)。

3.2 限期手術(shù)的管理 近年來，人群中頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高，對(duì)于此類限期手術(shù)治療患者，可采取設(shè)置緩沖病房的方法?；颊呤中g(shù)前先在醫(yī)院專門設(shè)置的緩沖病房進(jìn)行住院觀察和常規(guī)術(shù)前檢查評(píng)估(血常規(guī)、胸部CT等)，期間至少進(jìn)行2次2019-nCoV咽拭子檢查，如均為陰性，且無手術(shù)禁忌，3～5 d后轉(zhuǎn)入?？撇》窟M(jìn)行手術(shù)治療，圍手術(shù)期加強(qiáng)感染控制管理。醫(yī)護(hù)人員常規(guī)采取二級(jí)防護(hù)：注意手衛(wèi)生，使用一次性醫(yī)用外科口罩，戴工作帽，換藥時(shí)佩戴護(hù)目鏡和無菌手套，盡量避免直接接觸患者的各種體液[9]。如咽拭子2019-nCoV陽性或CT顯示肺部有炎癥感染跡象，需組織院內(nèi)相關(guān)科室會(huì)診，重新評(píng)估患者病情，制訂治療方案，限期手術(shù)盡量暫緩，待COVID-19痊愈后再實(shí)施。如患者腫瘤已引起喉梗阻，需急診行氣管切開術(shù)，參照前述采取三級(jí)防護(hù)。

3.3 擇期手術(shù)的管理 疫情期間建議將咽喉部、鼻科擇期手術(shù)列為相對(duì)禁忌，在傳染病流行季節(jié)和地區(qū)不宜開展，原因前文已有論述。耳科及頭頸部擇期手術(shù)，建議參照限期手術(shù)的流程管理，根據(jù)患者需要適時(shí)酌情開展。所有手術(shù)患者住院前均進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，并居家隔離觀察14 d后再辦理住院手續(xù)。住院后先在醫(yī)院專門設(shè)置的緩沖病房進(jìn)行住院觀察和常規(guī)術(shù)前檢查評(píng)估(血常規(guī)、胸部CT等)，期間至少進(jìn)行2次2019-nCoV咽拭子檢查，如均為陰性，且無手術(shù)禁忌，3～5 d后轉(zhuǎn)入?？撇》浚┬惺中g(shù)治療。圍手術(shù)期加強(qiáng)感染控制管理，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)采取二級(jí)防護(hù)。如咽拭子2019-nCoV陽性或CT顯示肺部有炎癥感染跡象，立即停止手術(shù)，轉(zhuǎn)隔離病房治療觀察，同時(shí)重新啟動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查。

此外，對(duì)于突發(fā)性耳聾、眩暈以及腫瘤化學(xué)治療等需要進(jìn)行耳鼻喉內(nèi)科治療的患者，可以參照醫(yī)院內(nèi)科患者的流程管理。入院前進(jìn)行嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查，住院期間盡量安排單間病房，減少陪護(hù)和探視。如無疫區(qū)接觸史，可采取一級(jí)防護(hù)措施：使用一次性醫(yī)用外科口罩、工作帽，注意手衛(wèi)生，根據(jù)情況?？茩z查時(shí)加用護(hù)目鏡、乳膠手套等[9]。對(duì)于有疫區(qū)接觸史等可疑人員需重點(diǎn)防護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行2019-nCoV咽拭子檢查，或者采取升級(jí)防護(hù)措施。

研究發(fā)現(xiàn)，2019-nCoV感染引起的COVID-19屬于自限性疾病，雖然其重型、危重型治療比較困難，部分患者最終結(jié)局不佳，但絕大多數(shù)COVID-19患者恢復(fù)良好，治愈率較疫情初期已有大幅提高[1-3]。另外，在篩查患者時(shí)需考慮到2019-nCoV咽拭子假陰性可能，需結(jié)合每位患者的流行病學(xué)調(diào)查和臨床特征進(jìn)行全面評(píng)估，再做出全面評(píng)判。同時(shí)也期待能夠盡快研制出2019-nCoV抗體檢測試劑盒，為臨床醫(yī)師診斷COVID-19提供有價(jià)值的依據(jù)。

總之，從目前2019-nCoV感染疫情流行趨勢來看，國內(nèi)雖尚未完全控制，但已初見成效，但國際上形勢嚴(yán)峻，我們需嚴(yán)防國外病例回流。當(dāng)前疫情流行期間，需充分考慮到耳鼻咽喉頭頸外科的特殊性和復(fù)雜性，對(duì)?？萍膊∵M(jìn)行分類診療，及時(shí)優(yōu)化流程管理，合理選擇手術(shù)患者，既積極抗疫，又兼顧非COVID-19患者的合理就醫(yī)需求[10]。