基于新型冠狀病毒肺炎期間耳鼻咽喉頭頸外科急診手術管理策略

黃棟棟 孟瑋 張慶翔 何雙八

(東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南京 211102)

自2019 年底武漢暴發(fā)新型冠狀病毒感染肺炎以來[1-2]，在短期內快速蔓延至全球多個地區(qū)。隨著對疾病的認識加深，世界衛(wèi)生組織初步將該病毒命名為 2019新型冠狀病毒 (2019 novel coronavirus,2019-nCoV)，2020年2月11日將該疾病命名為coronavirus disease 2019(COVID-19)[3]。為應對疫情，國家及地方衛(wèi)生部門快速采取多種有效措施防止疫情蔓延。目前已明確COVID-19的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科為接觸患者咽喉極其密切的科室，屬于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉頭頸外科急診手術患者數(shù)量較多，面對需要行急診耳鼻咽喉頭頸外科手術的患者，如何預防交叉感染是一項重要的防護工作。依據(jù)國家手術感染處置規(guī)范，參照國家衛(wèi)健委發(fā)出的指導意見，匯總了我科自2020年1月20日～2月29日期間共計64臺急診手術，總結診療經(jīng)驗，提出了在2019-nCoV感染疫情期間進行耳鼻咽喉頭頸外科手術的管理策略，供大家參考。

1 接診管理

1.1 快速初篩 在患者及其家屬進入急診大門時，運用非接觸式快速紅外測溫計遠距離、大范圍對移動人群進行快速體溫初篩，由專人及專用通道運送體溫異常者至發(fā)熱門診，并用水銀體溫計進行精準測量。

1.2 個人防護 接診耳鼻咽喉頭頸外科急診患者時，不可避免地對患者口、鼻、咽腔進行檢查，極易引發(fā)患者咳嗽、咽反射、打噴嚏，從而產生飛沫甚至氣溶膠，故耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師屬于高風險暴露，按照國家分級防護標準[4]，應以二級防護為基準，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩(N95或N99)、防護眼鏡(防霧型)、防護服或防護面屏、工作服(白大褂)外套一次性防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，必要時穿一次性長筒鞋套。而對于存在噴濺風險的患者，應做到三級防護，在二級防護的基礎上使用全面型防護面罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套[5]。

1.3 流行病學史的采集 對所有就診患者，應常規(guī)詢問流行病學史，并詳細記錄，包括：14 d內有無武漢市及周邊地區(qū)，或有病例報告社區(qū)居住史或旅行史，14 d內有無武漢或周邊地區(qū)人員接觸史，有無2019-nCoV感染者(核酸陽性)接觸史。

1.4 病情評估 對于就診的耳鼻咽喉頭頸外科急診患者，應仔細評估病情。原則上對疑似或確診COVID-19患者，應及時快速轉運至定點醫(yī)院隔離治療。若生命體征不平穩(wěn)、不具備轉診條件或需急診手術者，應立即采取隔離措施，快速上報，聯(lián)合感染科、呼吸科、麻醉科、重癥科等多學科診療，對確定需急診手術患者，快速、及時采取措施進行救治。

2 住院管理

2.1 患者管理 對疑似或確診COVID-19患者應盡早采取隔離措施。隔離病室需有隔離標識，并限制人員出入，盡量安排在單人隔離房間。嚴格限制普通病房與隔離病房之間的人員流動。隔離病房按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》規(guī)定，進行空氣凈化。

2.2 陪護人員管理 在常規(guī)入院宣教的基礎上增加了COVID-19防治的相關宣教，要求佩戴口罩，實行一床一陪護的制度。應及時主動向醫(yī)務人員報告體溫異常，主動接受醫(yī)務人員的篩查、診療建議和安排。若體溫超過37.3 ℃，需及時告知醫(yī)護人員。

2.3 醫(yī)護人員防護管理 醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行標準預防，進出隔離病房時正確穿脫防護用品，及時、正確進行手衛(wèi)生。用于診療疑似或確診病例的聽診器、體溫計、血壓計等醫(yī)療器具及護理物品應當專人專用。

3 術前管理

3.1 術前檢查 肺部 CT、血常規(guī)、C-反應蛋白、降鈣素原、呼吸道3項病毒核酸檢查(甲/乙型流感病毒 RNA、呼吸道合胞病毒 RNA)、血/呼吸道5項病原體檢查(肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒 IgM)、心電圖、急診生化、凝血功能以及呼吸道2019-nCoV核酸檢測。如患者術前失血過多或者術中有繼發(fā)大出血的可能，應積極備血。如術前完全排除病毒性肺炎，可按常規(guī)處理。如無法排除，則醫(yī)護人員仍需保持二級及以上防護標準。

3.2 術前評估 嚴密評估患者生命體征，監(jiān)測血氧指標，精準個體化選擇手術麻醉方式。首選局部麻醉，如局部麻醉無法處理，或者患者發(fā)生大出血引起休克、意識喪失等危急情況下，需及時選擇氣管插管靜脈復合麻醉，給予恰當、有效的氧療措施。

4 術中管理

4.1 多學科管理 對疑似或確診COVID-19患者的耳鼻咽喉頭頸外科急診手術方案，需要麻醉科、手術室、呼吸科、感染科、醫(yī)務處等共同參與決策。

4.2 手術間管理及術中管控 手術應首選在負壓手術間進行，移除手術間內與手術無關物品，準備必須防護用品及必用無菌器械包，一次性無菌敷料包，更換一次性床單、被罩。緩沖前室護理人員在手術開始后負責向室內傳遞所需物品，同時實施二級防護，手術醫(yī)師、洗手護士、麻醉醫(yī)師及巡回護士進入緩沖前室，實施手衛(wèi)生，三級防護。巡回護士堅守崗位，手術室避免圍觀。結合手術實施情況對靜脈通絡進行合理選擇，手術室護士對手術各項情況加大關注，避免不良事件的發(fā)生；術中由于使用電外科及能量設備造成的煙霧應及時吸引排出，避免氣溶膠感染。如果口罩、護目鏡或防護面屏被血液、體液濺污，應及時更換。

4.3 手術結束管理 按照標準脫摘程序脫下防護用品，離開隔離區(qū)域。對于疑似和確診患者接觸的醫(yī)療廢物和器械，應置于雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋內，采取“鵝頸式”結扎封口，在包裝袋表面做標識以提醒運送人員，并按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。重復使用的污染器械應盛放在適當?shù)娜萜鲀?，并做好標識。在搬運患者過程中，儀器要與患者身體上的全部管路緊緊相連，避免環(huán)境污染；搬運患者后，對于患者接觸的區(qū)域和部位，建議采用消毒劑擦拭的方法進行消毒。工作人員進行衣服和手套的更換。術后應對手術間及室內設備進行徹底消毒，避免連續(xù)接臺手術。

5 術后管理

5.1 隔離管理 急診術后將患者轉入指定的負壓隔離監(jiān)護室，進行單間監(jiān)護。當患者體溫恢復正常 3 d 以上，呼吸道癥狀明顯緩解，肺部影像學顯示急性滲出病變明顯吸收好轉，連續(xù) 2 次呼吸道病原體核酸檢測陰性(采樣間隔至少 1 d)，達到解除隔離標準[6]。

5.2 心理疏導 疑似或確診COVID-19患者經(jīng)歷手術導致軀體不良反應，再加上被隔離治療，會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，甚至恐懼，擔心感染COVID-19或者原有COVID-19病情加重，心理壓力較大，醫(yī)護人員要及時了解患者的心理變化，針對性地進行心理疏導，教會患者如何應對不良反應以及科學地做好疫情防控工作，消除患者的顧慮，使之積極配合治療。疫情期間，醫(yī)護人員承受著巨大的挑戰(zhàn)及工作強度，也要調整心態(tài)，避免過度勞累，定期進行疏導，給予適當?shù)男菹7]。

當前的疫情防控形勢依然嚴峻，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護人員作為高風險暴露人群，需對患者診療流程各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化管理，加強人員管控，并提升自身防護意識。我們不僅要為患者提供更安全、便捷的治療，也務必要做好自我防護，從而為打贏這場戰(zhàn)役貢獻更持久的力量。