一張超高齡失獨女性再生育的“關愛”處方

文/閔建穎 莊 旭

背 景

生育是人類的固有屬性，也是人類繁衍的基本需求，子孫后代更是每個家庭的精神寄托。因此，傳宗接代對于每個家庭乃至人類的發(fā)展都有著深遠的影響。但我國屬于人口大國，人均資源及醫(yī)療水準與發(fā)達國家相比處于劣勢，為了更好地減少人口負擔并提倡優(yōu)生優(yōu)育，我國制定了計劃生育政策，并于1982年被正式納入我國基本國策1。隨著時間的推移，醫(yī)療科技飛速發(fā)展，人均壽命延長，我國逐步進入到老齡化時代。與此同時，2015年“二孩”政策全面開放，我國也同時邁入了高齡、甚至是超高齡的生育時代2。

另一方面，由于都是獨生子女，孩子就顯得彌足珍貴，但天有不測風云，人有旦夕禍福，獨生子女的突然離世則是對家庭的一次重大打擊，隨之產(chǎn)生了一個新名詞“失獨”。失獨女性是痛苦的，失獨家庭是不幸的。有人無法走出陰影，郁郁寡歡；有人走出陰霾，勇敢面對。然而，當超高齡女性遇上失獨又選擇再生育時，將會引發(fā)醫(yī)療、社會、人文等一系列問題，發(fā)人深思。

超高齡失獨女性再生育可能引發(fā)醫(yī)療及社會問題

超高齡女性再次妊娠臨床風險高

據(jù)我國《高齡女性妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識（2019）》指出，超過35周歲分娩孕婦稱為高齡孕產(chǎn)婦（Advanced Maternal Age, AMA）3。我國衛(wèi)生監(jiān)管部門曾預測，近3年我國高齡孕產(chǎn)婦每年將達到三百萬例以上3。在高齡孕產(chǎn)婦中，曾有專家建議將超過40周歲分娩的孕婦稱為超高齡孕產(chǎn)婦（Very Advanced Maternal Age, VAMA）4，這一類孕產(chǎn)婦的生育風險較高。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，近幾年全國各地許多關于超高齡孕產(chǎn)婦分娩的新聞報道涌現(xiàn)，年齡最高者甚至達到了67歲5。但是，超高齡孕產(chǎn)婦承受的妊娠負擔及醫(yī)生對其進行妊娠期管理的難度都是巨大的。

從臨床上來說，年齡是評估妊娠風險的獨立指標，在上海市孕產(chǎn)婦風險預警評估系統(tǒng)6，即五色分級方法中，超過35周歲的孕產(chǎn)婦歸為黃色，處于一般風險；超過40周歲的孕產(chǎn)婦則評估為橙色，處于中等風險。而且，研究發(fā)現(xiàn)，年齡也是導致妊娠期高血壓疾病、胎兒染色體異常、胎兒畸形等疾病的獨立危險因素3。妊娠過程對于母體本身即為一次強烈的應激，超高齡孕產(chǎn)婦本身體質就相對較弱，其罹患妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病時3，疾病往往較重，所需投入的醫(yī)療物質成本過高、醫(yī)療保障團隊人力配置過多，進而導致醫(yī)療資源可能存在分配不合理現(xiàn)象。

不僅如此，由于獨生子女政策及剖宮產(chǎn)技術的普及，很多女性為了免遭長時間的分娩之痛，毅然選擇了剖宮產(chǎn)，我國也因此步入了剖宮產(chǎn)后疤痕子宮時代，這也是計劃生育政策之后的必然產(chǎn)物。面對疤痕子宮，臨床醫(yī)生也面臨挑戰(zhàn)?！度碎g世》是一部以醫(yī)療機構為拍攝原點，通過捕捉真實案例，聚焦醫(yī)療，展現(xiàn)人間世態(tài)的新聞紀錄片。2019年《人間世》第二季第二集《生日》的三個故事主要聚焦在女性生育。其中一位主人公林某曾與前夫行剖宮產(chǎn)生育一孩，后家庭不合，林某與前夫離婚。數(shù)年后，她與現(xiàn)任丈夫相愛結婚，已近40歲的她為了能給男方傳宗接代，毅然選擇再次生育。但不幸的是林某妊娠后，其胎盤覆蓋于原剖宮產(chǎn)切口處形成兇險性前置胎盤7，極易在分娩期前后出現(xiàn)嚴重的難治性出血，將危及生命。在林某分娩過程中，胎盤植入子宮疤痕，出現(xiàn)了大出血，累計失血10 000毫升，相當于人體總血容量的2至3倍。經(jīng)過搶救，母子兩人的性命保住了，但林某的子宮被切除了。

子女成長環(huán)境的健康問題

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院曾收治過一位55歲、通過人工試管受孕雙胎的患者孫某，她的故事更令人痛心。她曾育有一子，20歲時因車禍離世。隨后，夫妻雙方領養(yǎng)了一個女孩，可天意弄人，女孩10歲時罹患白血病不治身亡。此時的孫某已年過半百，但她勇敢地鼓起勇氣，再求生育之路。因年齡過大，國內已無法進行人工受孕，夫妻倆最終到泰國成功接受試管嬰兒技術，但孕晚期孫某出現(xiàn)重度子癇前期伴隨大量胸腹水，最終不得已于孕32周時分娩。由于超高齡引發(fā)的妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥較多且重，胎兒有較大的早產(chǎn)機率，分娩后需入住新生兒監(jiān)護室進行治療，不僅如此，早產(chǎn)兒的臟器發(fā)育不良誘發(fā)的呼吸窘迫綜合征、敗血癥均可危及生命，甚至造成人財兩空。即便孩子成功度過難關，他們是否又能得到健康的成長環(huán)境？

眾所周知，十月懷胎，一朝分娩，但是比起分娩，子女的撫養(yǎng)更是一項重要且長久的義務。陪伴，是父母對孩子最好的呵護與照顧，除了需要一定的經(jīng)濟實力之外，更要為子女提供一個良好的生長環(huán)境。不得不說，超高齡女性的身體素質、精力明顯不及年輕女性，如果像孫某一樣，因妊娠落下慢性高血壓，照顧孩子更是力不從心。不僅如此，當孩子可行弱冠之禮，初長成人之時，父母已年過花甲、年近古稀，他們能否繼續(xù)供養(yǎng)孩子接受大學教育直至工作？

另一方面，超高齡父母辛苦得子，勢必會倍加呵護孩子，將所有的愛傾注于孩子身上，但與此同時，這是否會對孩子產(chǎn)生過度的溺愛，影響孩子的健康成長呢？面對同齡的孩子，當自己父母的年齡已接近其他孩子祖輩的年齡之時，這些孩子是否會受到社會異樣的目光，引起孩子的心理問題呢？抑郁癥、自閉癥等心理疾病又是否會困擾這些孩子呢？這也是值得深思的。

超高齡失獨家庭生育方式存在限制

孩子可以被認為是超高齡失獨家庭擺脫心理陰霾的心靈慰藉與精神寄托。對于生育方式，就可行性而言，可申請收養(yǎng)、自然受孕或者人工受孕三種方式。1991年我國制定了《中華人民共和國收養(yǎng)法》，并于1998年進行了修正，收養(yǎng)人必須具備的條件為“年滿三十周歲無子女，有撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力且未患有在醫(yī)學上認為不應當收養(yǎng)子女的疾病”8。該法律條例所認定的收養(yǎng)人適用人群范圍較大，即使在相同條件下，年齡也將是超高齡失獨家庭的弱勢。而且，收養(yǎng)的子女非血緣至親，在日后也面臨社會輿論等諸多問題。因此，大部分家庭仍選擇自然生育或人工受孕。

《生日》的另一個主人公應某，43歲，她的兒子是一名消防員，在一次執(zhí)行任務時壯烈犧牲。痛失兒子的應某并未向命運低頭，經(jīng)過多次人工助孕失敗后，終于在第5次時獲得成功并順利分娩一女嬰。不難發(fā)現(xiàn)超高齡女性的人工受孕也并非一次成功。

研究發(fā)現(xiàn)，女性在35周歲之后，其卵巢功能開始呈現(xiàn)下降趨勢，其自然受孕能力也逐漸下降。即使采用人工受孕，40-44歲女性人工受孕的活產(chǎn)率不足15%，44歲以上女性人工受孕的活產(chǎn)不率足5%9。雖然我國并沒有明確界定進行試管嬰兒的年齡上限，但是在大部分情況下，根據(jù)上述研究結果及資源配置的合理性來看，一般超過45周歲即無法接受人工受孕。

既然無法在國內進行人工受孕，且代孕又是違法行為，超高齡失獨女性只能尋求海外人士幫助，到美國、泰國等國家進行人工受孕或贈卵，這不僅增加了大筆的醫(yī)療費用，同時贈卵也會產(chǎn)生一系列倫理問題。

醫(yī)生開出的第一張?zhí)幏绞顷P愛

中國工程院院士郎景和教授曾說過：“醫(yī)生開出的第一張?zhí)幏绞顷P愛”10。這些超高齡失獨孕產(chǎn)婦都值得我們醫(yī)者去關愛。而醫(yī)者除了治病救人、施展醫(yī)術之外，更應該為病人開出一張滿懷醫(yī)學人文情懷的“關愛”處方，真正踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫(yī)學守則11。

關愛失獨家庭的心理健康，從“三心”開始

醫(yī)學是一門人文科學，它的對象是活生生的人，每個個體都有她的獨特性和特殊性。因此，醫(yī)學不是一門只會說“是不是”“能不能”“行不行”的機械學科。

每一個失獨家庭的背后都有著一個催人淚下的故事，對于這些不向命運低頭的倔強女性，能再生育孩子如同希望一般給予她們勇氣與信心。醫(yī)者首先應心懷同情之心，應該充分傾聽患者訴求，知道為何她寧可冒著高風險也要傳宗接代的原因，理解患者希望再生育的背后故事，換位思考，設身處地為她著想，反思如果這件事情發(fā)生在自己身上，是否也會像這些失獨女性一樣？這便是所謂的同理心。同理心的產(chǎn)生不僅可以有利于臨床決策，更可以使醫(yī)患關系更加融洽。

光有同情心和同理心還不夠，醫(yī)學最大的人文就是利他，因此，醫(yī)者更應考慮如何幫助她們，重振生活的勇氣，這就是利他心。研究也發(fā)現(xiàn)失獨家庭女性的抑郁、自卑等異常心理狀態(tài)的發(fā)生程度較高，長期的異常精神狀態(tài)甚至可影響其健康狀況。除了可以采取心理醫(yī)師介入之外，也有學者認為可采取社區(qū)醫(yī)生與失獨家庭一對一進行對接或者具有一定心理學背景的社工進行定期的疏導，可緩解失獨女性的精神壓力12。良好的身心健康狀態(tài)無疑為日后的再生育行為奠定一定的基礎。

關愛超高齡失獨家庭的生育權，改變傳統(tǒng)臨床決策模式

生育權是指人在法律認可的范圍內所享有自我決定是否需要生育子女的個人權利13。大部分女性始終認為生育是一種神圣的天職，即使面臨生命的凋亡，仍會堅守傳宗接代的傳統(tǒng)觀念，進而延續(xù)自我生命和自我的人生價值。而生育的決策權應由誰來主導？

傳統(tǒng)臨床決策模式，又稱“醫(yī)者主導”模式，是以臨床指南及客觀的檢驗檢查數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，以醫(yī)者的專業(yè)知識為主導的一種決策方式13。而生育權是個人自由的權利，是否生育不應該單純由醫(yī)師來獨斷，因此，傳統(tǒng)的臨床決策模式與生育權之間存在沖突。

作為一門特殊的學科，產(chǎn)科涵蓋了醫(yī)學、經(jīng)濟學、心理學、人文學、倫理學、社會學等諸多學科的內容，每一位患者不僅僅是一個獨立的個體，更是一個富有個性的綜合體，因此，患者更應該參與生育權的決策。筆者曾提出“家庭參與”的臨床決策理念13，即是在“醫(yī)患參與”模式之上，加入第三方家屬共同參與的一種臨床決策。孩子的基因源于男女雙方，“家庭參與”的決策模式在關愛女性生育權的同時，更是對男性生育權的尊重。當醫(yī)者、患者及家屬達成共識后，醫(yī)療過程才會更順利。

關愛超高齡失獨女性的生育方式，建立再生育的MDT模式

雖然年齡是造成妊娠高風險的獨立危險因素，但是作為醫(yī)者也不能單純以年齡作為是否可以進行人工受孕的主要評判標準。目前國內外均有大量關于60歲以上女性人工受孕并分娩的成功案例，這預示著即使活產(chǎn)率小于5%，我們也見證到了生命的奇跡，同時也揭示了當代醫(yī)學技術的強大和醫(yī)者不斷探索極限的勇氣和擔當。

尊重超高齡失獨女性的生育權符合醫(yī)學倫理的基本原則，但是當患者不適宜妊娠時，我們又該何去何從？為了不違背其個人意志而任其發(fā)展，日后若造成妊娠不良事件，這似乎違反了不傷害原則。反觀，如果強制讓其終止妊娠，又侵犯了患者的生育選擇權。因此，這可能就形成了兩難的局面。

多學科診療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是一種將各學科醫(yī)學整合的一種模式14，目前主要運用于腫瘤相關學科，在產(chǎn)科及生殖領域則運用較少。組建MDT，建立有效的超高齡女性的再生育評估體系，結合個人的意愿、經(jīng)濟條件等因素，聯(lián)合產(chǎn)科、生殖醫(yī)學科、胎兒醫(yī)學科等多個科室共同探討患者生育可行性，選擇合適的受孕方案，條件許可，可適當放寬助孕指征。先評估再受孕，這樣不僅可以針對個人制定個性化方案，同時也可以使患者的風險降至最低，即符合最小傷害原則。

綜上，生育不應該以年齡為單純的判定標準，每一位超高齡失獨女性的悲慘遭遇值得我們同情，其再生育可引發(fā)醫(yī)療、社會、人文等一系列問題，但是從醫(yī)學人文角度出發(fā)，作為醫(yī)者，我們更應該進行個體化分析，給予一張“關愛”處方，從心理、生理、生育權、生育方式上，對其進行全方位的關愛。