苯酚-氫氟酸混合物燒傷1例的護(hù)理

盧福長(zhǎng)，沈鳴雁

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

化學(xué)燒傷是除熱力燒傷以外的第二大燒傷原因，損傷程度與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、接觸時(shí)間、燒傷面積及現(xiàn)場(chǎng)處理方式是否恰當(dāng)有關(guān)[1]。近年來，隨著新型混合化學(xué)物質(zhì)如苯酚-氫氟酸混合物、硫酸-氫氟酸混合物、硫酸-萘混合物等的大量生產(chǎn)及應(yīng)用，化學(xué)燒傷病例也有所增加，該類患者病情復(fù)雜，治療護(hù)理難度較大[2]。苯酚和氫氟酸均屬于高度危險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)溶液，如經(jīng)皮膚黏膜吸收入血可引起全身性中毒[3-4]。對(duì)于混合酸引起的化學(xué)燒傷，臨床往往只針對(duì)主要致傷化學(xué)物質(zhì)的治療，而遺漏化學(xué)物質(zhì)帶來的中毒反應(yīng)的預(yù)防，造成漏診或誤診。2018年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科收治1例被苯酚和氫氟酸混合物燒傷的患者，經(jīng)積極救治，未出現(xiàn)化學(xué)中毒的相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合良好，1個(gè)月后重返工作崗位?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，33歲，因“左上肢、左頸部、左顏面及背部被化學(xué)清洗劑燒傷3 h”于2018年9月1日急診入院?；颊咴诠ぷ鲿r(shí)未戴防護(hù)帽和手套，不慎接觸化學(xué)清洗劑(內(nèi)含2.5%氫氟酸、10%苯酚、二氯甲烷)，燒傷后現(xiàn)場(chǎng)立即用自來水沖洗約10 min，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀。入院查體：體溫37.6℃，脈搏53次/min，呼吸20次/min，血壓152/79 mmHg；意識(shí)清楚，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，角膜透亮；燒傷面積約8%，主要為左上肢、左頸部、左顏面及背部；創(chuàng)面局部紅腫，有散在水皰，肢端血運(yùn)正常。心電圖：心率87次/min，竇性心律不齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣2.4 mmol/L，血游離鈣1.07 mmol/L，血鉀4.56 mmol/L，血鎂0.74 mmol/L，血尿素氮5.99 mmol/L，血肌酐61 μmol/L，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶11 U/L，血谷草轉(zhuǎn)氨酶29 U/L，血二氧化碳分壓35.6 mmHg，血乳酸1.0 mmol/L，血肌酸激酶240 U/L，血乳酸脫氫酶326 U/L，血肌鈣蛋白T 0.003 ng/ml。到達(dá)急診室后立即確認(rèn)混合物中所含物質(zhì)名稱、濃度及劑量，予繼續(xù)自來水沖洗創(chuàng)面20 min。燒傷后3.5 h采用數(shù)字評(píng)分法[5]進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果為7分，配合醫(yī)生進(jìn)行燒傷創(chuàng)面的緊急清創(chuàng)，床邊留置導(dǎo)尿。燒傷后4 h予多途徑補(bǔ)鈣治療(10%葡萄糖酸鈣注射液2.5 g創(chuàng)緣皮下注射，10%葡萄糖酸鈣注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，10%葡萄糖酸鈣口服液4 g口服)。燒傷后5 h收住燒傷病房，立即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律變化，定期監(jiān)測(cè)血游離鈣水平，予注射用磺芐西林鈉4 g抗感染、每天2次，鹽酸氨溴索注射液30 mg化痰、每天1次，10%葡萄糖酸鈣口服溶液2 g補(bǔ)鈣治療、每天3次，左側(cè)顏面頸部及背部外涂創(chuàng)口愈合凝膠50 g，單層納米銀抗菌敷料覆蓋創(chuàng)面，左上肢創(chuàng)面外敷納米銀抗菌敷料及無菌紗布后包扎，定期監(jiān)測(cè)體溫及創(chuàng)面滲液情況，預(yù)防感染，并做好會(huì)陰護(hù)理和心理護(hù)理。燒傷后7 h血游離鈣為1.07 mmol/L，立即予10%葡萄糖酸鈣注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注。燒傷后12 h，充分暴露患者創(chuàng)面，予隔日更換創(chuàng)面敷料，換藥前肌內(nèi)注射地佐辛注射液。9月3日查肝功能及各臟器未見明顯異常，9月4日留取清潔中段尿培養(yǎng)后拔除導(dǎo)尿管，小便自解，9月6日創(chuàng)面干燥，愈合良好，情緒平穩(wěn)，予出院，囑出院后定時(shí)至創(chuàng)口門診換藥至痊愈。出院后1個(gè)月，護(hù)士電話隨訪，患者恢復(fù)良好，已重返工作崗位，無明顯心理負(fù)擔(dān)。

2 護(hù)理

2.1 快速洗消創(chuàng)面

沾染至皮膚、黏膜的化學(xué)物質(zhì)吸收進(jìn)入血液循環(huán)是引發(fā)化學(xué)中毒的根源，早期采取有效措施去除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)，將化學(xué)燒傷創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)橐话阈詣?chuàng)面，是化學(xué)燒傷合并中毒患者的治療關(guān)鍵[6]?；颊邿齻? h到達(dá)急診室，接診護(hù)士詳細(xì)詢問事件經(jīng)過，包括事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)，有無穿戴防護(hù)裝置，燒傷物質(zhì)的具體成分、濃度、劑量，有無吸入損傷，已經(jīng)采取的清洗措施等。確認(rèn)患者接觸的是苯酚-氫氟酸化學(xué)制品后，立即將患者安置于室溫24℃的清創(chuàng)室，床單上加墊無菌中單及燒傷專用棉墊，協(xié)助脫去患者上衣，俯臥于病床上，頭偏向一側(cè)，充分暴露燒傷部位，其余部位加蓋棉被保暖，護(hù)士用流動(dòng)自來水沖洗患者創(chuàng)面20 min，清除局部的致傷物質(zhì)，減輕燒傷程度；沖洗后予更換床單，安置患者取端坐位，左上肢向前向上平伸，促進(jìn)血液循環(huán)。準(zhǔn)備清創(chuàng)包及換藥用品，配合醫(yī)生予外用等滲鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，無菌鑷子清除創(chuàng)面附著物，因苯酚難溶于水，而溶于有機(jī)溶劑，故予75%乙醇反復(fù)涂擦創(chuàng)面，最大程度減少殘余苯酚的吸收。本例患者經(jīng)及時(shí)、有效的創(chuàng)面處理，創(chuàng)面殘余混合酸基本清除，減輕了對(duì)創(chuàng)面的二次燒傷。

2.2 落實(shí)多途徑補(bǔ)鈣治療

氫氟酸不但對(duì)局部組織有強(qiáng)烈的腐蝕作用，還可通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑吸收進(jìn)入機(jī)體，與鈣離子和鎂離子結(jié)合，形成不溶性鹽，并消耗體內(nèi)陽(yáng)離子，導(dǎo)致低鈣血癥和低鎂血癥，治療關(guān)鍵是盡快補(bǔ)充鈣劑以中和滲入皮膚深層的氫氟酸[7-8]。燒傷后4 h由責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士合作落實(shí)多種途徑補(bǔ)鈣。責(zé)任組長(zhǎng)完成創(chuàng)面給藥，先沿左上肢燒傷創(chuàng)緣0.5 cm處皮下注射10%葡萄糖酸鈣注射液2.5 g以封閉創(chuàng)面，阻止氟離子繼續(xù)向深部組織滲透，再以10%葡糖糖酸鈣溶液4 g濕潤(rùn)雙層紗布后覆蓋創(chuàng)面，每小時(shí)查看創(chuàng)面，若紗布干燥及時(shí)更換，若有新水皰形成，使用無菌注射器抽取皰液，皰皮干癟后用無菌剪刀去除，以免影響藥物滲透。責(zé)任護(hù)士選擇右上肢粗直靜脈行留置針穿刺，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，并協(xié)助患者口服10%葡萄糖酸鈣口服液4 g。10%葡萄糖酸鈣為高滲性陽(yáng)離子溶液，外滲可刺激外周血管和周圍組織引起靜脈炎，甚至組織壞死。注射前先予0.9%氯化鈉注射液3 ml抽回血后正壓封管，局部無硬結(jié)、紅腫等靜脈炎癥狀后方可給藥，注射期間測(cè)量下肢血壓，密切觀察有無靜脈刺激癥狀?；颊呷朐簳r(shí)心電圖提示竇性心律不齊，燒傷后5 h收治燒傷病房后，護(hù)士立即予3 L/min吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，正確設(shè)置心率、血壓、血氧飽和度報(bào)警范圍，重點(diǎn)觀察患者心律變化。燒傷后12 h開始口服10%葡萄糖酸鈣口服液2 g，每日3次。因葡萄糖酸鈣口服溶液中的鈣可與纖維素結(jié)合形成不溶性化學(xué)物，影響補(bǔ)鈣效果，入院第1天予低膳食纖維飲食，如豆類、肉類等，勿進(jìn)食蘋果、玉米、芹菜等粗纖維食物，每天上午及下午協(xié)助床邊活動(dòng)30 min。落實(shí)上述措施后，患者創(chuàng)面混合酸幾乎未有殘留，住院期間患者血鈣無明顯下降，血總鈣波動(dòng)在2.18～2.7 mmol/L，血游離鈣波動(dòng)在1.07～1.27 mmol/L，未出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥，未發(fā)生心血管并發(fā)癥，大便正常。

2.3 預(yù)防創(chuàng)面感染

燒傷后5 h予左上肢創(chuàng)面外敷納米銀抗菌敷料及無菌紗布包扎，左側(cè)顏面頸部及背部外涂創(chuàng)口愈合凝膠50 g，后采用單層納米銀抗菌敷料覆蓋，并遵醫(yī)囑予注射用磺芐西林鈉4 g，每日8時(shí)、16時(shí)靜脈滴注，每6 h監(jiān)測(cè)患者的體溫和創(chuàng)面滲液情況，做好護(hù)理記錄。住院期間予隔日更換創(chuàng)面敷料，換敷料時(shí)維持病室溫度24～26℃，濕度40%～50%，使用潔凈空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，通過等離子殺菌、高效靜電吸附、化學(xué)催化反應(yīng)等多重消毒技術(shù)，阻斷通過空氣進(jìn)行交叉感染的途徑[9]。換敷料后2 h關(guān)閉空氣消毒機(jī)，更換床單被套，做好患者保暖后開窗通風(fēng)?；瘜W(xué)燒傷易致組織嚴(yán)重?fù)p傷，康復(fù)后形成瘢痕及出現(xiàn)功能障礙，需安置肢體功能位配合功能鍛煉預(yù)防瘢痕形成。患者床單上加墊無菌中單及燒傷專用棉墊，每日更換，協(xié)助取右側(cè)臥位2 h后再平臥位2 h，如此交替變換體位，左上肢墊枕頭抬高30°，使肘關(guān)節(jié)處于功能位，前臂、腕關(guān)節(jié)處于中立位，促進(jìn)滲液吸收，減少創(chuàng)面污染。住院第3天采集患者創(chuàng)面微生物標(biāo)本，結(jié)果顯示均為陰性，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×109～6.7×109/L，C-反應(yīng)蛋白8.1 mg/L，中性粒細(xì)胞百分比60.6%～70.6%，淋巴細(xì)胞百分比19.6%～24.4%，換藥時(shí)創(chuàng)面愈合良好，無膿性分泌物，未發(fā)生創(chuàng)面感染。

2.4 預(yù)防苯酚所致早期急性腎損傷

苯酚屬于細(xì)胞原漿毒物，對(duì)皮膚、黏膜有強(qiáng)烈的腐蝕作用，中毒后沒有特效解毒劑，早期急性腎損傷是苯酚燒傷的常見并發(fā)癥，尿液呈棕黑色，稱為酚尿[10]。燒傷后3.5 h主管醫(yī)生予床邊留置導(dǎo)尿管，引流出黃色尿液500 ml，燒傷后5 h收入燒傷病房后立即予妥善固定導(dǎo)尿管，更換精密集尿袋，懸垂集尿袋于膀胱水平以下，每小時(shí)擠壓導(dǎo)尿管，記錄尿液顏色、量及性狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。住院期間鼓勵(lì)多飲水，每天9：00護(hù)士協(xié)助行會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，并遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本監(jiān)測(cè)腎功能。住院第4天留取清潔中段尿培養(yǎng)后拔除導(dǎo)尿管，小便自解，尿培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性，住院期間血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶11～26 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17～29 U/L，肌酐49～62 μmol/L，尿素氮3.61～4.4 mmol/L，尿液顏色正常，未出現(xiàn)酚尿和尿路感染。

2.5 操作性疼痛護(hù)理

劇烈疼痛和進(jìn)行性的組織壞死是氫氟酸燒傷的特點(diǎn)[11]。燒傷操作性疼痛特指各種創(chuàng)面操作如換藥、診療、治療性干預(yù)、物理治療等引起患者不愉快的主觀感受[12]。住院期間，護(hù)士每4 h采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛，包括疼痛分值、部位、活動(dòng)狀態(tài)、伴隨癥狀，每班現(xiàn)場(chǎng)口頭指導(dǎo)患者主動(dòng)參與疼痛管理，學(xué)習(xí)數(shù)字疼痛評(píng)分法的使用以及深呼吸、聽音樂等放松技巧。本例患者工作時(shí)意外受傷，燒傷后3.5 h急診室清創(chuàng)時(shí)疼痛評(píng)分為7分。入院后1 d，患者靜息時(shí)疼痛評(píng)分2分，換藥操作疼痛評(píng)分6分，拆除敷料時(shí)伴有肢體發(fā)抖、面色緊張、不敢直視等恐慌情緒。遵醫(yī)囑換藥前30 min予地佐辛注射液肌內(nèi)注射，內(nèi)層創(chuàng)面敷料用0.9%氯化鈉溶液充分打濕后平行移除，改用親水性銀離子敷料，該敷料能有效減少Ⅱ度燒傷換藥疼痛[13]，并建議患者換藥時(shí)可觀看手機(jī)視頻，以分散注意力。入院3 d后換藥疼痛評(píng)分降至2～3分，仍畏懼換藥操作，采用暗示療法對(duì)患者的心理行為產(chǎn)生效應(yīng)，如：“您今天看起來好多了！”“上午換藥時(shí)，創(chuàng)口修復(fù)良好，已經(jīng)明顯變淺了”等，幫助患者坦然面對(duì)換藥過程。入院5 d后換藥疼痛評(píng)分降至1～2分，創(chuàng)面干燥愈合好，患者情緒平穩(wěn)，能主動(dòng)配合換藥時(shí)的體位擺放。出院當(dāng)天患者顏面部創(chuàng)面已愈合，剩余創(chuàng)面干燥，肢端血運(yùn)良好。

2.6 心理護(hù)理

本例患者為混合酸引起的化學(xué)燒傷，為工作時(shí)意外傷害事件，燒傷導(dǎo)致的左上肢功能障礙以及顏面部形象破壞，嚴(yán)重?fù)p傷患者的心理健康。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士即重點(diǎn)評(píng)估患者心理狀況，發(fā)現(xiàn)其寡言少語(yǔ)、面帶愁容后，予床邊語(yǔ)言溝通，了解患者心中疑慮，向患者講解燒傷相關(guān)疾病進(jìn)展及預(yù)后，增強(qiáng)患者治療信心。治療過程中責(zé)任護(hù)士隨時(shí)給予患者積極有效的康復(fù)指導(dǎo)，主動(dòng)溝通交流，鼓勵(lì)患者，引導(dǎo)其傾訴內(nèi)心想法，并會(huì)同病區(qū)內(nèi)其他患者向其講述治療經(jīng)歷，傳遞正能量，消除其擔(dān)憂情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)及時(shí)、持續(xù)的心理干預(yù)，住院期間患者情緒平穩(wěn)，雖對(duì)創(chuàng)口換藥時(shí)有恐慌、畏懼情緒，但仍能積極配合，出院后順利回歸工作崗位，無明顯心理負(fù)擔(dān)。

2.7 強(qiáng)化疾病知識(shí)和職業(yè)安全教育

出院前1 d，責(zé)任護(hù)士做好出院后健康教育，包括疾病知識(shí)和職業(yè)安全教育?；颊叱鲈汉?，護(hù)士每2周進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者恢復(fù)情況，做好居家照護(hù)指導(dǎo)。燒傷后新生皮膚菲薄，局部可用溫水清洗，囑患者勿摩擦、抓搔，以免導(dǎo)致新生皮膚破損，引起繼發(fā)感染；外出做好防曬，避免色素沉著；每周2次到醫(yī)院換藥中心處理創(chuàng)面。同時(shí)建議患者再次接受專業(yè)的化學(xué)物質(zhì)使用安全培訓(xùn)，凡可能接觸化學(xué)物質(zhì)，嚴(yán)格遵守相關(guān)制度要求，穿防護(hù)服，戴手套、防護(hù)帽等，一旦皮膚黏膜接觸化學(xué)物質(zhì)，立即脫去污染衣物，就近使用流動(dòng)水沖洗至少30 min，并及時(shí)就醫(yī)。出院后1個(gè)月患者創(chuàng)面全部愈合，已重返工作崗位，能嚴(yán)格遵守職業(yè)安全管理制度。

3 小結(jié)

苯酚-氫氟酸混合物燒傷臨床少見。護(hù)理要點(diǎn)：早期快速洗消創(chuàng)面；落實(shí)多途徑葡萄糖酸鈣給藥，監(jiān)測(cè)血游離鈣水平；隔日更換創(chuàng)口敷料，預(yù)防創(chuàng)面感染；警惕酚尿，防范早期急性腎損傷；做好操作性疼痛護(hù)理和心理護(hù)理；出院前向患者宣教疾病知識(shí)和職業(yè)安全防護(hù)要點(diǎn)，預(yù)防該類事件再次發(fā)生。

(致謝：感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科王新剛副主任醫(yī)師的悉心指導(dǎo)，特此致謝！)