兒童鼾癥手術后并發(fā)癥的急救處理

白偉良，周倩，李進興，劉天聰，孫陽

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110004）

打鼾和張口呼吸會影響兒童的身高、智力、牙齒及面部發(fā)育［1］。而兒童打鼾的主要病因是扁桃體及腺樣體肥大，同時腺樣體肥大也是引起兒童中耳炎及鼻竇炎的重要原因之一［2］。隨著人們生活水平的提高，診療技術的改進，該疾病越來越被人們重視，目前手術是治療該疾病的最好手段。隨著鼻內鏡、電刀、等離子射頻技術的應用，該疾病手術的并發(fā)癥越來越少，但一旦發(fā)生并發(fā)癥，如果不及時處理，會帶來嚴重后果，現(xiàn)將近年本院該疾病手術出現(xiàn)并發(fā)癥的急救情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2017年12月于我院就診的患兒928例，其中，男733例，女195例，年齡1～12歲，平均年齡為4.7歲。

1.2 臨床癥狀

患兒因為存在鼻塞、打鼾、睡眠時張口呼吸、流鼻涕、憋氣或中耳炎而要求手術治療，有的患兒只出現(xiàn)單一癥狀，有的同時出現(xiàn)若干癥狀。

1.3 手術前準備

術前化驗血常規(guī)及凝血5項，行心電圖、胸片等常規(guī)檢查，完善電子鼻咽喉鏡及鼻竇CT等專科檢查，注意控制兒童哮喘等基礎疾病。

1.4 手術方法

全部患兒均采用仰臥位，全身麻醉成功后，行扁桃體的切除：常規(guī)消毒，鋪無菌手術單，以電刀切開扁桃體被膜，一般先切除左側扁桃體，從扁桃體上極開始，分開扁桃體外側被膜，然后切開扁桃體下極，游離扁桃體背面，最后將扁桃體切除，同法切除右側扁桃體。電刀條件：電切25，電凝30；腺樣體切除方法：在鼻內窺鏡下，以自動切割器將鼻咽后壁腺樣體切除，注意保護圓枕，局部壓迫并電凝止血。

2 結果

2.1 術式的選擇

根據患兒的具體病情以及家屬的要求，有61.10%（567/928）患兒行單純腺樣體切除，有38.47%（357/928）患兒行扁桃體及腺樣體聯(lián)合切除，僅0.43%（4/928）患兒行單純扁桃體切除術。

2.2 手術效果評估

隨訪時間為1年，其中顯效及有效率為97.52%（905/928），患兒手術后癥狀明顯改善；無效率為2.48%（23/928），患兒手術后仍存在鼻塞、流鼻涕及睡眠時打鼾，癥狀緩解不明顯。

2.3 術后并發(fā)癥

2.3.1 出血：術后24 h之內的出血為原發(fā)性出血，24 h后出血為繼發(fā)性出血。本組病例中有0.32%（3/928）出現(xiàn)了原發(fā)性出血，其中33.33%（1/3）需要經全麻手術止血治愈；有0.97%（9/928）術后出現(xiàn)了繼發(fā)性出血，其中44.44%（4/9）發(fā)生在術后2 d，11.11%（1/9）發(fā)生在術后3 d，22.22%（2/9）發(fā)生在術后1周，有22.22%（2/9）發(fā)生在術后10 d。其中進入手術室止血治療的有44.44%（4/9），分別發(fā)生在術后2 d（2例，占22.22%）、3 d（1例，占11.11%）和1周（1例，占11.11%），其余55.56%（5/9）未經手術自愈。

2.3.2 發(fā)熱：有0.86%（8/928）患兒出現(xiàn)術后發(fā)熱并超過39 ℃，其中0.22%（2/928）連續(xù)發(fā)熱2周后治愈，并且對退熱藥物不敏感。

2.3.3 頸椎半脫位：0.22%（2/928）患兒術后出現(xiàn)頸部活動受限，經診斷為頸椎半脫位，頸托保護治療1周后痊愈。

3 討論

治療兒童鼾癥的常見術式為鼻內鏡下腺樣體切除，扁桃體及腺樣體聯(lián)合切除，單純切除扁桃體等3種術式［3］。本組病例中，有61.1%患兒單純行腺樣體切除手術，多于扁桃體切除患者；男性兒童733例，遠多于女性兒童；但各組手術患兒的年齡沒有差異。扁桃體和腺樣體肥大是兒童打鼾、鼻塞、流鼻涕的原因之一，但并非唯一原因，其他的疾病，如兒童變應性鼻炎［4］、鼻竇炎、鼻中隔偏曲都會引起類似的癥狀［5］，這些疾病之間有一定聯(lián)系，又各自獨立，對診斷和治療都有干擾，所以影響手術后效果的原因很多，本組病例有2.48%（23/928）術后與術前癥狀差別不是很明顯，有的家屬不理解、甚至不配合治療，更加影響了治療效果，所以術前要做好交代，降低患者預期期望和閾值，且術后應對鼻炎、鼻竇炎等一些原發(fā)病給予積極治療。

出血是扁桃體及腺樣體手術后重要并發(fā)癥，需要緊急處理。不同的手術方法會影響手術中或術后出血以及手術時間［6-7］。扁桃體手術方法有扁桃體擠切術、扁桃體剝離術、扁桃體電刀切除術、扁桃體等離子切除術等，本研究中采用電刀切除扁桃體，該技術既能保證徹底切除扁桃體，又能減少術中及術后出血，對于腺樣體采用的是鼻內鏡下電動切割鉆切除腺樣體，后電凝止血，此種方法手術中層次清楚，止血也很徹底。應用此技術，原發(fā)性出血僅為0.32%（3/928），低于國外的扁桃體術后出血率（1.88%）［8］，出血的患者中有33.33%（1/3）需要經全麻手術止血治愈。本組病例繼發(fā)性出血高于原發(fā)性出血，發(fā)生率達0.97%（9/928），但也低于國外的報道。國外報道［9］繼發(fā)性出血率為2.6%，繼發(fā)性出血的患者中有44.44%（4/9）需入手術室積極止血治療，其余繼發(fā)性出血未經手術治療自愈。采用新的治療方法和手段很好地控制了原發(fā)性出血［10］，但繼發(fā)性出血率并沒有下降，可見繼發(fā)性出血與手術方法關系不大，與患兒體質、進食的時間、食物的粗糙程度、血管的表淺解剖位置及變異有關。由于患兒不會吐血，剛開始出血時，往往咽到胃里，過一段時間才吐出，所以有時不易評估出血的具體時間以及出血的嚴重程度，本研究繼發(fā)性出血中的有2例在全麻止血中發(fā)現(xiàn)了活動出血點，另外2例并沒有發(fā)現(xiàn)明確出血點，可能為一過性，由于患兒體質量輕，血液儲備少，檢查配合程度差，稍有出血會引起嚴重后果，一旦發(fā)生術后出血要密切觀察、及時補液。如果有進行性新鮮出血，進入手術室止血是治療的關鍵。

由于吸收熱的存在，發(fā)熱是任何手術術后都可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，往往不嚴重，經服用退熱藥及多喝水，常?？梢宰杂?。腺樣體及扁桃體手術患兒由于是口咽部手術，飲水的能力差。本組病例術后有0.86%（8/928）患兒出現(xiàn)術后發(fā)熱并超過39℃，其中有0.22%（2/928）連續(xù)發(fā)熱2周，而且對退熱藥物不敏感，經補液，預防感染，對癥治療，均獲痊愈。

寰樞椎關節(jié)半脫位是腺樣體手術后的一種罕見并發(fā)癥［11］，也叫Grisel綜合征，主要表現(xiàn)是頸部疼痛并且活動受限，產生此類并發(fā)癥原因較多，局部感染或者炎癥反應引起寰樞椎關節(jié)不穩(wěn)定是原因之一，術后患兒由于疼痛而使頸部長期保持某種體位，可能易于造成頸椎半脫位，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是治愈的關鍵［12］，國外有因未及時發(fā)現(xiàn)而導致治療效果差的報道［13］，本組病例均經積極治療痊愈，無其他并發(fā)癥。