淺析五苓散加減治療小兒遺尿

蘇靖， 王蓉

小兒遺尿癥是兒童時(shí)期常見的疾病，是指5歲以上女童、6歲以上男童清醒或睡眠期間無意識排尿行為，且至少每月2次[1]。而2014年發(fā)布了《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[2]將兒童遺尿定義為年齡≥5歲的兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上。對于大年齡兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬夜遺尿的次數(shù)。在《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》[3]中還定義了3～5歲小兒，每周至少有5次夜間無意識排尿行為，持續(xù)至少3個(gè)月，也可診斷遺尿癥，這樣使這部分遺尿兒童可以得到早期的干預(yù)與指導(dǎo)。遺尿癥俗稱尿床，古代醫(yī)學(xué)稱為“遺溺”“遺尿”“失禁”[4-5]。筆者根據(jù)臨床運(yùn)用五苓散加減治療反復(fù)遺尿，進(jìn)行分析如下。

1 方證分析

五苓散為張仲景治療水飲證的常用方，常用藥物及配比為澤瀉︰茯苓︰豬苓︰白術(shù)︰桂枝的藥量之比是5︰3︰3︰3︰2。五苓散中配伍少量桂枝，“四兩撥千斤”可以宣暢氣機(jī)，相互配伍以蒸化三焦而行水，五苓散是苓桂劑中的代表方劑，主要核心病機(jī)為膀胱氣化不利，水氣內(nèi)停，其主癥為小便不利兼有口渴，苔上滑[6]。在核心病機(jī)及主癥的基礎(chǔ)上，五苓散臨床運(yùn)用頗廣，并不局限于某一證。臨床常用于膀胱蓄水證，主要是太陽表邪未解，邪氣循經(jīng)入腑，水邪內(nèi)結(jié)，三焦不利，內(nèi)有蓄水，主證以小便不利為主。傷寒論第74條:中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之。但在臨床上是否兼有表證并不重要，但是影響人體水液的代謝及調(diào)節(jié)，出現(xiàn)脫水與蓄水的里證，均可使用。三焦氣化不利，津液分布異常，不能上承，可見渴欲飲水，在中焦者可見痞滿，甚者水入則吐，又不能下輸膀胱，則見小便不利。

小兒遺尿主要是由于先天腎氣不足，下元虛寒，不能溫養(yǎng)膀胱，膀胱氣化不利，而致本病，病久累及諸臟[7]。病位在脾、腎、膀胱，但與心和肺有一定關(guān)系[8]，膀胱氣化不利為核心，而五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，則遺尿自止。從而在此類證型，使用五苓散效如桴鼓。

2 現(xiàn)代研究

兒童隨著年齡的增長和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，大腦控制膀胱排尿功能逐漸完善，5歲之后，膀胱充盈后，排尿反應(yīng)反饋大腦，并對排尿做出控制[9]。兒童遺尿病因尚無統(tǒng)一定論，夜間抗利尿激素分泌不足導(dǎo)致夜間多尿是目前比較確定的兒童遺尿癥的主要發(fā)病機(jī)制[10]。而五苓散通過試驗(yàn)研究該方針對體內(nèi)水液代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用，即對脫水狀態(tài)的機(jī)體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對水腫狀態(tài)的機(jī)體則顯示利尿作用，且對機(jī)體電解質(zhì)走向具有導(dǎo)向作用[11]。韓宇萍等[12]的實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，五苓散高、中、低劑量組對腎性高血壓大鼠有顯著的利尿作用(P<0.05或P<0.01)，且對Na+、Cl-濃度無影響(P>0.05)，提示五苓散提取液具有利尿作用，且不造成電解質(zhì)的紊亂；經(jīng)過動物研究發(fā)現(xiàn)五苓散的利尿機(jī)制作用于鈉轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)較少，而主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此基本不影響尿中電解質(zhì)濃度。陳國英[13]通過建立水負(fù)荷大鼠模型，以速尿作為對比，結(jié)果表明，五苓散有明顯的利尿作用，并且有時(shí)長性。高璟等[14]收集57例小兒遺尿患者隨機(jī)分為2組，治療組采用五苓散加味治療，對照組采用醋酸去氨加壓素治療。治療1個(gè)月,隨訪2個(gè)月，觀察得出五苓散加味治療脾虛膀胱氣化不利型小兒遺尿臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率低。故五苓散的作用非利小便，而是參與了水液代謝的全過程，使水有所主，歸其道，從而調(diào)節(jié)體液代謝，故其可治療多種水液代謝障礙有關(guān)的疾病。

3 臨床案例

案例1：患兒，13歲，反復(fù)夜間遺尿，加重半年，患兒無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)遺尿，時(shí)輕時(shí)重，每周2～3次，醒后方覺，家長外出工作，一直未予重視，半年前患者遺尿嚴(yán)重，重時(shí)每日1～2次，予以中藥口服，大致為補(bǔ)腎縮尿、清利濕熱等藥物，效果欠佳。于2018年5月14日隨母親就診我處，診見：患兒面白體型偏胖，近期偶感頭暈，口干欲飲，飲后欲干嘔，平時(shí)感胃脹，不覺饑餓，自訴學(xué)習(xí)壓力大，精神緊張時(shí)遺尿加重，夜間睡眠說夢話，自卑，不與其他朋友玩耍，平素月經(jīng)量多，正值月經(jīng)第3天，余無不適，舌體稍胖大，舌尖紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。

方藥：茯苓、澤瀉、豬苓、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、白芍各9 g，白術(shù)12 g，桂枝、柴胡各6 g，益智仁、黨參、石菖蒲各10 g。5付，水煎服，日一付，每次150 mL。

該患兒正如柯韻伯在《傷寒來蘇集》記載：“邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆所由名也?！痹摲街幸攒蜍?、豬苓相須為用，通利小便；桂枝辛溫，不但解其外，亦降氣沖逆，溫化膀胱而利小便；澤瀉甘寒滲泄，助二苓以利水；白術(shù)苦溫健脾燥濕。諸藥合用，既能健運(yùn)脾氣、又可溫陽化氣以助膀胱之氣化功能，既能利水，又可布津液，使膀胱開闔有度，尿液得固，遺尿自止。長期反復(fù)遺尿，導(dǎo)致兒童身心受損，故予以逍遙散加減，疏肝解郁，調(diào)理氣血，在此方基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、石菖蒲安神開竅，溫通心陽，加益智仁增強(qiáng)縮尿之功。5付后患兒未出現(xiàn)遺尿，后以健脾腎疏肝氣藥善后，3月后隨訪，患兒未再出現(xiàn)此癥狀。

案例2：患兒，15歲，其反復(fù)遺尿多年，期間間斷發(fā)作，遺尿次數(shù)時(shí)多時(shí)少，均有其母夜間叫其入廁，才可避免，診見看其低頭不語，疲倦感，皮膚白，發(fā)育正常，詳細(xì)問診后，患兒平時(shí)不喜外出，不喜運(yùn)動，平日感口渴，口膩，乏力，手足涼，夜間遺尿次數(shù)時(shí)多時(shí)少，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)淡胖苔白厚膩，脈沉。

方藥：白蔻仁、山藥各12 g，杏仁、厚樸、滑石、姜半夏、佩蘭、蒼術(shù)各10 g，薏苡仁15 g，桔梗5 g，炒雞內(nèi)金3 g，香附6 g。3付，水煎服，日一付，每次150 mL。

二診：患兒服后口膩緩解，大便干稀適中，余同前，舌苔淡胖苔薄白，脈沉。

方藥：澤瀉、烏藥、遠(yuǎn)志、黨參各10 g，茯苓、豬苓、白術(shù)各9 g，桂枝、香附、連翹各6 g，益智仁、山藥各12 g,炒雞內(nèi)金2 g，砂仁(后下)、甘草各5 g。5付，水煎服，日一付，每次150 mL。

該患兒服5付后，遺尿緩解，后予以舒肝固護(hù)脾腎，先用三仁湯加減予以宣暢氣機(jī)、清利濕邪，后予以五苓散合縮泉丸加減，溫陽化氣、補(bǔ)腎縮尿，效佳。

4 總結(jié)

小兒遺尿主要是由于先天腎氣不足，下元虛寒，膀胱氣化不利，而致本病，臨床上主要是以“三焦氣化不利、津液代謝失?！睘橹饕闹埸c(diǎn)，使用五苓散加減，溫陽化氣，利濕行水，則遺尿自止，臨床可加減使用，效果顯著。文中案例患兒屬于學(xué)齡期，并且反復(fù)頑固性遺尿，日久影響孩童身心健康，故該病需注意患兒的心理衛(wèi)生。