熊磊教授運(yùn)用“輕可去實(shí)”法治療兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)淺析

原丹， 熊磊

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神性疾病。為一組原因未明的運(yùn)動(dòng)障礙，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、無目的一個(gè)部位或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)生性抽動(dòng)，并可伴有多動(dòng)、注意力不集中、強(qiáng)迫性動(dòng)作和(或)其他精神行為癥狀[1]。抽動(dòng)障礙經(jīng)常共患注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙等心理行為障礙[2]。本病的病因和發(fā)病機(jī)制未明，近年來發(fā)病呈明顯增多趨勢(shì)，目前中國兒童總患病率6.7%[3]，約15%的兒童會(huì)在某一時(shí)間段出現(xiàn)不同形式的抽動(dòng)癥狀[4]。抽動(dòng)障礙的起病年齡以5～10歲最多見，10～12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性。抽動(dòng)通常是抽動(dòng)障礙的靶治療，常用藥物包括多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑及其他藥物如硫必利、舒必利、氟哌啶醇等，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，或有食欲減退、體質(zhì)量下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等不良反應(yīng)[5]。熊磊教授治療兒童抽動(dòng)障礙累多效驗(yàn)，筆者幸列門墻，多有收獲，現(xiàn)就熊教授運(yùn)用“輕可去實(shí)”法治療兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 “輕可去實(shí)”源流

“輕可去實(shí)”為中醫(yī)常用治法，一般認(rèn)為，取輕清升散的藥物組成輕劑以輕開肌表、解散表實(shí)方法，如《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》將其定義為“用輕清疏解的藥物以治療風(fēng)溫初起的表實(shí)證，如見頭痛身熱，微惡風(fēng)寒，無汗咳嗽，苔白脈浮數(shù)等，用蔥豉桔梗湯以疏風(fēng)清熱”[6]?？肩R源流，《素問·至真要大論》云：“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其所至為故也”，遂定“大、小、緩、急、奇、偶”七方，“君一臣二，制之小也”、“補(bǔ)上治上制以緩……緩則氣味薄”，表明《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代即已根據(jù)病邪微甚、病位表里、病勢(shì)輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱及治療需要來定法制方，其中“治有輕重”、“制之小”、“緩則氣味薄”當(dāng)可視同“輕可去實(shí)”之發(fā)端。《本草綱目·序例》引北齊徐之才著《藥對(duì)》曰：“藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種……輕可去實(shí)”，宋趙佶《圣濟(jì)經(jīng)》于每種之后添“劑”一字，《傷寒方藥明理論·序》更進(jìn)而曰：“制方之體，宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十劑是也”，至此“輕劑”“輕可去實(shí)”乃獲正名。

后世醫(yī)家對(duì)“輕可去實(shí)”多有心法治驗(yàn)，拓展了其內(nèi)涵，推揚(yáng)了此說。張從正曰：“風(fēng)寒之邪，始客皮膚，頭痛身熱，宜解其表……癰瘡疥痤，俱宜解表，汗以泄之，毒以熏之，皆輕劑也”；元好古《湯液本草》云：“輕可以去實(shí)，麻黃、葛根之屬是也”；李東垣制方得輕巧見著之深髓，如清暑益氣湯、清胃散等；張介賓《傳忠錄·論治》云：“既得其要，但用一二味便可撥之”；徐大椿專有“輕藥愈病論”“古今方劑大小論”，云：“雖極淺之藥，而亦有深義存焉……能擇藥性之最輕淡者，隨癥飲之，則服藥而無服藥之誤”、“時(shí)醫(yī)誤閱古方，增重分兩，此風(fēng)日熾。即使對(duì)病，無氣不勝藥力，亦必有害”；費(fèi)伯雄云：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極乃為神奇”。清代溫病學(xué)家主張“醫(yī)貴通變”“切于時(shí)用”而創(chuàng)立了溫病學(xué)體系，以善用輕法為其重要學(xué)術(shù)特色。葉桂首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨治體系，云：“衛(wèi)之后方言氣”“在衛(wèi)汗之可也”，吳瑭根據(jù)葉桂“溫?zé)犴毦咳埂闭擖c(diǎn)，加以發(fā)展為三焦辨證體系，并總結(jié)葉氏經(jīng)驗(yàn)提出“治上焦如羽，非輕不舉”，其后有陸九芝、丁甘仁、汪逢春、蒲輔周、趙紹琴、顏德馨、連建偉等溫病大家皆善輕法祛病，輕可去實(shí)之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)可謂代有傳承、濫觴至今。

2 “輕可去實(shí)”止抽動(dòng)理論基礎(chǔ)

兒童抽動(dòng)障礙古無此名，其相關(guān)癥狀記載可散見于“目連劄”“鼻鼽”“掣”“顫”“瘛疭”“痙病”“抽搐”“筋惕肉瞤”“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”等文獻(xiàn)中。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多將抽動(dòng)癥歸結(jié)為“痙病”“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”范疇，責(zé)其病因多先天稟賦不足、外邪所侵、調(diào)攝失宜，氣郁化火、脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動(dòng)為其病機(jī)，病位主要責(zé)之在肝，分外風(fēng)引動(dòng)、肝亢風(fēng)動(dòng)、痰火擾神、氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風(fēng)動(dòng)六個(gè)證型，治療以平肝息風(fēng)止動(dòng)為基本法則[7-8]。

熊教授認(rèn)為就治法而言，平肝息風(fēng)為治療兒童抽動(dòng)障礙的常法，但輕法止抽的治法亦不容忽視。首先，小兒體質(zhì)柔弱，誠如蟄蟲初出戶、苗芽方欲茁，為易虛易實(shí)之體魄，因此用藥自當(dāng)格外審慎小心?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“有者為實(shí)，無者為虛”、“血與氣并則為實(shí)”，抽動(dòng)障礙倏然來作、難以自止，雖其發(fā)有盛、實(shí)之象，亦須方、藥、量權(quán)衡適當(dāng)，用藥不慎，正如張介賓《景岳全書·小兒則·總論》所云：“近則目下之害，遠(yuǎn)則為終身之羸”，熊教授重視輕劑之用，謂慎不可過劑；且小兒臟器輕靈、隨撥隨應(yīng)，適于施用輕法，用藥宜輕靈透達(dá)，輕宣芳透，只要緊扣病機(jī)，辨治得當(dāng)，輕劑亦可去實(shí)證，收獲良效。其次，小兒肺為虛質(zhì)，又為嬌臟，易傷難復(fù)，且近年小兒過敏性疾患呈升高趨勢(shì)，風(fēng)毒莫測(cè)，首先犯肺，出現(xiàn)鼻癢、咽癢等癥，繼而誘發(fā)搐鼻、清嗓等動(dòng)作、難以自止，遂致抽動(dòng)障礙發(fā)作。近年來部分學(xué)者研究證實(shí)微生物感染如A型鏈球菌、巨細(xì)胞病毒等感染引起的免疫功能異?？赡苁浅閯?dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制之一，血清特應(yīng)性變應(yīng)原及總IgE抗體、食物不耐受與抽動(dòng)障礙發(fā)病關(guān)系的研究證實(shí)過敏因素是引起兒童抽動(dòng)障礙的重要原因[9-11]，這與小兒每每因肺衛(wèi)不固、外邪相引而導(dǎo)致抽動(dòng)障礙反復(fù)發(fā)作相吻合，故熊教授觀點(diǎn)認(rèn)為抽動(dòng)障礙證機(jī)難離于肺，調(diào)治肺臟是治療本病的重要治則之一，尊吳瑭“治上焦如羽非輕不舉”之詮，可立“輕可去實(shí)”法治療抽動(dòng)障礙。

3 熊教授運(yùn)用“輕可去實(shí)”止抽動(dòng)心法

3.1 桑菊飲輕劑治痙 桑菊飲出自《溫病條辨》，是輕劑的代表方，也是熊教授治療兒童抽動(dòng)障礙常用效方。吳瑭有感時(shí)醫(yī)“堅(jiān)執(zhí)小兒純陽之說，無論何氣使然，一以寒涼為準(zhǔn)，無論何邪為病，一以攻伐為先，謬造驚風(fēng)之說”，特援筆著《解兒難·兒科用藥論》，提出“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)”、“夫苦寒藥兒科之大禁也……兒科用苦寒，最伐生生之氣也”、“小兒之火，惟壯火可減；若少火則所賴以生者，何可恣用苦寒以清之哉”等觀點(diǎn)，主張以輕清流動(dòng)之品以合小兒臟腑輕靈之性。桑菊飲不惟為太陰風(fēng)溫咳嗽而設(shè)，吳氏亦以其治風(fēng)溫咳嗽致痙，《解兒難·風(fēng)溫痙》載：“乃風(fēng)之正令，陽氣發(fā)泄之候，君火主氣之時(shí)，宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑，重者用辛涼重劑……風(fēng)溫咳嗽致痙者，用桑菊飲辛涼例”，其方下自注：“獨(dú)取桑葉、菊花者，桑得箕星之精，箕好風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，故桑葉善平肝風(fēng)；春乃肝令而主風(fēng)，木旺金衰之候，故抑其有余，桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)而宣肺氣。菊花晚成，芳香味甘，能補(bǔ)金水二臟，故用之以補(bǔ)其不足”，故考吳氏處予桑菊飲，以輕劑治痙，乃取其清宣肺熱并具涼肝息風(fēng)之功也。

熊教授認(rèn)為抽動(dòng)障礙常因肺金受邪、肺熱入肝、內(nèi)引肝風(fēng)，遽爾乃發(fā)，其部位多在眼、鼻、口、咽等頭面清竅，位居上焦，治肺遵葉桂《臨證指南醫(yī)案·肺痹》所云：“輕藥入肺”、“清邪在上，必用輕清氣藥”之法度，治上焦遵吳瑭“治上焦如羽非輕不舉”，桑菊飲洵為治療抽動(dòng)障礙良方之選。熊教授善用桑菊飲，參以機(jī)變，佐用他法，治療抽動(dòng)障礙，恒多奇效。如動(dòng)在肢末，參予藤類藥以通經(jīng)活絡(luò)；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，參入活血化瘀之法；“怪病多由痰作祟”，其病常見氣性乖僻、喉間怪聲等候，故由痰論治開化痰濁之法亦可參入；瞬目不已，加谷精草、千里光等；鼻鼽涕多，加辛夷、蒼耳子等；咽痰阻梗，佐加射干、牛蒡子等，總以圓機(jī)活法為是。吳瑭《解兒難·小兒痙病瘛病共有九大綱論·濕痙》云：“既感外邪，久則致痙，于其未痙之先，知系感受何邪，以法治之，而痙病之源絕矣”，熊教授深諳此說，認(rèn)為以桑菊飲輕劑調(diào)肺治肝以治抽動(dòng)障礙，有效減其發(fā)作、防其復(fù)發(fā)，可得未病先防、既病防變之效。

3.2 芳香解郁緩抽動(dòng) 熊教授認(rèn)為芳香藥物具走竄、行散之性，善調(diào)運(yùn)樞機(jī)而一氣周流，猶合小兒臟氣輕靈、隨撥隨應(yīng)之用。云南植被豐沃，具多道地藥材、天然香料的藥源優(yōu)勢(shì)，是天然“香料之鄉(xiāng)”，故熊教授創(chuàng)新性地對(duì)抽動(dòng)障礙患兒并施芳香療法，創(chuàng)制“蒼艾揮發(fā)油”系列制劑，以香薰法經(jīng)鼻吸入給藥，未服其藥、先聞其香，芳香療法對(duì)小兒而言更獨(dú)具芳香醒脾、沁人肺腑之用，可收安神定志、舒緩情緒、辟穢防感、芳悅解郁等諸多功效，減少罹患兒肺系疾病發(fā)生以避免誘發(fā)抽動(dòng)障礙發(fā)作。

3.3 輕劑緩服巧去疾 熊教授以“輕可去實(shí)”法治療抽動(dòng)障礙，主張不惟輕劑巧投、藥精量輕，在煎服用藥方面尚別有發(fā)揮，如其常囑患兒1劑藥2煎，可分2日服完，謂輕劑緩服，藥效發(fā)揮更加和緩、穩(wěn)定，第3煎可泡腳浴足，藉由藥息蒸騰于上，芳悅鼓舞、疏通經(jīng)氣、燮理氣血，正是輕而揚(yáng)之、藥盡其用。

4 病案舉隅

患兒男，4歲。2019年11月22日初診。主訴：反復(fù)皺眉、眨眼1月余?；加装櫭?、眨眼已月余。初時(shí)因眼鼻發(fā)癢而揉眼搓鼻，未以為意，乃漸至于眼胞振跳難以自止，伴弄眉、縮鼻，偶亦伴發(fā)口角相引、喉間異聲、肩聳甩頭等，日時(shí)發(fā)而無定數(shù)。家人即自行予服多藥(欠詳)，未效?；加灼剿匦詧?zhí)拗、乖僻、易激惹，因1年前同期亦曾同此發(fā)作，經(jīng)熊教授治愈，故又特來求治?？滔掳Y如前所述，納食尚可，夜眠欠寧，甫睡時(shí)齊頸汗出，移時(shí)汗自停，睡中齁鳴，輾轉(zhuǎn)煩臥，偶有睡中嚙齒、囈語，晨起目眵結(jié)塊、口氣微酸、清嗓，大便略結(jié)，小便清可。診見：面腮帶赤，山根青筋隱現(xiàn)，胞瞼青紫，眼眥眵黃，咽部赤絲，乳蛾紅腫；舌邊尖紅，舌苔薄白、根微黃膩；脈浮小數(shù)。辨證分析：審析其候，病初眼鼻發(fā)癢，“無風(fēng)不作癢”，其病由外受風(fēng)邪引而復(fù)發(fā)可知；瞤目、縮鼻、口角相引、頏顙、聳肩、動(dòng)臂，其為風(fēng)候無疑；輾轉(zhuǎn)煩臥、睡汗齊頸、目竅眵結(jié)、嚙齒、囈語、面腮見赤、咽部赤絲、乳蛾紅腫，其熱可征；胞瞼青紫、山根青筋隱現(xiàn)，為瘀絡(luò)之兆；口中氣酸，為食滯之顯；睡中齁鳴、喉間異聲，停痰作聲也；舌邊尖紅、脈浮小數(shù)，主為肺衛(wèi)風(fēng)熱。綜前所析，故立清宣透熱、息風(fēng)通絡(luò)之法，方選桑菊飲加減為治。中醫(yī)診斷：目連劄(肺經(jīng)風(fēng)熱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng))。西醫(yī)診斷：兒童抽動(dòng)障礙。治法：清宣透熱，息風(fēng)通絡(luò)。方藥：桑菊飲化裁。桑葉、菊花、連翹、射干、桔梗、蟬蛻、鉤藤、夜交藤、柴胡、桃仁各10 g，僵蠶、青葙子、瓜蔞仁各15 g，甘草5 g，6劑。1劑2煎，可分2日服完，第3煎可泡腳浴足。另予：青陽參70 g，分次代茶飲服。醫(yī)囑：暫停牛、羊、雞、鴨等葷腥、厚味及發(fā)物。該患服藥2劑，發(fā)作次數(shù)顯減，目瞤、弄眉等癥時(shí)長(zhǎng)亦減，無口角相引、搐鼻、聳肩、喉中異聲等伴癥，6劑藥畢，諸抽動(dòng)之癥俱止，夜能安臥，晨起口氣清，效不更方，后再予10劑囑服，以固后效。

按：熊教授歷年以桑菊飲靈活加減治療兒童抽動(dòng)障礙，累多治效。本案方中桑葉、菊花、僵蠶、蟬蛻皆入肺、肝經(jīng)，宣暢肺經(jīng)風(fēng)熱、涼肝散肝，合青葙子并走上竅而清利頭目，合連翹、射干、桔梗、甘草清熱利咽化痰開結(jié)，僵蠶、蟬蛻并能息風(fēng)止痙，吳瑭于《解兒難·小兒痙病瘛病有九大綱論·暑痙》條目下載“有汗則仍用銀翹散，重加桑葉”，可知吳氏用桑葉尚取其止汗之用，洪邁《夷堅(jiān)志》載單味桑葉治愈嚴(yán)山寺僧廿載之盜汗，熊教授受此啟發(fā)每汗證亦多用之，證實(shí)桑葉有良好的收汗之用，夜交藤、鉤藤亦入肝經(jīng)，功擅安神寧臥，并善通肢絡(luò)，桃仁活血化瘀以通絡(luò)，合瓜蔞仁能潤(rùn)下以通腸腑而消積助運(yùn)，甘草合桔梗以利咽并調(diào)和之用。桑菊飲，輕劑也，即如蟬蛻、僵蠶，亦蟲藥之輕者，輕藥、輕劑而取全效，熊教授此案誠“輕可去實(shí)”良詮之妙見也。

5 討論

兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病近年呈攀升趨勢(shì)，目前發(fā)病機(jī)制不明確，病情易于波動(dòng)反復(fù)，病程較長(zhǎng)，部分患兒可延及青年時(shí)期，影響患兒生活質(zhì)量及身心健康，對(duì)該病的治療及干預(yù)其復(fù)發(fā)是臨床熱點(diǎn)及難點(diǎn)之一[12]。

熊教授謂攻病如攻敵，用藥如用兵，治病之道貴在識(shí)其病勢(shì)、邪勢(shì)、藥勢(shì)，布陣有方，因勢(shì)利導(dǎo)，酌量權(quán)度而不過用，是為活法，故其博究窮采，潛心推測(cè)，獨(dú)辟蹊徑而立“輕可去實(shí)”法治療抽動(dòng)障礙，用藥精審輕靈而療效卓著，故筆者不揣淺陋，隨筆習(xí)錄，以饗同道。