杜萍主任運(yùn)用膏方治療小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)淺析

馬傳貞，溫玉玲，王佳

反復(fù)呼吸道感染是兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病。是指1年內(nèi)小兒上呼吸道感染及下呼吸道感染頻繁發(fā)生，超過(guò)一定范圍，稱(chēng)為反復(fù)呼吸道感染，簡(jiǎn)稱(chēng)復(fù)感兒[1]。小兒反復(fù)呼吸道感染為兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，且近年來(lái)有逐漸上升趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育與身體健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病主要與免疫功能異常有關(guān)，另外還與呼吸系統(tǒng)畸形、感染因素、飲食因素、環(huán)境因素、維生素D代謝異常、先天性心臟病、遺傳代謝病等的影響有關(guān)[3]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中對(duì)該病無(wú)明確的命名，可散見(jiàn)于感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮證、喘證等病的文獻(xiàn)中，中醫(yī)古籍中“虛人感冒”“體虛感冒”之病名與本病相接近?，F(xiàn)代醫(yī)家從不同角度對(duì)本病進(jìn)行了論述，有從肺論治的，如汪授傳教授從補(bǔ)肺固表入手[2]；有從食積論述的，如原曉風(fēng)教授[4]；也有內(nèi)外兼治的，如王盤(pán)等[5]運(yùn)用補(bǔ)腎固表方合黃芩咳喘敷貼散治療本病。杜萍主任是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事兒科臨床工作三十余載，中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，善于從反復(fù)呼吸道感染的間歇期入手，運(yùn)用膏方調(diào)理患兒體質(zhì)達(dá)到治療及預(yù)防反復(fù)呼吸道感染的作用。筆者有幸跟從杜萍主任學(xué)習(xí)，深受教誨，現(xiàn)將老師治療小兒反復(fù)呼吸道感染的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 補(bǔ)虛固表，益腎扶正

《小兒藥證直訣·變蒸》言：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，吳鞠通《溫病條辨·解兒難》言：“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”。均指出了小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)，這直接導(dǎo)致了小兒藩籬稀疏，腠理不密，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪易侵襲機(jī)體而發(fā)病，此為小兒易于患病的最直接的原因。小兒的臟腑嬌嫩尤以肺脾腎三臟不足更為突出，明代的著名兒科醫(yī)家萬(wàn)全即提出了小兒“三有余，四不足”的觀點(diǎn)。另《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》亦指出：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”，萬(wàn)全在《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“肺亦不足者，肺為嬌臟，難調(diào)而亦傷也。肺脾皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之?！毙旱姆纹⒛I三臟不足的生理特點(diǎn)決定了小兒抵御外邪之能力較成人差，易于患病。若加之小兒先天稟賦不足，腎氣不足，致其他臟器的動(dòng)力源泉不足，后天脾土失于滋助，或后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，損傷脾胃，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)先天，又土不生金，肺氣虛營(yíng)衛(wèi)失和則易于反復(fù)呼吸道感染。說(shuō)明了正氣的虛弱是疾病發(fā)生與否的決定因素。正如江育仁教授所提出的兒童反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生“不在邪多而在正虛”[6]，故吾師在治療本病以調(diào)理肺脾腎之不足，補(bǔ)虛固表，益腎扶正為最根本大法。

1.1 益肺健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 吾師認(rèn)為本病的發(fā)病過(guò)程中，肺脾兩臟不足所致之陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失和最為常見(jiàn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》說(shuō):“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使也?！睜I(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則腠理固密，不易為外邪所侵。若營(yíng)衛(wèi)失和者，則肌膚不固，腠理不密，營(yíng)陰不能內(nèi)守，外泄而為汗，則易感受外邪而反復(fù)發(fā)病。肺為五臟六腑之華蓋，其外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，故外感之病其首當(dāng)其沖，正如葉天士所說(shuō)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！惫史翁搫t不能統(tǒng)攝衛(wèi)氣固護(hù)周身易感邪而發(fā)病。而脾胃為后天之本，氣血津液之源，營(yíng)衛(wèi)之氣由中焦脾胃所化生，上輸于肺而發(fā)揮“溫分肉，司開(kāi)闔”等功能。又脾為肺之母，若脾氣不足或者脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化失常，母病及子，則令肺虛不能抵御外邪。故肺脾不足，營(yíng)衛(wèi)失和是本病反復(fù)發(fā)生的關(guān)鍵，吾師治療本病，常在疾病的間歇期以補(bǔ)肺健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治療大法隨證治之。吾師常以四君子湯、玉屏風(fēng)散合二陳湯加減益肺健脾，加桂枝、白芍、煅龍骨、煅牡蠣調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表止汗。

1.2 三臟兼顧，益腎扶正 《素問(wèn)·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I藏精，為臟腑陰陽(yáng)之本，生命之源，是人的先天之本。各個(gè)臟器的發(fā)育，均有賴(lài)于腎所藏先天之精的滋助，腎中精氣是人體生命活動(dòng)之本，故腎為生命之根本，對(duì)機(jī)體各方面的活動(dòng)都起著極其重要的作用。另外，腎主納氣，其攝納肺所吸入的清氣，保證人體內(nèi)外正常的氣體交換?！额?lèi)證治裁·喘證》說(shuō)：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！惫誓I的陰陽(yáng)調(diào)和，功能正常，才能使五臟六腑正常運(yùn)行，各司其職。小兒反復(fù)呼吸感染的發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多與免疫功能低下有關(guān)，免疫功能低下主要取決于先天之本——腎的功能[7]。腎氣虛致肺脾不足，肺、脾、腎三臟功能低下，則致本病頻發(fā)。脾之運(yùn)化正常有賴(lài)于腎的溫煦，腎之精氣也有賴(lài)于后天之本的不斷濡養(yǎng)，而故脾與腎之間為相互資生、相互依存關(guān)系[8]。故吾師在治療本病時(shí)，不忘補(bǔ)腎固攝，益氣扶正，三臟兼顧。常以枸杞子、菟絲子、女貞子、芡實(shí)、黃精、山藥等平補(bǔ)之品，以扶助正氣。

2 調(diào)其體質(zhì)，祛其濕熱

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速增長(zhǎng)，人民生活水平的顯著提高，家長(zhǎng)多給孩子予以肥甘厚味之品，導(dǎo)致我國(guó)兒童的體質(zhì)也在發(fā)生著變化——濕熱體質(zhì)的孩子越來(lái)越多。這不僅僅表現(xiàn)在江浙等南方潮濕之地，目前生活在東北地區(qū)的兒童，飲食多咸多油為主，冬天屋內(nèi)有暖氣溫度較高又常進(jìn)食生冷之品，加之小兒飲食不知自節(jié)，家長(zhǎng)驕縱，常暴飲暴食，而小兒脾胃尚弱，極易損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化不及，往往蘊(yùn)濕生熱。另外，目前很多小兒為獨(dú)生子女，由于家長(zhǎng)嬌慣常有求必應(yīng)，若所愿不遂，情志不舒，肝郁氣滯，木旺克土，脾虛運(yùn)化失司則易生痰、生濕，日久化火，則濕熱內(nèi)結(jié)。小兒患病傳變迅速，易寒易熱，感邪易從火化，使得寒地兒童外寒內(nèi)熱型疾病以及濕熱型疾病多發(fā)[9]。濕熱蒸騰于內(nèi)致腠理張開(kāi)，迫津外泄，營(yíng)衛(wèi)失和，則易感邪而發(fā)病。故吾師在治療本病時(shí)往往注意查看患兒是否為濕熱體質(zhì)，不可一味補(bǔ)益，常以經(jīng)典名方溫膽湯加減治之，使?jié)駸嶂皬纳?、中、下三焦排出體外。

3 膏方調(diào)理，固本存源

膏方是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，其歷史悠久，早在《五十二病方》《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有記載[10]，歷經(jīng)唐、宋、明、清逐漸成熟。《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！备喾奖闶前础疤烊讼鄳?yīng)”之理論，本著《內(nèi)經(jīng)》：“正氣內(nèi)存，邪不可干”的原理，調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)，使“陰使平陽(yáng)秘,精神乃治?！备喾娇梢哉{(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，使臟腑協(xié)調(diào)，氣血和順，具有滋補(bǔ)、保健、強(qiáng)身、延年之功效，即具有調(diào)節(jié)人體免疫功能的作用。“春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏”，秋冬季節(jié)是人體進(jìn)補(bǔ)的最佳時(shí)節(jié)，而東北地區(qū)秋冬季時(shí)間較長(zhǎng)，正適合運(yùn)用膏方進(jìn)行調(diào)理。吾師通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用膏方在冬季為患兒進(jìn)行調(diào)理，補(bǔ)其肺、脾、腎三臟之不足，調(diào)其氣血陰陽(yáng)達(dá)到平衡，可有效地預(yù)防反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生。另外，膏方口味好，服用方便，便于長(zhǎng)期服用，依從性好，能夠更好地達(dá)到治療效果。

4 祛風(fēng)除痰，療效更加

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪常攜他邪侵犯人體而致病，復(fù)感兒其氣尤虛，風(fēng)邪常乘虛而入而致病，又常常因其肺脾腎虛，水液代謝失常，易致痰濁內(nèi)生。伏痰留飲，阻礙氣機(jī)，致風(fēng)邪難以祛除，風(fēng)邪引動(dòng)痰飲，致痰飲難以化除。外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)伏之痰邪，風(fēng)痰膠結(jié)，則留邪難祛，加之復(fù)感兒正氣本虛，難以鼓邪外出，易于反復(fù)發(fā)作。故吾師在治療本病時(shí)適當(dāng)佐以祛風(fēng)祛痰之品，于補(bǔ)中予消，使風(fēng)祛痰消，則更能有效地防止其復(fù)發(fā)，常常選用桔梗、杏仁、半夏、辛夷、蒼耳子、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮等藥物。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，6歲，2018年11月15日初診。主訴：患兒近3年常反復(fù)患“急性上呼吸道感染”“急性支氣管炎”“肺炎”等呼吸系統(tǒng)疾病，2018年一年，約患急性上呼吸道感染6次，患“支氣管肺炎”4次，平素喜食肉類(lèi)，今為調(diào)理免疫來(lái)診。平時(shí)多汗，晨起易打噴嚏，易出蕁麻疹，夜寐轉(zhuǎn)側(cè)，大便偏干，面白，略胖，舌淡邊有齒痕，舌尖略紅，苔薄白稍膩，脈沉細(xì)滑。此為肺脾氣虛，兼有濕熱之證。治以益肺健脾扶正，固表祛濕清熱。予方藥如下：黨參、煅龍骨、煅牡蠣、北沙參、黃芪各100 g，茯苓、白術(shù)、炙甘草、防風(fēng)、黃精、山藥、蒼術(shù)、桂枝、白芍、陳皮、厚樸、半夏、枳實(shí)、杏仁、砂仁、神曲、石菖蒲、焦山楂、麥芽、白扁豆、薏苡仁、女貞子、枸杞子、菟絲子、大棗、桔梗、辛夷、蒼耳子、白鮮皮、麥冬各70 g，麻黃根、紫苑、款冬花、黃芩各50 g。加阿膠100 g，冰糖500 g，黃酒250 mL，熬成膏劑，每次10 mL，日3次口服。二診：患兒已服藥1月半，期間未患病，晨起噴嚏減少，汗出明顯減少，寐安，大便不干，舌淡，苔薄白，脈較前有力。遵原方再服藥1劑，跟蹤隨訪1年，患兒患急性上呼吸道感染3次，患急性支氣管炎1次，均經(jīng)口服用藥治愈。

按：此患兒近3年反復(fù)呼吸道感染，就診前1年內(nèi)頻繁患上呼吸道感染、肺炎，平素汗多易感，面白體胖，舌淡邊有齒痕，苔薄白稍膩，脈沉細(xì)滑，喜食肉類(lèi)食物，考慮其為肺脾氣虛，營(yíng)衛(wèi)失和，兼有濕熱之證，故本料膏方以補(bǔ)肺健脾，益腎祛濕為治療大法，選方以四君子湯、玉屏風(fēng)散、二陳湯、桂枝加龍骨牡蠣湯為主化裁而來(lái)以補(bǔ)肺固表，健脾運(yùn)脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以女貞子、枸杞子、菟絲子益腎固本；以溫膽湯分消走泄，祛除三焦之濕熱，加黃精、白扁豆、薏苡仁、山藥加強(qiáng)健脾化濕之功；桔梗、杏仁、紫苑、冬花宣肺降氣祛痰，加強(qiáng)肺之宣降之功；久病易耗氣傷陰，適當(dāng)佐以北沙參、麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰；麻黃根配合桂枝龍骨牡蠣湯加強(qiáng)止汗之力；厚樸、砂仁、陳皮、焦山楂、神曲、麥芽健脾行氣、消食導(dǎo)滯，既防補(bǔ)益之品阻礙氣機(jī)，又防金石之品傷胃；辛夷、蒼耳子、白鮮皮具有通鼻竅祛風(fēng)邪抗過(guò)敏之功，石菖蒲益智安神，黃芩助清內(nèi)在之里熱。全方精煉，藥性平和，以達(dá)到扶正祛邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之目的。

正氣虛損是人體發(fā)病重要內(nèi)在因素，也是本病反復(fù)發(fā)作之根本原因，所以通過(guò)膏方調(diào)理小兒之氣血，暢通其經(jīng)絡(luò)，使其達(dá)到陰陽(yáng)的平衡，改善其體質(zhì)，扶助其正氣，從而達(dá)到治療本病的根本目的。其體現(xiàn)了中醫(yī)“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的思想。吾師運(yùn)用膏方治療小兒之疾病，講究藥性平和，切勿過(guò)用滋補(bǔ)故多用四君子湯、二陳湯、玉屏風(fēng)散之類(lèi)。同時(shí)注重守與走相結(jié)合，注意在運(yùn)用補(bǔ)益藥物的同時(shí)，適當(dāng)運(yùn)用行、散之品。使其達(dá)到補(bǔ)而不滋膩，攻而不傷正。另外，運(yùn)用膏方大多在冬季，其實(shí)四季皆可調(diào)補(bǔ)，可根據(jù)四季陰陽(yáng)變化調(diào)整處方、靈活變通，不必局限在冬季[11]。