小兒腦性癱瘓吞咽障礙的治療研究進(jìn)展

余恒希，李尹，徐娜，單娥仙，邰先桃

小兒腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的由于發(fā)育中胎兒期或嬰幼期腦的非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育的持續(xù)性障礙綜合征，常伴隨感覺、知覺、認(rèn)知、交流及行為障礙，和(或)繼發(fā)癲癇及骨骼問題[1]。世界范圍內(nèi)腦癱發(fā)病率為1.5‰～4‰，我國(guó)為2.48‰[2]。吞咽障礙是腦癱患兒常見的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率較高，占腦癱兒童的85%[3]，其中伴發(fā)嚴(yán)重智力低下者吞咽障礙的發(fā)生率更高[4]。腦癱合并吞咽障礙的患兒難以實(shí)現(xiàn)自我咀嚼、吞咽進(jìn)食，不僅影響患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況[5]，還可能引起吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至危害到患兒生命[6-7]，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[8]，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)以及精神負(fù)擔(dān)。為此，筆者從小兒腦性癱瘓吞咽障礙的病因病機(jī)及治療方法兩方面進(jìn)行綜述，以期為臨床優(yōu)化腦癱吞咽障礙康復(fù)治療方案提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為小兒腦性癱瘓屬于“五遲”“五軟”和“痿證”等范疇，吞咽障礙屬于西醫(yī)病名，古籍中未見吞咽障礙之名，其主要表現(xiàn)有攝食困難、吞咽不利、飲水嗆咳等，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“舌喑”“舌謇”“喑啞”“喑痱”范疇[9]。中醫(yī)古籍中有許多有關(guān)吞咽障礙的論述，如《醫(yī)說·膈噎諸氣·五噎》云：“噎者，有噎塞不通，心胸不利，飲食不下也，各隨其證而治之?！薄镀嫘Я挤健分^：“喑痱之狀，舌喑不能語(yǔ)，足廢不為用?！苯Y(jié)合相關(guān)古籍、文獻(xiàn)研究，中醫(yī)認(rèn)為心開竅于舌，舌為心之苗，腦為元神之府，舌竅機(jī)關(guān)為神所主，故腦癱吞咽障礙的病位在心、腦，其主要病因以虛、痰、瘀為主，病機(jī)是心的正常功能失靈或痰濁、瘀血等病邪阻滯腦脈、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致機(jī)竅失用，出現(xiàn)吞咽、言語(yǔ)等功能障礙[10-11]。治療當(dāng)以扶正祛邪、行氣活血、利咽通竅為治則[11]。

2 治療方法

目前治療腦癱吞咽障礙的方法有吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)、針灸、推拿等治療方法，可歸納為兩大類，即手術(shù)和非手術(shù)治療。

2.1 手術(shù)治療 對(duì)于小兒腦性癱瘓的吞咽障礙患兒通過康復(fù)治療未取得滿意療效，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于減少或消除誤吸[12]。焦冰[12]在常規(guī)康復(fù)治療上應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療腦癱致吞咽障礙患兒，研究結(jié)果顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能使腦血流增加，加速營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)傳輸，促進(jìn)腦部功能發(fā)育，整合吞咽的中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的功能調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而改善患兒吞咽障礙情況，減少患兒發(fā)生誤吸的概率，實(shí)現(xiàn)患兒身體健康成長(zhǎng)。李彬[13]采取頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)干預(yù)腦癱患兒的吞咽障礙及流涎癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)有利于腦癱患兒吞咽功能的改善、減少患兒的流涎情況，并提高其生存質(zhì)量。

2.2 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療以吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽治療儀、口腔感覺刺激、吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練、針灸、穴位按摩、捏脊療法為主，通常采用兩種或兩種以上的方法聯(lián)合使用。

2.2.1 推拿聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 推拿是指運(yùn)用特定的手法刺激小兒體表的腧穴，起到調(diào)理臟腑、改善全身氣血等作用，以達(dá)到治療疾病的目的。胡斐斐[14]以穴位按摩配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療40例伴有吞咽障礙的腦癱患兒，結(jié)果顯示，患兒的吞咽功能和語(yǔ)言功能明顯改善。李愛霞等[15]對(duì)患兒采用中醫(yī)手法按摩結(jié)合常規(guī)治療方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)治療2個(gè)療程后，治療組總有效率高達(dá)97.8%。賀貞等[16]以穴位按摩結(jié)合口腔感覺促進(jìn)技術(shù)治療腦癱患兒吞咽障礙，穴位按摩刺激部位主要集中在頭、顏面、口、唇、舌、喉等部位，手法以點(diǎn)、按、揉為主，按摩順序是從頭部到面部，再到咽喉部。治療3個(gè)月后，觀察組的吞咽障礙調(diào)查問卷評(píng)分明顯低于對(duì)照組。劉自強(qiáng)等[17]采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)手法介入方案治療小兒腦性癱瘓吞咽障礙，通過按摩頰車、地倉(cāng)、承漿、風(fēng)池、啞門、廉泉、聚泉、海泉穴以及金津和玉液，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)手法介入聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善患兒吞咽功能，增強(qiáng)患兒咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)能力，提高臨床康復(fù)效果。陳何曉[18]研究表明，對(duì)于腦癱兒童吞咽障礙，在早期應(yīng)用中醫(yī)手法介入結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，可顯著改善患兒的咀嚼及攝食能力，觀察組的治療有效率及吞咽障礙評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組總有效率為96.55%。

2.2.2 推拿聯(lián)合針刺 針刺療法是基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論，通過刺激人體體表的穴位，達(dá)到扶正祛邪，行氣活血，利咽通絡(luò)等功效[11]。王秋莉等[19]采用口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合捏脊按摩和針灸治療吞咽障礙，具體方法為：拍打督脈及膀胱經(jīng)3遍(空掌，9拍)，“捏五提一”的手法捏脊6或9遍，掌揉肝俞、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞、命門，點(diǎn)按中脘、氣海、天樞、關(guān)元、中極等穴位，推督脈及膀胱經(jīng)3遍，按揉命門；針灸選穴：地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、廉泉、夾廉泉、合谷。連續(xù)治療8周后發(fā)現(xiàn)患兒在吞咽障礙癥狀及營(yíng)養(yǎng)情況改善方面均取得較好療效。劉攀[20]以針灸聯(lián)合按摩治療小兒腦癱合并吞咽障礙患兒總有效率為93.33%。鄭宏等[11]在基本治療上予針灸加按摩治療吞咽障礙的腦癱患兒，針刺取地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、廉泉、夾廉泉、合谷穴，并點(diǎn)按地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、大迎、承漿、足三里、涌泉穴，能很好地改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生存質(zhì)量，治療組總有效率為90.32%。李和平等[21]使用常規(guī)康復(fù)聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)治療(吞咽功能訓(xùn)練、普通針刺、中頻治療儀)腦癱致吞咽障礙患兒，結(jié)果顯示，能明顯提高患兒的吞咽功能。

2.2.3 吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是對(duì)完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行一定強(qiáng)度的刺激來激活肌肉，并強(qiáng)化無(wú)力的肌肉，增強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，以改善吞咽肌肉的耐力、協(xié)調(diào)性和力量，從而達(dá)到相應(yīng)的治療效果[22]。多項(xiàng)研究采用神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦癱兒童吞咽障礙，結(jié)果表明，可有效改善患兒吞咽功能，促進(jìn)患兒生存質(zhì)量的提高[22-25]。李明娣等[26]應(yīng)用重復(fù)性外周磁刺激聯(lián)合口部運(yùn)動(dòng)治療腦癱患兒口咽期吞咽功能障礙，能明顯改善腦癱患兒口咽期吞咽功能障礙，其療效優(yōu)于單純口部運(yùn)動(dòng)治療。呂靜等[27]對(duì)不同強(qiáng)度神經(jīng)肌肉電刺激治療腦癱吞咽障礙患兒臨床效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激各組在治療后患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，對(duì)于不同強(qiáng)度的電刺激，20 mA的刺激強(qiáng)度能達(dá)到最佳治療效果。黃瀅瀅[28]對(duì)觀察組給予口咽功能訓(xùn)練配合肌電生物反饋治療，該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒療效及生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用口咽功能訓(xùn)練的患兒，說明肌電生物反饋療法不但能夠促進(jìn)患兒吞咽功能的恢復(fù)，也有助于提高患兒的生存質(zhì)量。

2.2.4 其他療法 趙寧等[29]采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的模式對(duì)患兒給予康復(fù)治療和護(hù)理，該團(tuán)隊(duì)包括康復(fù)科醫(yī)生、治療師、營(yíng)養(yǎng)師、?？谱o(hù)士等學(xué)科專業(yè)人員。治療8周后，觀察組患兒的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況較治療前有明顯改善，且療效優(yōu)于對(duì)照組。該研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式使不同學(xué)科間加強(qiáng)了交流和合作，充分發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源，使患兒實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)得到有力保障。劉起山等[30]在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練上配合呼吸訓(xùn)練治療吞咽障礙的腦癱患兒，治療內(nèi)容包括：(1)姿勢(shì)矯正和放松；(2)呼吸肌訓(xùn)練；(3)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)；(4)氣道管理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒最長(zhǎng)發(fā)音的時(shí)長(zhǎng)改善明顯，且咽期吞咽啟動(dòng)能力及吞咽后嗆咳現(xiàn)象改善明顯，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。劉志紅等[31]對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱吞咽障礙患兒給予口部運(yùn)動(dòng)治療，通過對(duì)患兒進(jìn)行口部感知覺刺激和建立口部正常運(yùn)動(dòng)模式，治療4周后有效改善患兒的吞咽障礙問題并對(duì)部分患兒的構(gòu)音清晰度有所改善。劉永會(huì)[32]運(yùn)用口腔康復(fù)護(hù)理配合常規(guī)護(hù)理治療，結(jié)果表明，在口腔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力、控制能力、吞咽障礙調(diào)查問卷評(píng)分方面，治療組均高于對(duì)照組，提示口腔康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的腦癱患兒有重要作用。李巧秀等[33]以神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽訓(xùn)練和健康教育為基礎(chǔ)聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱吞咽障礙患兒。家庭康復(fù)訓(xùn)練方法需在專業(yè)指導(dǎo)下確保家長(zhǎng)理解并掌握，由家長(zhǎng)在家中對(duì)患兒進(jìn)行治療。家庭康復(fù)訓(xùn)練與院內(nèi)治療同時(shí)進(jìn)行，治療組的有效率優(yōu)于對(duì)照組。王雪芳等[34]對(duì)腦癱并吞咽障礙患兒給予綜合治療(針刺、吞咽功能訓(xùn)練配合藥物治療)可以減輕吞咽障礙，重建吞咽功能，改善腦癱患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3 討論

吞咽障礙是腦癱患兒不可忽視的一種常見癥狀，嚴(yán)重影響患兒的吞咽、進(jìn)食功能。因此，積極探尋療效理想、不良反應(yīng)少，又易于被患兒及家長(zhǎng)接受的康復(fù)方案已成為醫(yī)學(xué)界目前的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

綜上所述，幾種治療方法均顯示患兒治療后的吞咽障礙調(diào)查問卷評(píng)分、吞咽功能評(píng)分、均比治療前降低，觀察組比對(duì)照組下降明顯；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況均較前明顯改善，并取得一定的臨床療效。但上述治療方法各有利弊，手術(shù)治療存在費(fèi)用高、技術(shù)要求高、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)，患兒及家長(zhǎng)難以接受。非手術(shù)治療中，單一的吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果不理想；電刺激技術(shù)存在一定的安全隱患，小兒不宜長(zhǎng)期應(yīng)用；鑒于患兒年齡偏小，且腦癱患兒多伴有肌力、肌張力、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的異常，針刺因刺激量較大，出現(xiàn)彎針、折針等風(fēng)險(xiǎn)較高；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作需要專業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，一般的醫(yī)院無(wú)法達(dá)到相應(yīng)的條件；呼吸訓(xùn)練、口部感知覺刺激和口腔康復(fù)護(hù)理需要患兒密切配合，但由于患兒年齡較小，配合能力較弱，影響治療效果；家庭康復(fù)訓(xùn)練需要家長(zhǎng)理解并掌握訓(xùn)練方法，對(duì)患兒的康復(fù)效果產(chǎn)生一定的影響。

小兒推拿作為一種安全有效、簡(jiǎn)便易行，患兒及家長(zhǎng)易于接受的綠色自然的中醫(yī)外治法，在治療腦癱吞咽障礙方面結(jié)合其他治療，可極大的提高患兒的康復(fù)療效，但現(xiàn)有小兒推拿流派眾多，技法各異，選穴及手法刺激量難以統(tǒng)一[35]，因此，如何更好的優(yōu)化相關(guān)方案，提高腦癱吞咽障礙患兒的治療效果，讓更多的腦癱患兒獲益，值得進(jìn)一步探索研究。