萬英,趙相雨
新型冠狀病毒(COVID-19)感染疫情從2019年12月出現(xiàn)到如今全球暴發(fā),已數(shù)月有余,其臨床表現(xiàn)復雜多變,現(xiàn)代醫(yī)學對該病毒的認識從不甚了解、“無人傳人”到發(fā)現(xiàn)其傳染性強,病死率高,目前尚未發(fā)現(xiàn)針對性的有效藥物,以支持和對癥治療為主,疫情防治和患者救治形勢嚴峻,任務艱巨。而我國由于有中醫(yī)藥的庇佑,在本次新冠肺炎治療中,中醫(yī)藥充分彰顯特色和優(yōu)勢,并在疾病全程發(fā)揮作用。中醫(yī)藥防治新冠肺炎已由從參與者變成了主力軍,發(fā)揮了不可或缺的重要作用。中醫(yī)各家對該病的病因病機、治療預防等認識也是逐步從點到面,百花齊放,各有所長。尤其是兒童患者的臨床表現(xiàn)及治療與成人不盡相同,筆者試從中醫(yī)理論出發(fā),談談個人見解,希望有益于臨床治療。
我國第三版新型冠狀病毒感染診療方案開始有了中醫(yī)治療,對于COVID-19的病機認識是“濕邪郁肺”,而第四版與第五版則改為“寒濕郁肺”,第六版、第七版既有寒濕郁肺,又有濕熱蘊肺、濕毒郁肺等。中醫(yī)各家有共識性的觀點是認為COVID-19屬于中醫(yī)“瘟疫”“疫病”的范疇,但是對于瘟疫的性質及治療所持不一。COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。并特別指出重型、危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)[1]。如何理解這些變化和不同呢?
中醫(yī)藥對傳染病的防治積累了數(shù)千年的經(jīng)驗?!端貑枴ご谭ㄕ撈返溃骸拔逡咧?,皆相染易,無問大小,癥狀相似?!泵枋隽藗魅静”┌l(fā)流行的特點為傳染性強、癥狀相似。中醫(yī)學將此類疾病稱之為“疫病”。新型冠狀病毒為感受非時之氣“癘氣”,當屬于中醫(yī)學“疫病”范疇。根據(jù)COVID-19的臨床表現(xiàn),發(fā)熱不明顯,舌苔普遍呈現(xiàn)厚膩腐苔,濕濁之象很重,且有一系列消化道表現(xiàn),說明“濕”在COVID-19病機中扮演重要角色,《溫熱經(jīng)緯·卷三·葉香巖外感溫熱篇》[2]也有相關描述:“溫疫白苔如積粉之濃,其穢濁重也……此五疫中之濕疫?!蓖瑫r本病的暴發(fā)地武漢,為“千湖之城”,屬于亞熱帶濕潤季風氣候,具有雨量充沛、日照充足、降水集中、氣候濕潤等特點,其特殊的地理位置和潮濕的氣候特點,是濕邪疫癘之氣致病的外在條件。因此COVID-19為濕疫無疑。
王玉光等[3]、苗青等[4]認為新冠肺炎當屬于“濕毒疫”范疇,指出濕毒為本病的病性,基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。董國菊[5]認為本次疫情屬于濕熱疫,其指出冬天屬陰,寒亦屬陰,重陰必陽,且患者發(fā)熱、舌苔厚膩,口干、口苦,腹瀉、大便黏滯不爽等癥狀亦符合濕熱疫的表現(xiàn)。
筆者認為,誠如《瘟疫論·原病》所言,“疫者,感天地之癘氣……此氣一來,無論老少強弱,觸之者即病,邪從口鼻而入[6]。”新型冠狀病毒傳染性強,病死率高,毒力強,當屬于疫毒,濕與毒相兼,如油裹面,膠結而發(fā)為濕毒疫。
濕邪可挾寒、挾熱,本病初起階段是以濕郁于肺為主,后漸有熱象。筆者認為,不必過于糾結于病性的寒溫之爭,其病性可表現(xiàn)為寒或熱,甚至可以是寒溫并存,都可因時因地因人而異。
2.1 因時 疫情初發(fā)之時為2019年12月初,以武漢為首的鄂東地區(qū)從7月下旬至11月底表現(xiàn)的氣候特點是前期持續(xù)的干旱溫燥,中末期突然的濕寒天氣,燥濕寒溫起伏,氣候變化顯著。病毒在秋冬季節(jié)最為活躍,寒性氣候可以降低人體免疫力,忽熱忽冷的異常氣候更能夠改變病原體生存環(huán)境,使病原體短期內大規(guī)模繁殖或發(fā)生變異,并削弱受災人群的抵抗力和自身調節(jié)功能,從而誘發(fā)疫病的流行。武漢2019年11月份中下旬之前,長時間的氣候溫燥,驟然遇到強冷空氣,即暴寒;其后,12月1日出現(xiàn)第1例新冠肺炎患者,此后逐漸增多12月至1月氣候溫熱轉為下降伴雨水增多,濕大于寒,為陰冷濕寒,這時疫毒表現(xiàn)為寒濕性質,病性屬陰,以傷陽為主。從五運六氣的理論來解釋本病病性寒熱的轉化亦有一定道理,即稍早的時間上剛交了大寒,己亥歲終之氣的少陽相火余焰未燼,加上己歲土運濕氣的滯留,見到濕熱較多是可能的;隨著少陽相火的式微,庚子初之氣太陽寒水之氣的影響逐漸顯露,后來趕赴武漢專家敏銳地感覺到了寒濕之氣[6],而表現(xiàn)為具有寒濕特征的低熱、輕微乏力,尤其重型和危重型患者可為中低熱甚至無明顯發(fā)熱。
2.2 因地 武漢位于我國腹地中心、長江與漢江交匯處,是全世界水資源最豐富的特大城市之一,漢屬于亞熱帶濕潤季風氣候,具有雨量充沛、日照充足、降水集中、氣候濕潤等特點,其特殊的地理位置和潮濕的氣候特點,是濕邪疫癘之氣致病的外在條件。因此2019新型冠狀病毒肺炎是以“濕”為主。隨后發(fā)生在全國各地的COVID-19疫情,也因為祖國的幅員遼闊氣候寒熱各異而表現(xiàn)出偏于寒濕或濕熱的差異。
2.3 因人 《素問·刺法論篇》云:“正氣存內,邪不可干[7]?!薄鹅`樞·百病始生》中言:“風、雨、寒、熱,不得虛,邪不能獨傷人[7]?!闭龤馓澨撌菍е乱哽逯畾馊肭秩梭w的決定因素。本次疫情雖人群普遍易感,但合并基礎疾病的素體虧虛的老年人死亡率最高。對濕邪致病,進入人體是從熱化還是寒化,《溫熱經(jīng)緯》明確指出“濕熱病屬陽明太陰者居多,中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰[2]”,故中氣實則發(fā)為濕熱證,中氣虛則發(fā)為寒濕證,中醫(yī)專家對新冠肺炎患者進行的中醫(yī)證候與體質分析也顯示濕阻中焦、寒濕襲肺為主要中醫(yī)證型,痰濕質、氣虛質、血瘀質、濕熱質為主要體質類型[8]。
新型冠狀病毒感染發(fā)病初起表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳,部分患者還伴有惡心嘔吐、腹瀉之癥,故知其病位在肺,并以肺為核心,而累及中焦。無論外濕與內濕,均以中焦脾胃為核心,王孟英《溫熱經(jīng)緯》曰“濕熱之邪從表傷者十之一二,由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多陽明、太陰受病。膜原者,外通肌肉,內近胃腑,即三焦之門戶,實一身之半表半里也。邪由上受,直趨中道,故病多歸膜原”[2]等。本次疫情的發(fā)生清楚地顯示,濕毒疫邪從上受,由口鼻而入,首先犯肺,臨床的患者以發(fā)熱,咳嗽,乏力三癥為最常見的臨床特征。
新型冠狀病毒感染由“疫”邪引起,以“濕”邪為重要特征,從其發(fā)展與演變過程看,總的病機可以概括為濕、毒、瘀、虛。
4.1 疾病臨床特點 (1)濕為陰邪,易損傷陽氣,阻遏氣機。濕為重濁陰邪,機體陽氣與之抗爭,易傷陽氣。故濕邪侵人最易留滯于臟腑經(jīng)絡,阻遏氣機,使臟腑氣機升降失常,經(jīng)絡阻滯不暢。濕為土之氣,脾胃同屬中土,故始雖外受,終趨脾胃,而致脾失升運胃失和降。如濕阻上焦,氣機不暢則胸膈滿悶、咳逆上氣;濕阻中焦,脾胃氣機升降失常,納運失司,水濕內生,則脘痞腹脹,嘔吐納差;濕停下焦,腎與膀胱氣機不利,則小腹脹滿、小便淋澀不暢。故COVID-19可出現(xiàn)濕邪侵犯上中下三焦的不同表現(xiàn)。(2)濕邪重濁黏滯,與陽熱之邪相搏,則膠著難解,如油和面,易致病勢纏綿反復,故COVID-19病情反復難愈,病程較長,甚至突然由輕轉重,變生危證。(3)濕與疫毒合而發(fā)病,兼有濕邪與疫毒的致病特點,故可發(fā)病急、傳變迅速,亦可逐漸起病初起如普通感冒,纏綿難愈;其臨床表現(xiàn),不僅涉及上中下三焦,更易致傷陰傷陽、耗氣動血、竅閉神昏之危證,臨證須時時警惕。
4.2 疾病演變過程 吳又可《瘟疫論》曰“蓋溫疫之來,邪自口鼻而入,感于膜原,伏而未發(fā)者,不知不覺[9]?!背跗鹦皬目诒嵌?,入于膜原之間,伏而未發(fā),此為潛伏期或無癥狀感染者或帶毒者;若病邪由膜原“或出表,或入里”,病邪出表,多因濕毒松動,正能勝邪,則病情向愈,而表現(xiàn)為輕證;濕毒郁于肺衛(wèi),肺衛(wèi)奮起反抗,衛(wèi)氣不固,肺失宣降,見發(fā)熱、干咳等癥;濕毒入里,損傷脾胃,不能運化水濕,外濕內濕相加而見腹瀉、便溏、嘔惡,清陽不升則乏力,而表現(xiàn)為普通證。濕毒纏綿反復,耗氣傷陰,則乏力加重,郁而化熱,氣滯血瘀,可出現(xiàn)諸多變證。逆?zhèn)餍陌鼊t邪閉心竅,心神被擾,發(fā)為高熱面赤、氣粗、神昏譫語,甚則心陽虛衰,陰陽離絕,見大汗淋漓、面色蒼白、自溺、手撒等;下傳肝腎則耗傷營陰,發(fā)為手足蠕動,甚或痙攣、神倦、肢厥、心悸、不安等危重證。邪氣漸退,或余毒未盡,低熱留連,咳嗽有痰;或陰液耗損,咳嗽痰粘;或肺脾氣虛,汗出乏力,納呆便溏,逐漸過渡到恢復期。
5.1 分解濕熱為治療原則 本病為“濕毒疫”,病機轉變以“濕毒化熱”為主,而非“熱毒夾濕”,因此臨床治療應側重于祛濕,兼清熱。因濕邪重濁黏滯,與陽熱之邪相搏,則膠著難解,如油和面,易致病勢纏綿反復,其治療不同于寒邪一汗即解,或熱邪之一清而愈,故治療當分解濕熱,使?jié)袢t熱孤。應注重濕邪的祛除,并辨明寒熱病性的程度。邪在上焦則透表散邪,邪在中焦則芳香化濁,邪在下焦則淡滲泄熱,邪閉機竅則辟穢開竅,總之給邪以出路,此乃治療的關鍵。若過早采用寒涼之品易阻遏氣機,致濕濁難化而出現(xiàn)“冰伏”,而失治誤治。
臨證應在充分認識濕毒疫的基礎上首辨病性之寒熱,次辨病位之表里深淺,再辨正邪之虛實,無論運用何種辨證施治,如六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證等,均是萬變不離其宗。
5.2 分型論治 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中的中醫(yī)治療方案,是中醫(yī)界多名專家奔赴武漢一線后,經(jīng)調查研究反復討論調整形成的共識,經(jīng)臨床反饋后不斷修訂,現(xiàn)已發(fā)布第七版,其推薦證型和方藥對全國抗疫一線的中醫(yī)運用有很好的參考和指導意義,供臨證選擇使用的范圍更全面了。
5.2.1 輕型 因感受的濕毒疫氣毒力較弱或人體正氣較強,故臨床癥狀較輕淺,病邪在衛(wèi)表,當透表散邪,佐以宣肺。若寒濕明顯,咳嗽胸悶嘔惡大便不爽,舌淡苔白膩脈濡滑為寒濕郁肺證,予三拗湯宣肺止咳,加羌活辛溫解表,檳榔、厚樸、草果透達開達膜原,藿香、佩蘭、苓術以芳化滲濕;若濕熱明顯,低熱乏力,干咳痰少,舌紅苔黃膩脈滑數(shù)為濕熱蘊肺證,用達原飲加減開達膜原,清解濕熱。
5.2.2 普通型 濕毒在表或衛(wèi)氣同病,當芳香化濕,宣肺理脾。若濕毒尚未化熱,見低熱或未熱,干咳乏力,舌淡苔白脈濡為寒濕阻肺證,用不換金正氣散加麻黃、羌活、草果、檳榔等燥濕理氣,宣肺和中;若濕毒化熱,見發(fā)熱咳嗽,痰黃胸悶,舌紅苔黃膩脈滑數(shù)為濕毒郁肺證,用麻杏甘石湯加藿香、蒼術、蘆根、青蒿、葶藶子等清熱宣肺,化濕和中。
5.2.3 重型 濕毒化熱入里,濕熱毒壅滯氣營分,當直清里熱,佐以化濕,以圖截斷扭轉病邪深入。若見發(fā)熱咳喘,氣促倦怠,口苦惡心,舌黃苔黃膩脈滑數(shù)為疫毒閉肺證,用化濕排毒方清氣泄熱,化濕敗毒;若見大熱煩渴,喘憋氣促,神昏譫語,或斑疹、出血,舌絳少苔脈沉細數(shù),為氣營兩燔證,用清瘟敗毒飲清氣涼營。
5.2.4 危重證 濕毒疫氣毒力太甚或人體正氣不足,均可出現(xiàn)諸多變證,或逆?zhèn)餍陌?,見呼吸困難,氣喘氣短,神昏煩躁,汗出肢冷,脈浮大無根,為心陽虛衰,陰陽離絕之內閉外脫證,當用參附湯合蘇合香丸或安宮牛黃丸回陽救逆。
5.2.5 恢復期、康復期、無癥狀感染者 部分恢復期、康復期患者,雖然核酸檢測陰性,肺炎減輕或明顯吸收,體溫正常,但還存在乏力、氣短、食欲下降、焦慮等癥狀,或者有肺部炎癥吸收不佳產(chǎn)生的肺纖維化而影響生活質量,及用藥治療過程中出現(xiàn)的不良反應等。其證型,濕邪傷陽耗氣、濕熱傷陰都可出現(xiàn),六君子湯、沙參麥冬湯等可參考使用。隨著國內外核酸和抗體檢測的大力開展,發(fā)現(xiàn)了大量的無癥狀感染者,此在“伏而未發(fā)”的疫病傳變階段,屬于“有病無癥”。根據(jù)中醫(yī)“內外合邪”發(fā)病觀,無癥狀感染者存在的原因可為“感邪輕微”“正氣充盛,驅邪外出”“正氣不足,正邪難以交爭”“余邪未盡,正虛邪戀”等。伏邪具有“隱匿性”“時間性”“動態(tài)變化性”,動態(tài)變化性指伏邪在體內不斷消長的狀態(tài)會受個人體質差異、氣候特點、地域因素、精神狀態(tài)等綜合因素的影響。所以,無癥狀期可能持續(xù)存在,也可能因上述條件變化而出現(xiàn)癥狀。因此,“有病無癥”者不僅是行走的傳染源,還有病情惡化、復發(fā)與留有后遺癥的可能,和普通感染者無異。運用中醫(yī)治未病理論,辨疾病辨體質,“既病防變”“瘥后防復”為指導,因人因地因時制宜,盡早介入,力爭康復。
臨證治療中,可首先參考國家方案,無效或患者證型與推薦證型不符時,應當“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,即因時、因地、因基礎病、因體質、因發(fā)展階段不同而個體化具體分析,可采用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證等施治遣方用藥。
6.1 輕證、普通證 疫情早期(2020年1~3月),國內外報道多數(shù)患兒以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。無癥狀感染者可占一半的比例。絕大多數(shù)患兒有明確的新型冠狀病毒感染密切接觸史,為家庭聚集性感染[10]。兒童最常見的癥狀是發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐。家庭密切接觸是兒童SARS-CoV-2感染的主要傳播方式[11]。
兒童相比成人病例兒童病例癥狀相對較輕。原因可能為:兒童體內的病毒載體量不高,兒童對COVID-19易感性低。確診患兒血常規(guī)檢查外周白細胞總數(shù)及淋巴細胞計數(shù)大部分正常,未發(fā)生淋巴細胞消耗現(xiàn)象,可能與兒童天然免疫發(fā)育不完善有關。因此可能導致后續(xù)適應性免疫應答水平低下,似可解釋兒童疾病輕微的臨床特點,但是其相關具體機制仍值得深入研究[12]。還有可能是由于兒童早期接種疫苗進而產(chǎn)生了交叉免疫,或兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育還不健全,較少出現(xiàn)成人的超常免疫反應。因此,面對當前急性呼吸道傳染病防治的復雜形勢,預防措施是減少感染的風險,加強傳染病疫情信息的監(jiān)測報告,在疫情暴發(fā)期及時發(fā)現(xiàn)并快速采取應對措施。加強對兒童防護的同時,兒童家庭成員也要注意防護以防感染,避免到人群密集區(qū)域尤其是衛(wèi)生保健機構等高風險區(qū)域。盡可能減少家庭社區(qū)及學校內接觸傳播,共同呵護兒童健康[13]。
6.2 重證、危重證 近段時間(2020年4~5月)國外尤其歐美國家發(fā)現(xiàn)[14],兒童新型冠狀病毒感染出現(xiàn)了危重病證,表現(xiàn)為高燒,精力和食欲減退,腹瀉嘔吐,皮疹,嘴唇和舌頭紅腫,類似于中毒性休克綜合征和川崎病,這是一種自身免疫病,極有可能是由新型冠狀病毒感染引發(fā),如果不迅速治療,會對動脈和心臟造成危及生命的損傷,已有死亡病例。
這說明各年齡段人群對新型冠狀病毒普遍易感,均可能發(fā)生危重癥甚至死亡,兒童并不能幸免,只不過因為病毒的毒力和變異情況不同而出現(xiàn)病情輕重的差異。這從中醫(yī)理論分析,也就迎刃而解了。根據(jù)小兒的生理病理特點,小兒為“純陽之體”,生機蓬勃,發(fā)育迅速,又臟氣清靈,隨撥隨應,不像成人基礎病多,當在疫情初期,兒童多為家庭聚集性感染時,感受的新型冠狀病毒毒力較弱,病情單純,故病情多輕而易于康復,甚至為無癥狀隱性感染。但小兒又“稚陰未長,稚陽未充”,肺脾腎常不足,心肝常有余,正如《溫病條辨》云“小兒膚薄神怯,經(jīng)絡臟腑嫩小,不奈三氣發(fā)泄,邪之來也,勢如奔馬,其傳變也,急如掣電?!逼溆澳芰^弱易感受外邪且傳變迅速,故當新型冠狀病毒發(fā)生變異毒力增強時,兒童就首當其沖,易于感染而迅速出現(xiàn)危重癥,出現(xiàn)高熱、皮疹、嘔惡、唇舌紅腫、神倦、神昏肢厥等癥,甚至陰陽離決,這更符合中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血傳變,可運用衛(wèi)氣營血辨證遣方用藥。當用截斷扭轉之法,阻斷病邪傳變之勢。初起,可用葉天士“急急透解、芳香逐之”之法,用三焦膜原之藥,透邪外出,防其內陷;若溫熱疫毒入里見氣營兩燔,則可用清瘟敗毒飲以清氣涼營;邪入營血,須涼血清心,用犀角地黃湯等。疾病極期,高熱神昏、抽搐可用安宮牛黃丸、紫雪丹清心開竅,清熱止痙。汗出脈微,用參附龍牡救逆湯回陽救逆。
新型冠狀病毒感染是一個新發(fā)疾病,目前對其傳播途徑、發(fā)病規(guī)律、病理生理特點尚不十分清楚,還沒有充分認識到這場疫情給人類帶來的危害有多大、時間有多長。迄今為止,疫情的發(fā)展,已經(jīng)在各個方面無數(shù)次擊穿了我們的想象力,人類在短時間內不大可能將其徹底消滅,病毒有可能以“候鳥模式”在南北半球之間來回流行傳播。中醫(yī)藥防治瘟疫有數(shù)千年歷史,積累了豐富的經(jīng)驗,本病屬于中醫(yī)“濕毒疫”,其病性可因時因地因人而異,而表現(xiàn)為寒或熱,甚至可能寒溫共病,臨床診治可傷寒、溫病合參。兒童因特殊的生理病理特點,故其病證及治療亦與成人不同,臨證遣方應特別顧及。愿中醫(yī)同道們溫讀經(jīng)典,傳承創(chuàng)新,求證臨床,共同探索防治新型冠狀病毒感染的有效方藥,為早日戰(zhàn)勝疫情而努力。