外周淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病超聲表現(xiàn)

馮 娜 楊高怡 張文智 張 旭 劉 丹

結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種原因不明、多系統(tǒng)受累的非干酪性肉芽腫性慢性疾病，個別患者難以治療[1]。結(jié)節(jié)病最常受累肺及淋巴結(jié)，以肺門、縱膈淋巴結(jié)多見，外周淋巴結(jié)受累文獻少有報道，且受累淋巴結(jié)易與淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、其他肉芽腫性疾病相混淆，臨床誤診率較高。本研究回顧性分析15 例經(jīng)病理證實為淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病患者的臨床資料及超聲表現(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗，從而進一步提高超聲醫(yī)師對其認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014 年12 月—2018年12 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受超聲檢查并經(jīng)病理證實的外周淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病患者15 例，其中男6 例，女9 例，年齡28～55 歲。臨床表現(xiàn)7 例咳嗽、咳痰，5 例發(fā)熱和胸痛，2 例關(guān)節(jié)疼痛，3 例自述觸及腫塊而就診。胸部CT 示縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大6 例，肺內(nèi)彌漫性小結(jié)節(jié)影10 例，肺內(nèi)斑片影1 例。1 例既往腋窩淋巴結(jié)結(jié)核史，首診考慮結(jié)核，經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢后確診為結(jié)節(jié)病。

1.2 儀器與方法 使用Philips iu22 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz。充分暴露患者受檢查部位（頸部、腋窩、腹股溝等），行多切面掃查，觀察腫大淋巴結(jié)所在位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲；選取最大者測量其縱徑及橫徑，觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無鈣化及液化、皮髓質(zhì)情況，淋巴門可見與否、血流分布情況。血流分布采用楊高怡等[2]淋巴結(jié)血流分型模式，即I型：淋巴門型，出入淋巴門的血管無受壓移位，呈樹枝狀或放射狀分布；II 型：偏心的門樣血流型，血流自淋巴門進入后偏心或扭曲走形；III 型：邊緣型，沿淋巴結(jié)包膜或周邊區(qū)顯示血流信號；IV 型：點狀血流型，淋巴結(jié)內(nèi)不分區(qū)域的數(shù)個點狀血流信號；V 型：混合型，淋巴結(jié)內(nèi)同時顯示2 種以上分型血流；VI型：無血流型。9 例患者簽署造影知情同意書行超聲造影，將造影劑聲諾維（Sonovue）2.4mL 經(jīng)肘部淺靜脈注入，觀察淋巴結(jié)內(nèi)部造影劑灌注情況、到達時間（AT）、達峰時間（TTP），雙幅動態(tài)存儲圖像。

2 結(jié)果

本組14 例患者病灶多發(fā)，1 例單發(fā)。6 例患者表現(xiàn)為單側(cè)頸部多發(fā)，2 例單側(cè)腹股溝多發(fā)，4 例雙側(cè)頸部多發(fā)，2 例雙側(cè)腋窩多發(fā)，1 例肘部淋巴結(jié)單發(fā)。15 例腫大淋巴結(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)均為低回聲，大小為0.7cm×0.5cm～3.6cm×1.5cm，9 例皮質(zhì)明顯增厚，髓質(zhì)受壓變窄、偏心，40%淋巴門不清或消失（6/15）；73.3%內(nèi)部回聲不均勻（11/15），其中5 例可見條索樣回聲；所有淋巴結(jié)內(nèi)均未見鈣化；60%淋巴結(jié)內(nèi)部血流豐富，呈淋巴門型（9/15）。

9 例患者行超聲造影，增強模式均呈非向心性高增強，其中7 例呈不均勻性增強，3 例可見無灌注區(qū)，2 例呈均勻性增強；AT 9～12s，TTP 14～19s。

3 討論

結(jié)節(jié)病病因尚不清楚，但據(jù)推測是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，目前多數(shù)研究傾向于該病為自身免疫性疾病，發(fā)病與遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)，細胞免疫機能異常有關(guān)，系免疫介導的炎癥病變[3]。其病理特征是非干酪樣肉芽腫的形成和瘢痕，由上皮樣組織構(gòu)成巨細胞、巨噬細胞和淋巴細胞，在某些情況下，會永久性損害器官功能。結(jié)節(jié)病由于其相對罕見、缺乏敏感和特異性的診斷試驗以及可能反映不同病因的異質(zhì)性表現(xiàn)，對其研究具有挑戰(zhàn)性[4-5]。

結(jié)節(jié)病的發(fā)病率存在著地域和種族差異，我國結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低，發(fā)病年齡多見于20～40 歲，女性略多于男性。由于結(jié)節(jié)病可侵犯全身各個器官，臨床表現(xiàn)缺乏特異性：（1）非特異性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、體重下降、盜汗等；（2）肺內(nèi)表現(xiàn)：咳嗽咳痰、胸悶氣短、發(fā)熱、胸痛、胸腔積液、痰血等；（3）肺外表現(xiàn)：淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)酸痛、吞咽困難、面癱、皮疹、視物模糊、腮腺腫大[6]。

結(jié)節(jié)病常侵犯肺、胸內(nèi)淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，78%患者有淋巴結(jié)腫大。外周淋巴結(jié)腫大最常見于頸部，特別是頸后三角區(qū)，也常見于腋下和腹股溝，淋巴結(jié)多質(zhì)硬，可活動，無融合，常不與周圍組織粘連，很少破潰[7]。每個部位的淋巴結(jié)均可能受到影響，大小不等[8]。本組10 例發(fā)生于頸部，2 例發(fā)生于腹股溝，2 例發(fā)生于腋窩，1 例發(fā)生于肘部。

筆者總結(jié)了淺表淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病的一些超聲表現(xiàn)：（1）邊界、形態(tài)：病變淋巴結(jié)不同程度增大，以多發(fā)為主，多呈橢圓形，部分可見小分葉，邊緣清楚，與周圍組織無粘連，淋巴結(jié)間無融合[2]。（2）內(nèi)部回聲：本組病例主要有兩種表現(xiàn)，一種病變淋巴結(jié)內(nèi)部回聲中等、不均勻，可見多條條索樣回聲，淋巴門不清，該現(xiàn)象僅在頸部發(fā)病的淋巴結(jié)中可見；另一種淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚明顯，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)可見或消失，淋巴門多受壓呈線狀、點狀，少數(shù)淋巴門可不顯示[3]。（3）鈣化、液化：外周淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病內(nèi)較少出現(xiàn)鈣化及液化。本組超聲造影后有3 例可見液化，均無鈣化表現(xiàn)，潘紀戍[9]報道了胸部結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)可發(fā)生鈣化，是纖維組織營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，蛋殼狀鈣化是其特異性表現(xiàn)。（4）彩色多普勒血流分布：呈“門型血流”或“點狀血流型”表現(xiàn)。4 例表現(xiàn)為居中的門樣血流型（I 型）；5 例表現(xiàn)為偏心的門樣血流型（II 型），6 例表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)可見散在的點狀或短棒狀血流，血流信號稀少（IV 型）。（5）超聲造影表現(xiàn)：以不均勻增強多見，少數(shù)呈均勻性增強，增強模式呈非向心性高增強，邊緣毛糙，輪廓可見，增強范圍與二維顯示無明顯變化，消退快于周圍組織，當淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死時可見無灌注區(qū)。

淺表淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病需要與以下疾病相鑒別：（1）淋巴結(jié)結(jié)核：兩者均為非特異性肉芽腫性疾病，淋巴結(jié)結(jié)核易出現(xiàn)液化壞死，腫大淋巴結(jié)互相融合多見，易破潰形成竇道，鈣化多見?；颊叱Ｓ腥斫Y(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、體重減輕等。淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病一般無融合，常不與周圍組織粘連，可活動，鈣化發(fā)生率低。臨床無特征性表現(xiàn)。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性升高對診斷有參考意義。（2）淋巴瘤：超聲表現(xiàn)兩者淋巴結(jié)內(nèi)部均以低回聲為主，且皮質(zhì)增厚。淋巴瘤皮質(zhì)多呈向心或偏心性增寬，回聲較低，瘤體內(nèi)血流信號豐富，主要分布在淋巴門及邊緣，超聲造影快速“雪花樣”增強是其特征性表現(xiàn)。淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病無此表現(xiàn)。（3）組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎：兩者均為非特異性肉芽腫性炎在超聲上鑒別困難，組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎以局部或全身淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，而結(jié)節(jié)病可累及全身各臟器，區(qū)分兩者的方法需結(jié)合多器官的影像學檢查以及實驗室檢查，如淺表淋巴結(jié)腫大伴有肺部、皮膚、眼等病變，首先考慮結(jié)節(jié)病，確診以活檢后病理學診斷為金標準。

淺表淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病可發(fā)生在淺表任何部位，以頸部及腹股溝多見，其聲像圖表現(xiàn)可根據(jù)不同病理時期而表現(xiàn)不同。影像學檢查懷疑結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)行病理學檢查，只有在組織標本中發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫且排除肉芽腫炎癥的其他原因，才能診斷結(jié)節(jié)病。