馮斌運用疏肝解郁降逆法治療癔癥性呃逆經(jīng)驗

鄭自力 馮 斌

癔癥，即分離轉(zhuǎn)換障礙，現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其屬于心因性疾病，其癥狀的發(fā)生與精神刺激因素密切相關(guān)，軀體運動障礙是其臨床表現(xiàn)之一[1]，以癔癥性呃逆為首發(fā)癥狀的病例在門診上并不多見。馮斌教授系浙江省立同德醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)30 余年，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合診治各種難治性精神疾病，現(xiàn)將馮老師運用疏肝解郁降逆法治療癔癥性呃逆的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

呃逆是指胃氣上逆動膈，上沖喉間，以呃聲連連，短促而頻，不能自制為主要表現(xiàn)的病證[1]。癔癥性呃逆，是癔癥性軀體障礙的表現(xiàn)形式之一，以精神心理因素為誘因，引起膈肌痙攣，發(fā)出呃聲，聲響有力，癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)十分鐘，而無器質(zhì)性病變[2]。

1.1 追本溯源 始于情志失常 臨床常見呃逆之病多由飲食不當(dāng)或脾胃虛弱所致，但癔癥性呃逆由情志刺激起病，故情志失常是該病的重要病因。馮老師認(rèn)為該病患者具有以下特點：（1）發(fā)病前有與人爭吵、過度思勞或積郁不滿等經(jīng)歷；（2）受到的精神刺激突然且強烈；（3）態(tài)度消極，情緒壓抑；（4）無人傾訴，缺乏心理疏導(dǎo)。以上因素均可導(dǎo)致情志不利，從而影響氣機運行，形成氣結(jié)、氣滯或氣逆的病理狀態(tài)。情志活動是機體正常生理活動中的重要組成部分，適度的情志調(diào)節(jié)，有助于維持體內(nèi)氣的正常運行，當(dāng)精神刺激過于強烈，超過了人體正常的耐受能力時，氣的生理活動就會受到影響，正如《素問·舉痛論》所述“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)”，提示七情不舒可傷及氣機運行，引發(fā)氣機紊亂。

1.2 氣機紊亂 肝疏泄失職 馮老師指出，氣機的協(xié)調(diào)平衡是五臟六腑維持正常生理功能的重要基礎(chǔ)，《臨證醫(yī)案指南》記載：“氣郁不舒，木不條達?！敝軐W(xué)海言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵3]故氣機運行與肝的關(guān)系最為密切，若氣機舒暢則肝氣條達，氣滯不行則抑制肝氣疏發(fā)。癔癥性呃逆由情志不遂所致，氣不能疏而郁結(jié)于肝，氣不能行而滯留于肝，氣不能出而內(nèi)閉于肝，其病理表現(xiàn)為氣機紊亂、肝失疏泄，故臨床多見于肝氣郁結(jié)者。肝失疏泄、情志不暢，故見郁郁寡歡，心情低落；肝脈不暢、氣機阻滯，故見胸脅滿悶，甚或疼痛；邪氣滯肝、脈氣緊張，故見脈弦。此證候提示肝氣疏泄失職，為該病采用疏肝解郁之法治療提供依據(jù)。

1.3 肝胃不和 癥見呃逆不止 胃主通降，以下行為順，為胃之生理特性，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣不能通降下行，以致胃氣失司，不降反升，上沖喉間，故見呃逆不止?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·咳逆》曰：“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證?！盵4]明確指出情志不遂、氣機郁結(jié)可導(dǎo)致呃逆發(fā)病。馮老師認(rèn)為，臨證見呃逆時，應(yīng)追問病史，了解患者情志變化，不難發(fā)現(xiàn)呃逆之癥并不局限于脾胃，常可從“肝”論治，肝失疏泄，犯脾克胃，胃失通降，故而上逆，癥見呃逆連連、噯氣納減等肝胃不和癥狀。綜上所述，癔癥性呃逆當(dāng)責(zé)之于肝，以肝氣郁結(jié)，胃氣上逆為主要病機，病性屬實。

2 治法方藥

2.1 立法選方 馮老師強調(diào)臨診擬方，必先準(zhǔn)確辨證，辨證有失，則用藥失策，易失治誤治，延誤病情。縱觀該病之病因病機，馮老師認(rèn)為該病當(dāng)以疏肝解郁，降逆止呃為法，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，肝胃同治，藥用柴胡、枳殼、白芍、甘草、香附、陳皮、川芎，重用香附、枳殼，輔以少量當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓。方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)肝斂陰，一散一收，使肝之升發(fā)得當(dāng)；枳殼理氣消脹，伍以柴胡，一升一降，使肝氣得疏，胃氣乃降；香附疏肝理氣，配柴胡以增效，暢通氣機以達郁；川芎行氣以開郁，活血以暢血脈，氣血兼顧；陳皮理氣行滯，燥濕化痰，苦以通降，助胃氣降逆；甘草入胃經(jīng)以緩急，亦可調(diào)和諸藥。輔以少量當(dāng)歸使血行而不滯；白術(shù)、茯苓以健脾助胃，使納運相得，胃和則降。

2.2 隨癥加減 該病在發(fā)生發(fā)展過程中受到情志波動和氣機變化影響，常伴有不同兼癥，辨證論治時當(dāng)結(jié)合證候特點，靈活用藥，切勿拘泥。馮老師常選用以下藥物進行配伍：（1）脅肋脹滿者，由于肝郁阻礙氣機運行，積聚于脅肋而致脹滿，可配伍郁金、佛手、香附疏肝理氣；（2）噯氣惡嘔者，多由胃失和降，氣沖上逆，可加用旋復(fù)花、代赭石降氣止嘔；（3）不思飲食者，見于消化不利，飲食積滯，可加炒雞內(nèi)金、炒稻芽、炒山楂消食開胃；（4）心煩口苦者，見于肝郁化火，火熱上炎，可加用黃芩、梔子清熱瀉火；（5）便秘不暢者，多由腑氣郁滯，傳導(dǎo)失職，可加用火麻仁、厚樸下行通便；（6）頭暈乏力者，多由氣虛不升，清竅失養(yǎng)，可加用黃芪、紅景天益氣補虛。配伍時需斟酌用量，過猶不及，例如理氣藥大多辛溫香燥，易耗傷氣陰，故對氣弱陰虛者應(yīng)避免過服久服，或配伍中加少量滋陰益氣藥，以兼顧調(diào)和。

2.3 情志療法 情志刺激是癔癥性呃逆發(fā)病的重要病因。因此，在臨床工作中，除了運用藥物治療以疏肝降逆，還應(yīng)注重心理治療[5]，加強心理疏導(dǎo)。馮老師針對該病常用方法：（1）認(rèn)知行為療法：即指導(dǎo)患者正視問題的存在，修正其對事實的錯誤認(rèn)知，在情志因素與軀體障礙之間增加心理過程干預(yù)，重新建立其對外來刺激引起機體反應(yīng)的評價過程；（2）家庭治療：癔癥的發(fā)生可與家庭矛盾有關(guān)，若家庭成員能夠配合，可建議其一同參與到患者的治療當(dāng)中，給予患者環(huán)境支持和心理支持；（3）暗示治療：通過勸慰和安撫，建立患者對醫(yī)生的信任，用言語暗示轉(zhuǎn)移患者對自身癥狀的過度關(guān)注，強化患者對治療的信心。以上方法既可單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合使用。無論采用何種方法，均應(yīng)結(jié)合患者實際情況，綜合考慮性格特征、家庭環(huán)境及文化水平等因素，才能實現(xiàn)最佳療效。情志療法可從根本上解除精神刺激因素，使患者精神情志相協(xié)調(diào)，心情愉快，氣機調(diào)暢，升降有常，更助藥到病除。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 病案1 李某，女，59 歲，2018 年3 月17 日初診。該患者于10 余年前，因丈夫外遇離家，而抑郁不暢，不知喜怒，脘腹?jié)M悶不適，并出現(xiàn)打嗝，呃聲洪亮有力，百米開外亦可聞之，每日數(shù)十次，難以自制，每于思慮丈夫外遇之事時加重，癥狀反復(fù)發(fā)作。多方診治，療效不佳，來我院求治，刻診見：呃逆聲響，洪亮有力，頓而反復(fù)，伴憂郁不暢，脅肋脹滿，脘悶納呆，夜間難眠，舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：癔癥，焦慮癥。中醫(yī)診斷：呃逆，證屬肝氣郁結(jié)，胃氣上逆。治宜疏肝解郁，降逆止呃。方用柴胡疏肝散加味：柴胡12g，枳殼20g，白芍12g，甘草3g，香附9g，陳皮12g，川芎9g，白術(shù)、茯苓各10g，當(dāng)歸12g，14 劑，水煎服，1 天1 劑。同時予舍曲林片50mg、利培酮片1mg，早飯后服，氯硝西泮片0.5mg 睡前1h 服，均為1 天1次。并結(jié)合認(rèn)知行為療法，耐心傾聽患者講述病史，引導(dǎo)其對丈夫的行為進行評價，詳細(xì)訴說內(nèi)心感受。馮老師表示同情和理解患者的遭遇，告知其打嗝不適始于對丈夫的不滿，是情志刺激轉(zhuǎn)化為軀體障礙的表現(xiàn)，鼓勵患者重新審視自己對此事的認(rèn)知過程，了解壓抑情緒并不是應(yīng)對外來傷害的正確方法，應(yīng)通過對外傾訴調(diào)整心情，通過自我反思將內(nèi)心積怨從日常生活中剝離出來，采用積極態(tài)度面對未來生活。二診：呃逆明顯減少，1 天2～3 次，自覺腹中氣不得暢，食積難消，苔膩，脈弦滑。提示氣阻中焦，食積未消，證屬肝氣犯胃，飲食積滯，加炒雞內(nèi)金10g，炒稻芽、炒麥芽各20g，吳茱萸3g 以助消食，14 劑，利培酮片減至0.75mg，1 天1 次。三診：呃逆基本消失，偶有1～2 次呃逆聲，諸癥均減輕，考慮全方理氣藥量偏重，易耗傷氣陰，去麥芽、減枳殼，再進14 劑鞏固療效，利培酮片減至0.5mg，1 天1 次。四診：病情治愈，呃逆完全消失。

按：馮老師認(rèn)為本例患者因受精神刺激而出現(xiàn)呃逆癥狀，屬于癔癥性呃逆，常伴見情緒抑郁，脅肋、脘腹?jié)M悶，不思飲食，脈弦等，其病機為肝氣郁結(jié)，胃氣上逆，故予柴胡疏肝散疏肝解郁，重用枳殼、香附以理氣降逆，伴飲食積滯，予少許炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒稻芽消食和胃，癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時斟酌減量行氣之品，以避免耗傷氣陰，藥證相合，療效滿意。針對情志病因，患者起病雖與家庭矛盾有關(guān)，但考慮到現(xiàn)實因素，無法完成家庭治療，故予認(rèn)知行為治療，通過引導(dǎo)患者疏泄內(nèi)心憤懣和積怨，耐心解釋病情，糾正錯誤認(rèn)知，減輕情志刺激對患者心理造成的持續(xù)影響，同時鼓勵患者樂觀面對生活，積極調(diào)整情緒，使氣機調(diào)暢，氣血平和，則諸癥改善，呃逆得治。

3.2 病案2 張某，女，60 歲，2018 年5 月11 日初診。主訴：頻繁打嗝30 余年。患者農(nóng)務(wù)繁重，每于日曬下勞作時，常感胸悶不舒，低熱乏力，自訴似“中暑”之感，甚感疲憊，加之家務(wù)勞碌，日常飲食不規(guī)律，饑時易多食，食后易腹脹，時而出現(xiàn)打嗝，呃聲低緩，持續(xù)時間長，發(fā)作時自覺腹中脹氣，尤以右側(cè)脅肋部明顯，伴便秘，時有夜寐不安。患者自覺內(nèi)心之苦無人傾訴，每于心情不暢時出現(xiàn)呃逆不止，近30年來癥狀反復(fù)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，遂來我院就診，刻診見：呃聲低緩頻發(fā)，不能自控，右側(cè)脅肋脹滿，胸悶不舒，神疲乏力，情緒低落，胃納減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：癔癥，焦慮癥。中醫(yī)診斷：呃逆，證屬氣虛肝郁，胃氣上逆。治宜疏肝解郁，益氣和胃。方用柴胡疏肝散加減：柴胡、陳皮、川芎、香附各12g，枳殼15g，白芍12g，甘草3g，當(dāng)歸12g，白術(shù)、茯苓各10g，黃芪15g，吳茱萸5g，炒稻芽、炒麥芽各30g，14 劑，水煎服。同時予舍曲林片50mg 早飯后服，1 天1 次。傾聽患者訴說心中苦悶，予心理支持治療，增強治療信心，囑適當(dāng)休息，規(guī)律飲食。二診：呃逆聲輕，次數(shù)減少，胃納好轉(zhuǎn)，體力增加，食后仍有腹中積氣感，大便秘結(jié)仍未緩解，舌苔薄黃，脈弦?；颊邭馓摰醚a，故乏力改善，胃氣得降，故食納增加，然患者慢性起病，日久氣郁化火，故見腸燥便秘，氣積郁滯于腹，故見腹中積氣，予枳殼改炒枳實15g，川芎加至20g 以增行氣之功，當(dāng)歸加至20g 以潤腸通便，加黃芩10g 以清熱瀉火，共14 劑，囑勿勞累，多與人交流傾訴。三診：呃逆偶見，腹脹明顯減輕，時有排氣，大便通暢，精神舒暢，提示食積已消，肝火已清，去黃芩、炒稻芽、炒麥芽，續(xù)服14 劑，以資鞏固，并予心理疏導(dǎo)，教導(dǎo)患者進行自我情緒調(diào)節(jié)。四診：呃逆消失，諸癥得愈，予舍曲林改半片，漸至停藥。

按：本案患者因心中苦悶無人傾訴而表現(xiàn)為呃逆不止，癥狀發(fā)作與情緒波動之間關(guān)系密切，故屬癔癥性呃逆，情志失常是重要病因?；颊咭蜷L期勞累體虛，飲食不當(dāng)，以致情志不舒，影響氣機升降，氣不能疏則郁結(jié)于肝，肝氣失司，橫逆犯胃，不能協(xié)助胃氣通暢下行，以致胃氣上逆，故見呃逆不能自制。肝位脅肋，氣結(jié)難行，故見脅肋脹滿；氣機阻滯，機體失養(yǎng)，故見神疲乏力；腸道氣滯，傳導(dǎo)失司，故見大便秘結(jié)；邪氣滯肝，脈氣緊張，故見脈象弦細(xì)?？v觀病因病機，證屬氣虛肝郁，胃氣上逆，治以疏肝解郁為主，同時兼顧益氣和胃，予柴胡疏肝散加減，輔以黃芪、炒稻芽、炒麥芽益氣消食。隨證加減，標(biāo)本同治，初期雖氣逆已降，但氣積未除，予理氣藥炒枳實破氣消積，中期氣郁化火，配合黃芩清熱瀉火，當(dāng)歸潤腸通便。后期隨病情好轉(zhuǎn)，諸藥減量，收效顯著。該病由情志不暢而誘發(fā)，馮老師認(rèn)為，情志既可致病，亦可治病，因此在使用藥物治療同時，心理治療亦不可或缺，本案患者體質(zhì)虛弱，信心不足，故予心理支持治療，疏導(dǎo)情志即是梳理氣機，以使肝氣得疏，胃氣通降，則呃逆自止，諸癥乃愈。