王坤根從虛論治胃癌前病變經(jīng)驗(yàn)

施易輝 陳鑫麗 何 慧 王坤根 蔡利軍

王坤根教授系浙江省首屆全國名中醫(yī)、浙江省首屆國醫(yī)名師、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)工作50 余年，有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)，對診治內(nèi)科常見病、多發(fā)病、疑難雜癥有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤以診治消化、心血管疾病及腫瘤見長。筆者有幸跟隨王坤根教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)王教授治療胃癌前病變（precancerous lesions of gastric，PLGC）經(jīng)驗(yàn)如下。

1 PLGC 的概念

PLGC 是慢性萎縮性胃炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑南鄬^長的過程。在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上伴發(fā)生的腸上皮化生和異型增生被稱為PLGC，包括腸型化生和異型增生（上皮內(nèi)瘤變），是一個(gè)病理學(xué)概念，是胃黏膜上皮在反復(fù)修復(fù)中脫離正軌而出現(xiàn)的形態(tài)和功能上的異常[1]。PLGC 這一病理變化常存在于慢性萎縮性胃炎等胃癌前疾病的胃黏膜之中。目前較為認(rèn)可的胃癌發(fā)生進(jìn)展過程為慢性萎縮性胃炎—胃黏膜小腸型腸上皮化生—胃黏膜大腸型腸上皮化生—不典型增生—胃癌[2]。早期干預(yù)可有效逆轉(zhuǎn)細(xì)胞向惡性發(fā)展并預(yù)防胃癌的發(fā)生。因此，PLGC 成為胃癌二級(jí)預(yù)防的研究重點(diǎn)。而目前西醫(yī)對于治療PLGC 缺乏有效方案，主要提倡定期內(nèi)鏡活檢，發(fā)現(xiàn)癌變予黏膜或胃大部切除，根除幽門螺桿菌，口服葉酸、抗氧化劑（如維生素C、胡蘿卜素等）和非甾體抗炎藥（NSAIDs）等藥物[3-4]，而缺乏明確有效的可逆轉(zhuǎn)病變的藥物。亦有研究顯示，維甲酸對大鼠PLGC 向胃癌的發(fā)展具有一定的阻抑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)防治作用，但因?yàn)樵撍幬锊涣挤磻?yīng)較多，臨床鮮有報(bào)道[5-6]。

2 PLGC 的病因病機(jī)

根據(jù)PLGC 癥狀，有醫(yī)家將其歸為中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“胃痞”“嘔吐”等范疇。王坤根教授認(rèn)為，這些名詞并不能完整概括PLGC 受癌毒侵襲這一特點(diǎn)。PLGC 多是由于患者正氣不足，受癌毒侵襲但并未成癌的一種狀態(tài)，基本病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以虛為主；病位在脾胃，故正虛多屬脾胃虛弱，多因飲食不節(jié)、勞累過度、久病耗傷脾氣所致。脾主升而胃主降，脾胃虛弱，導(dǎo)致中焦氣機(jī)失暢，代謝失司，使毒邪進(jìn)一步蘊(yùn)積。許多醫(yī)家認(rèn)為PLGC 的毒邪多指滋存于胃的幽門螺桿菌[7]。導(dǎo)致PLGC 的毒邪，除了被WHO 歸為1 類致癌物的幽門螺桿菌、苯并芘、亞硝胺等直接致癌因素[8]，王教授還提出邪過甚，則為毒的觀點(diǎn)。由于脾胃虛弱，運(yùn)化失司，致使痰凝、血瘀、濕濁等實(shí)邪蘊(yùn)于胃絡(luò)，久而形成毒邪，使胃絡(luò)受損，繼而使腺體萎縮、腸化、異型增生乃至最終成癌。

3 PLGC 的辨證論治

3.1 治療原則 王坤根教授認(rèn)為，治療PLGC 的基本原則為扶正去邪，解毒護(hù)膜。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“衰其大半而止”，“養(yǎng)正積自除”，故王教授將扶正放在首要位置，而治療PLGC 用到的扶正，多為針對脾胃虛弱，治以健脾和胃，脾胃功能正常，則腐熟運(yùn)化司其職，氣血津液生成充足，氣機(jī)順暢，既可抵御毒邪侵襲，亦使毒邪無所蘊(yùn)藏。

王教授亦認(rèn)為，需對不同的致癌毒素加以甄別后予以相應(yīng)的處理措施，如針對幽門螺桿菌，殺滅幽門螺桿菌則需現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的四聯(lián)用藥，而另外如苯并芘、亞硝酸鹽等致毒因素多為飲食攝入，故在飲食上要求患者控制燒烤、腌制食品等攝入，而另由脾胃虛弱所引起病理產(chǎn)物堆積過甚所致毒，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者癥狀，四診合參，辨別患者病邪性質(zhì)扶正去邪合并針對用藥，另再加入具有解毒護(hù)膜效果的中藥形成“扶正補(bǔ)虛+祛邪+解毒護(hù)膜”的成方，王坤根教授在解毒護(hù)膜中藥的選擇上較為多用蛇舌草、半枝蓮、蒲公英等，在臨床上已被證實(shí)有抗癌作用[9-11]。

3.2 分型論治 王坤根教授認(rèn)為PLGC 病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指脾胃虛弱，而標(biāo)實(shí)多指痰凝、瘀血、濕濁等。遂將其分為以下幾種類型：

3.2.1 脾虛氣滯 胃氣不和 王教授認(rèn)為，脾胃乃后天之本，且可滋養(yǎng)元?dú)?，脾虛氣滯，胃氣不和，則元?dú)獠坏贸?，諸邪由此生。脾胃亦為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃氣滯，則胃絡(luò)受阻；另一方面，脾虛失于運(yùn)化，氣血不足，則胃絡(luò)失于滋養(yǎng)，久而腺體萎縮，腸化。故王教授認(rèn)為“脾虛氣滯，胃氣不和”為該病的核心病機(jī)，治以健脾理氣和胃，解毒護(hù)膜。對于臨床上部分胃鏡活檢示萎縮性胃炎及腸化而無胃腸道臨床表現(xiàn)患者，王教授首選香砂六君子湯，另選用黃芪增強(qiáng)健脾補(bǔ)氣之功，氣滯多有血瘀，予“血中之氣藥”川芎，另加以蛇舌草、半枝蓮解毒護(hù)膜。

3.2.2 脾虛失運(yùn) 濕熱中阻 脾虛失運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，從而濕濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢，久之郁而化熱，濕熱搏結(jié)于中焦，久而聚為濕熱毒邪。既阻亦傷胃絡(luò)，致使腺體萎縮而腸化。又可出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如口干口苦，噯氣反酸，舌紅苔黃膩等。治以健脾行氣，清熱燥濕，解毒護(hù)膜。王教授臨床多選用四君子及黃連溫膽湯加減，并多加用蒲公英，既有清熱之功，亦能解毒護(hù)膜。

3.2.3 虛實(shí)夾雜 胃絡(luò)瘀阻 臨床上PLGC 病程較長，王教授認(rèn)為，該病病機(jī)具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，既有脾胃虛弱，氣陰兩虛的證候，同時(shí)久病多瘀，瘀久成毒，損傷胃絡(luò)。故治以扶正去邪，化瘀通絡(luò)，解毒護(hù)膜。在臨床上，以胃陰虛為主要表現(xiàn)者，王坤根教授予自制柔肝和胃飲（枸杞子、生地各15g，當(dāng)歸、炒白芍、麥冬各12g，北沙參15g，百合30g，烏藥9g，甘草6g）。以脾胃氣虛為主要表現(xiàn)者，予四君子湯加減。胃絡(luò)瘀阻，不通則痛，臨床上許多患者多伴有胃脘部疼痛，在原方基礎(chǔ)上予丹參飲，既能活血化瘀，亦能行氣止痛。同時(shí)必予蛇舌草、半枝蓮解毒護(hù)膜。

3.3 臨證（癥）加減 王坤根教授注重根據(jù)患者臨床表現(xiàn)靈活加減用藥：脘脅脹滿者加佛手、香櫞疏肝行氣；氣結(jié)甚者則加柴胡、郁金、橘核、橘絡(luò)；消化不良者則加枳殼、厚樸增強(qiáng)胃動(dòng)力；胃痛者則加香附、元胡行氣止痛；口苦者則加龍膽草、牡蠣泄膽火；反酸則加煅瓦楞子、海螵蛸、浙貝制酸止痛，以磨粉功效為佳；胃口不佳者則加烏梅、木瓜甘酸化陰醒胃，或加炒谷麥芽、雞內(nèi)金消食和胃；大便干結(jié)者，則加瓜蔞仁、火麻仁潤腸，瓜蔞仁兼有和胃功效，便秘甚者，則以生大黃、玄明粉各3g 開水沖泡一過性通便；胃脘灼熱者則加黃連、黃芩、蒲公英清胃熱；胃脘痞塞、納呆、泛惡、嘔吐痰涎等癥，則加陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰；胃脘刺痛拒按，疼痛部位堅(jiān)硬固定，舌底脈絡(luò)迂曲者，則加元胡、川芎、莪術(shù)行氣活血；形體豐腴，肢體倦怠，舌胖嫩苔膩等，則加茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾化濕。

4 PLGC 飲食生活調(diào)攝及隨訪

飲食對于PLGC 的發(fā)生及進(jìn)展有著重大影響，眾多醫(yī)家對于PLGC 的治療或預(yù)防上主張忌食辛辣燒烤之品。王坤根教授不主張忌食，其認(rèn)為中醫(yī)所說的忌，過于絕對，意味著完全摒棄。但是不忌食不意味可以不控制飲食，王教授在門診常叮囑PLGC 患者“吃飯要葷素搭配，定時(shí)定量八分飽，細(xì)嚼慢咽小口吞，減少煙酒攝入”。王教授建議缺乏運(yùn)動(dòng)的患者每天至少步行4000 步以增強(qiáng)體質(zhì)，扶助正氣。根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，PLGC 患者10 年內(nèi)從輕度、重度異型增生發(fā)展為胃癌的概率分別為4%和33%，對于臨床上病理已明確的PLGC 患者，多伴有精神緊張、焦慮，王教授亦會(huì)和患者解釋病情及舒緩患者焦慮情緒[12]。同時(shí)根據(jù)《中國慢性胃炎共識(shí)意見》建議PLGC 患者定時(shí)隨訪，按活檢結(jié)果給出不同建議：活檢有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎1 年隨訪1 次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情行內(nèi)鏡和病理隨訪，伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并證明此標(biāo)本并非來于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至每3 個(gè)月隨訪1 次；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療[13]。

5 PLGC 的病案分析

王某某，女，59 歲，2018 年2 月6 日初診。主訴：疲乏伴口臭、便溏6 個(gè)月余?？淘\：神疲乏力，口糊口臭，大便溏爛，日行1 次，無腹脹腹痛等不適，苔薄黃略膩，舌淡紅，脈弦滑。2017 年3 月16 日胃鏡示：慢性淺表-萎縮性胃炎。病理：胃竇黏膜中度腸化，HP（+）。曾四聯(lián)殺菌治療（泮托拉唑40mg，每天2 次+膠體果膠酸鉍膠囊200mg，每天2 次+阿莫西林膠囊1000mg，每天2 次+呋喃唑酮片100mg，每天2 次）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸化。中醫(yī)診斷：胃痞；證型：脾虛濕蘊(yùn)，中焦?jié)駸帷Ｖ畏ǎ航∑⒁鏆?，清化濕熱，解毒護(hù)膜。擬方：黨參15g，白術(shù)、藿香各12g，佩蘭15g，姜半夏12g，陳皮、茯苓各15g，黃連6g，黃芩12g，蒲公英、米仁各30g，豆蔻6g（后下），蘇梗12g，半枝蓮、蛇舌草各15g。1 劑水煎2 次取汁各200mL，早晚分服。共14 劑。2018 年3 月16 日二診：患者乏力較前明顯減輕，口糊口臭較前緩解，大便較前成形，日行1 次，無腹脹，苔薄舌淡紅脈細(xì)緩。較前方蘇梗改為蘇葉，加用焦山梔。服法同前。14 劑。2018 年4月17 日三診：口糊口臭較前緩解，大便較前成形，日行2 次，無腹脹，納呆稍有緩解，苔薄黃，舌淡紅，脈細(xì)緩。HP 復(fù)查陽性。主癥較前好轉(zhuǎn)，守方再進(jìn)。服法同前。14 劑。2018 年5 月8 日四診，胃脘無明顯不適，口干不思飲，苔薄黃，舌淡紅，脈細(xì)緩。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。病理：胃竇黏膜輕度腸化，HP（-）。較前方加用鮮蘆根。服法同前。14 劑。

此醫(yī)案中首診患者神疲乏力，大便溏爛，此為脾氣虛弱的表現(xiàn)，同時(shí)患者口糊口臭，伴苔薄黃略膩，此乃中焦?jié)駸?，熏蒸于口的表現(xiàn)，而內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果中度腸化，故當(dāng)健脾益氣，清化濕熱，解毒護(hù)膜。此方予黨參、白術(shù)、茯苓、米仁健脾化濕，藿香、佩蘭增強(qiáng)化濕之功，半夏、陳皮既有燥濕功效，亦可調(diào)暢中焦氣機(jī)，黃連、黃芩、蒲公英均用于清化中焦?jié)駸?，豆蔻、蘇梗理氣寬中和胃，半枝蓮、蛇舌草清熱解毒兼護(hù)膜。此方扶正去邪并用，加以解毒護(hù)膜，另佐以和胃之品。二診患者諸癥已明顯好轉(zhuǎn)，改蘇梗為蘇葉增強(qiáng)行氣寬中之功，加用焦山梔以增強(qiáng)清利濕熱功效。三診主癥較前繼續(xù)好轉(zhuǎn)，守方再進(jìn)。四診患者諸癥基本已消，出現(xiàn)口干，故加用鮮蘆根生津。四次就診后，癥狀基本消除，胃鏡鏡下診斷亦由慢性淺表-萎縮性胃炎轉(zhuǎn)變?yōu)榉俏s性胃炎，病理結(jié)果由胃竇黏膜中度腸化轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度腸化，鏡下觀及病理結(jié)果均有明顯改善。

6 小 結(jié)

PLGC 是由于多因素導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑南鄬^長的一個(gè)過程，該病病機(jī)復(fù)雜，遷延難愈。王坤根教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PLGC 為脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，受癌毒侵襲但并未成癌的一種狀態(tài)，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，致使痰凝、血瘀、濕濁蘊(yùn)于胃絡(luò)，久而形成毒邪，使胃絡(luò)受損，進(jìn)而使腺體萎縮，腸化，異型增生乃至最終成癌。總結(jié)其病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以虛為主，治則以扶正祛邪，解毒護(hù)膜，方劑組成用藥思路以“扶正補(bǔ)虛+祛邪+解毒護(hù)膜”為主，再結(jié)合患者臨床癥狀施以加減。