從建立影像分析思路入手把握結核病影像診斷與鑒別要點

周新華

提高結核病的影像學診斷水平，是防止漏診、過診和誤診的重要手段，尤其是對病原學檢測陰性的肺結核患者。由于我國病原學檢測陰性肺結核約占所有肺結核患者的50%左右或更高，因此，除痰結核分枝桿菌檢查以外，影像學檢查仍然發(fā)揮著無可替代的作用[1-2]。

結核病是一種主要發(fā)生于肺部的慢性傳染性疾病，屬于慢性炎癥范疇，在新的結核病分類中,將活動性結核病按部位分為“肺結核和肺外結核”兩大類型[3]。從病理解剖學角度分析，活動性肺結核具有滲出、增生和變質等3種病理學改變，但其最具特征的病理學改變主要是結核性肉芽腫形成和干酪樣壞死[4]。結核性肉芽腫形成可以表現為多種形態(tài)，諸如大小不等的結節(jié)、局限性實變、段性甚至大葉性實變等；而干酪樣壞死往往呈段性或大葉性，由于并發(fā)其他感染等多種因素使得其凝固性壞死轉變?yōu)橐夯瘔乃?，繼而出現多發(fā)性無壁空洞和相應的支氣管播散性改變。此外，增生性炎癥和變質性炎癥往往相互混雜存在。

鑒于肺結核的上述病理學改變，影像學診斷正是分析結核性肉芽腫和干酪樣壞死病變的成像后形態(tài)特點進行的。肺結核干酪樣壞死的變質性炎癥，主要表現為各種形態(tài)的空洞及相應部位的支氣管播散病灶，具有一定的影像學特點，一般不難診斷；但結核性增生性炎癥的影像學形態(tài)往往呈多樣性，有時又與肺部其他相關病變的影像學形態(tài)極其近似，因此，往往成為影像學診斷與鑒別的重點與難點。

肺結核增生性肉芽腫病變的影像學診斷分析思路

一、表現為彌漫性粟粒樣病灶的影像學分析思路

肺部彌漫性粟粒樣病變往往是急性粟粒性肺結核的一種表現形式，CT掃描表現為隨機分布的結節(jié)狀，即病變循血管到達肺部所形成的粟粒樣病灶，直徑多在1～2 mm，無特定的分布部位，胸膜及葉間裂也可見粟粒樣病灶分布，但大小、分布和密度均勻是其特點，即“三均勻”，尤其是大小和分布均勻最為重要；亞急性和慢性血行播散性肺結核病灶主要是肺上部大于和多于肺下部，既往稱為“三不均勻”。因此，無論CT掃描或是胸部X線攝影(簡稱“胸片”)確認有無“三均勻”和“三不均勻”的影像學特點，就是此類型結核病變的分析診斷要點。需要與之鑒別的疾病雖然有肺血行轉移癌、塵肺、細支氣管炎等，但值得重視的是血行播散性肺結核的早期(播散后2周左右)，往往僅表現為極細小的粟粒樣病灶影，有時很難分辨，或者僅表現為磨玻璃樣改變；此外，血行播散性肺結核病灶融合以后，有時也可表現為肺泡間隔或小葉間隔增厚，甚至小葉間隔內也有粟粒樣病灶呈串珠狀排列等，與彌漫性細支氣管肺泡癌的表現近似，值得重視。

二、表現為多發(fā)性粟粒樣結節(jié)狀病灶肺結核的影像學診斷分析思路

肺部多發(fā)性粟粒樣結節(jié)狀病灶可以呈局限性密集分布和多發(fā)性簇集狀分布，甚至也可呈段性或彌漫性分布狀態(tài)，也是繼發(fā)性肺結核的一種較常見表現[5]。這種以局限性密集分布或多發(fā)性簇集狀分布的粟粒樣病灶，早期無融合，每個粟粒樣病灶的邊緣清晰；隨著時間的推移，在局限性密集粟粒樣病灶或多發(fā)性簇集狀粟粒樣病灶內部出現結節(jié)狀融合，此種表現有學者稱之為“星系征”，而部分病灶的融合也可出現在外圍，又形成近似于“反暈征”的表現?！靶窍嫡鳌弊畛跏亲鳛榻Y節(jié)病的一種表現形式報道的，在一組結節(jié)病中約占10%左右[6]，但北京胸科醫(yī)院的一組CT表現為多發(fā)微結節(jié)狀病灶的70例患者中，僅2例為結節(jié)病，僅占3%左右[7]。多發(fā)性粟粒樣結節(jié)狀病灶無論是局限性分布或是簇集狀分布，究竟是肺結核還是結節(jié)病呢？兩者在影像學表現形態(tài)上非常近似，鑒別存在一定難度，但以下三點有助于鑒別：一是局限性分布或者簇集狀分布的粟粒樣結節(jié)狀病灶演變?yōu)闊熁ㄕ鱗8]或反暈征[9]者均支持肺結核的診斷；二是并發(fā)肺門縱隔淋巴結腫大者支持結節(jié)病的診斷，尤其是出現動態(tài)淋巴結腫大顯著者；三是此類病變行抗結核藥物試驗治療有效，顯然支持肺結核的診斷，而抗結核藥物治療無效時應想到為結節(jié)病的可能。

部分患者也可表現為兩肺彌漫性分布的粟粒樣結節(jié)狀影，結節(jié)狀影直徑約在3 mm以下，邊緣清楚，通常分布不均勻或相對均勻，與急性粟粒性肺結核的表現近似。胸腔鏡下病變組織活檢病理證實[10]，這種粟粒樣結節(jié)狀影的病理基礎為分布于細支氣管黏膜下及肺間質結構內的結核性肉芽腫形成，抗酸染色檢查結核分枝桿菌呈陽性，而小葉細支氣管腔內正常。

臨床觀察表明，肺結核的這種簇集狀分布的粟粒樣結節(jié)狀和彌漫粟粒樣結節(jié)狀病灶影，并非為傳統(tǒng)的肺結核支氣管播散性病灶和血行播散性病灶；因為除了上述粟粒樣病灶外，肺部和縱隔影像學檢查并無其他結核病變，也沒有發(fā)現其他肺外結核病變。此外，此類彌漫性粟粒樣結節(jié)狀病變胸膜下無結節(jié)，也不符合血行播散病變的影像學特點。因此，此類病灶的成因只能是來自支氣管的播散性改變；換言之，肺結核的這種表現應該理解為結核分枝桿菌經呼吸道感染所致的一種特殊發(fā)病形式，值得重視。

三、表現為結節(jié)狀或腫塊樣病灶的肺結核影像學診斷分析思路

部分肺結核增生性肉芽腫病變往往表現為孤立的肺內結節(jié)狀或不規(guī)則腫塊樣影，形態(tài)或光整或不規(guī)則，尤其是伴有不規(guī)則狀邊緣者與肺癌分葉征的影像學所見極其近似。因此，對結節(jié)狀病灶的鑒別首先就是對病灶良惡性的鑒別。

邊緣光整的肉芽腫結節(jié)狀病灶相對容易診斷，而形態(tài)不規(guī)則的結節(jié)或腫塊狀病灶僅從形態(tài)學角度往往難以診斷，此時應重點分析病灶CT增強掃描的強化形式[11]。由于肺結核病變的病理改變是逐漸移行的，故增生性改變與變質性改變并存的現象往往較為常見。因此，肺結核病灶多表現為邊緣強化、中心無強化，或者不均勻強化并多發(fā)局限性低密度區(qū)；而肺癌病灶常表現為明顯強化，并多呈較均勻的完全強化，顯然有助于兩者的鑒別。此外，亦有學者認為肺結核病變采用18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像(18F-FDG PET)-CT做診斷應結合病灶形態(tài)，即結合CT掃描所見來進行鑒別，可以顯著提高其診斷準確率，值得高度重視。

然而，凡是CT增強掃描表現為較均勻強化的結節(jié)狀病灶，均應積極選擇CT引導下病灶穿刺活檢-病理診斷，尤其是對形態(tài)不規(guī)則者。

四、病灶表現為實變影的肺結核影像診斷分析思路

部分繼發(fā)性肺結核表現為兩肺多發(fā)性片狀陰影，并呈多個肺葉或肺段分布，但有時也可表現為分布于一個肺葉或一個肺段的實變影，與一般的非特異性炎癥相似。鑒于肺結核的病理演變特點，即使發(fā)生于同一肺葉的病變其病理改變也往往并非為同一病理階段，所以在分析多葉多段性肺部實變影時，也應該重點分析其病灶形態(tài)有無多樣性改變。若在大葉性或段性實變影中發(fā)現局限性溶解液化等變質性改變，同時在其他相應部位發(fā)現斑片和結節(jié)狀影等，應高度考慮肺結核可能；或者在實變影病灶外的其他肺組織能夠見到典型的“小葉中心性陰影”及“樹芽征”等支氣管播散性病灶時，即使實變影病灶內無明確的液化壞死改變，也強烈提示該實變影的病理基礎為干酪性肺炎的可能，仍然有助于肺結核的診斷。但對于缺乏其他任何征象的單純性實變影病灶，除重視結核分枝桿菌的細菌學檢查，并密切結合臨床表現等綜合診斷外，應積極選擇CT引導下的穿刺活檢-病理診斷[12]。

五、表現為局限磨玻璃樣密度結節(jié)狀病灶的肺結核影像診斷分析思路

肺部磨玻璃樣密度結節(jié)(ground-glass nodule, GGN)狀病灶主要見于非典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤腺癌，以及少數慢性間質性炎癥病變等，但手術及穿刺活檢-病理證實少數肺結核病變也可有此表現。肺結核磨玻璃樣密度結節(jié)狀病灶的手術病理檢查結果顯示：呈局限慢性炎癥，淋巴細胞浸潤及濾泡形成，可見個別不典型的肉芽腫，肺泡腔內見多核巨細胞并小灶性壞死等。分析其CT掃描表現，病灶形態(tài)略不規(guī)則，邊緣略顯模糊，結節(jié)狀病灶內可見多個微結節(jié)狀稍高密度影，呈簇集狀排列或分布于病灶周邊部位，其CT掃描形態(tài)特征與早期肺癌的純磨玻璃樣密度結節(jié)狀病灶，以及磨玻璃樣混合密度結節(jié)狀病灶均有所不同，與慢性炎癥的不均勻密度和慢性間質性炎癥相對均勻的磨玻璃樣密度病灶亦不相同。

立足于磨玻璃樣密度結節(jié)狀病灶內部結構的影像學特征進行分析，雖然有助于肺結核的診斷，但肺結核表現為磨玻璃樣密度結節(jié)狀病灶者實為少見，其相關影像學特征將有待做進一步探討。

肺外結核的影像學分析思路與診斷要點

肺外結核累及的部位不同其影像學表現亦不同，筆者將重點探討顱內結核及腹腔結核等相對常見部位的影像學分析思路與鑒別要點。

一、顱內結核影像學分析思路與診斷要點

多數文獻報道，顱內結核約98%的患者并發(fā)肺結核，且其中絕大多數(約86%)伴有肺部血行播散性結核改變。因此，顱內結核主要是結核分枝桿菌的血行播散所致。顱內結核的影像學形態(tài)主要是分布于腦實質的多發(fā)結節(jié)狀病灶，直徑1～10 mm或10 mm以上不等，分布廣泛，且以幕上居多，其中大腦約占75.0%，小腦約占19.5%，腦干約占5.5%；其次是腦膜增厚改變，且以基底池、環(huán)池和外側裂最為常見，以及所伴隨的腦積液循環(huán)障礙等繼發(fā)性改變。

MR成像是顱內結核最重要的檢查技術，尤其是增強掃描。

顱內結核按照發(fā)病部位分為腦實質結核、腦膜結核和混合型結核三種類型。其中腦實質結核按照病灶大小又分為粟粒型、多發(fā)結節(jié)型和結核瘤等3種類型，其中粟粒型病灶通常直徑為3 mm以下，結核瘤病灶為10 mm以上，亦有學者認為直徑5 mm 以上者稱為結核瘤較為合適。

MR增強掃描T1WI顯示[13]，粟粒型病灶絕大多數表現為均勻強化(約占84%))，多發(fā)結節(jié)型病灶則主要表現為環(huán)形強化伴實性中心和環(huán)形強化伴液性中心，約各占50%左右，而直徑大于10 mm者主要表現為環(huán)形強化液性中心。約30%左右的腦實質病灶周圍存在不同程度的腦水腫；腦膜結核病變主要表現為增厚腦膜的不規(guī)則強化，以及同時可見環(huán)狀或結節(jié)狀強化等是其特點，以基底池、環(huán)池和外側裂多見，部分患者尚并發(fā)腦室擴張、腦積液、腦動脈炎和腦梗塞等繼發(fā)性改變；而混合類型病灶同時具有腦實質結節(jié)狀病灶和腦膜增厚等結核性病理改變。

由此可見，分析與把握MR增強掃描T1WI的腦實質結節(jié)狀病灶與腦膜增厚等的強化類型與特點，顯然有助于顱內結核的診斷，同時也有助于與相關的顱內病變進行鑒別。

二、腹腔結核影像學分析思路與診斷要點

腹腔結核約占肺外結核的12%，通常分為腹膜結核和腹腔臟器結核兩大類型。CT和MR成像是重要的檢查技術。

腹膜結核除表現為腹腔積液外，壁腹膜、網膜、腸系膜和腹腔淋巴結均可被累及。據北京胸科醫(yī)院報告的一組腹膜結核患者顯示，壁腹膜增厚(82.14%)、網膜增厚(62.5%)、腸系膜增厚(73.21%)、腹腔淋巴結腫大(33.93%)的發(fā)生較為多見，其CT掃描主要表現特征為：(1)壁腹膜扁平狀凸起與結核瘤并存；(2)網膜污穢狀斑片與小結節(jié)并存，重者可形成網膜餅狀改變；(3)腸系膜脂肪不同形態(tài)的密度增高和粘連；(4)腹腔淋巴結腫大，呈環(huán)形強化和簇集狀排列等[14]。

腹腔臟器結核可以與腹膜結核并存，如肝臟和脾臟結核等，也可單獨受累。其中最常見的為回盲部結核，表現為回盲部腸壁增厚，腸管狹窄，并往往并發(fā)腸管移位與變形等，是其影像學的特征性表現[15]。但回盲部也是惡性腫瘤的好發(fā)部位，應重視進行診斷與鑒別診斷。

分析特定部位的相關影像學特征，并與累及方式和局部解剖結構、病理變化階段等特點相結合，是肺外結核影像學診斷與鑒別診斷的重要方法。

其他肺外結核，諸如骨關節(jié)結核和椎體結核等的診斷與鑒別診斷掌握上述要點即可，不再贅述。