老年新型冠狀病毒感染合并高血壓性腦室出血1例的護(hù)理

袁 妞，羊煒霞，魯建麗，呂張紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

流行病學(xué)最新認(rèn)識(shí)指出合并基礎(chǔ)疾病的老年男性新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者病死率相對(duì)較高[1]。在早期的41例COVID-19病例的回顧性調(diào)查中就有6例患者合并心腦血管疾病[2-3]。2020年2月17日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院援鄂重癥醫(yī)療隊(duì)正式接管華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心Z7感染病區(qū)，當(dāng)日收治了1例COVID-19合并高血壓性腦室出血的老年患者，經(jīng)治療和護(hù)理，患者于3月4日在醫(yī)護(hù)人員的攙扶下行走出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，66歲。因“無(wú)明顯誘因下意識(shí)障礙”于2020年2月10日就診于協(xié)和醫(yī)院急診科，查體：意識(shí)不清，無(wú)抽搐，無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛及腹痛腹瀉；腦部CT檢查顯示小腦幕下、橋前池可見條片狀高密度影，雙側(cè)側(cè)腦室后角、四腦室內(nèi)可見斑片狀高密度影，考慮硬膜下積血，腦室內(nèi)積血，幕上大腦鐮密度稍高，鞍上池密度增高，不排除積血；胸部CT檢查顯示雙肺上葉尖后段、下葉胸膜下可見弧形網(wǎng)格影，考慮間質(zhì)改變，符合COVID-19的CT特征,結(jié)合患者的流行病學(xué)史,臨床確診COVID-19，于2月17日轉(zhuǎn)至醫(yī)院Z7感染科。入科檢查：患者意識(shí)模糊，懶言少語(yǔ)，查體欠合作，偶有咳嗽，但呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺未聞及干濕性啰音，體溫36.6 ℃、脈搏73次/min、呼吸20次/min、指測(cè)血氧飽和度97%、心率73次/min、血壓173/103 mmHg，既往有宮頸癌手術(shù)史。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.34×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)為0.39 ×109/L，淋巴細(xì)胞百分率為4.7%，C反應(yīng)蛋白(CRP)為40.64 mg/L。主要診斷：COVID-19、腦室出血、高血壓。當(dāng)日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)療隊(duì)感染科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者病情會(huì)診制定治療及護(hù)理方案，給予鼻導(dǎo)管給氧和帕拉米韋氯化鈉注射液抗病毒+鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染+烏拉地爾注射液以及甘露醇注射液降壓脫水對(duì)癥支持治療，并完善各項(xiàng)檢查，留置胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持。2月19日，患者解黑色糊狀便，大便常規(guī)檢測(cè)顯示隱血陽(yáng)性，表明患者存在上消化道出血情況，加用質(zhì)子泵抑制藥泮托拉唑鈉靜脈滴注，并將瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑由每天600 ml減至300 ml繼續(xù)泵注，鼻飼結(jié)束1 h后給予胃腸減壓至第2天鼻飼。2月21日，血?dú)夥治鰴z查：氧分壓(PaO2)155.0 mmHg，血鉀3.2 mmol/L，血鈉150 mmol/L，血鈣0.92 mmol/L，乳酸4.4 mmol/L，顯示患者血鈉、乳酸增高，血鉀偏低，予5%葡萄糖+10%氯化鉀1 g靜脈滴注維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；2月21日患者仍意識(shí)模糊，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后予急查顱腦腦動(dòng)脈CT血管造影成像(CTA)，顯示腦室出血合并蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，予加用尼莫地平，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化。2月24日患者血壓110/70 mmHg，予停用尼莫地平。2月26日，患者意識(shí)清晰，對(duì)答切題，能完成指令性動(dòng)作，偶有咳嗽，給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)下無(wú)胸悶氣促；血壓趨于平穩(wěn)，復(fù)查顱腦CTA顯示雙側(cè)側(cè)腦室后角積血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血，均較前明顯吸收，予甘露醇減量；胸部CT顯示肺上葉少許模糊斑片影，較前大部分吸收，繼續(xù)給予抗病毒抗感染等治療。經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，患者癥狀逐步減輕，符合出院的指標(biāo)，3月4日在醫(yī)護(hù)人員的攙扶下行走出院。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)病情

本例患者除確診COVID-19以外，同時(shí)合并腦室出血、高血壓等，病情危重、復(fù)雜，需密切監(jiān)測(cè)病情?；颊呷肟茣r(shí)即給予特級(jí)護(hù)理，專人24 h床旁護(hù)理，床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察記錄體溫、心率、呼吸、血氧飽和度，采用Glasgow昏迷量表(GCS)評(píng)分[4]評(píng)價(jià)，按醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT及CTA，評(píng)估腦血管情況，一旦患者呼吸急促、呼吸>30次/min、血氧飽和度<93%、心率增快，警惕出現(xiàn)呼吸衰竭；當(dāng)出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，血壓升高，煩躁不安，意識(shí)障礙甚至陷入昏迷，警惕高血壓性腦室出血，立即報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。同時(shí)，由于腦血管病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，易引起胃腸黏膜血流量減少，可繼發(fā)上消化道出血，觀察患者有無(wú)惡心、嘔血、黑便等癥狀，行大便常規(guī)檢測(cè)；鼻飼前先抽吸胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)和量；注意患者有無(wú)面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。本例患者入Z7感染科當(dāng)日GCS評(píng)分為12分，屬于中度昏迷，無(wú)消化道出血癥狀，入科2 d后解黑色糊狀便，予以大便常規(guī)檢測(cè)顯示隱血陽(yáng)性，入科4 d后CTA確診腦室出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血，按醫(yī)囑使用尼莫地平后，患者意識(shí)逐漸清醒，對(duì)答切題并完成指令性動(dòng)作。

2.2 給藥護(hù)理

本例患者患有COVID-19、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓以及上消化道出血，按醫(yī)囑給予帕拉米韋氯化鈉注射液100 ml每天1次靜脈滴注抗病毒、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg每天1次靜脈滴注抗感染、烏拉地爾注射液50 mg+等滲鹽水40 ml以5 ml/h微泵靜脈推注，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)給藥速度以及甘露醇注射液125 ml每8 h靜脈滴注降壓脫水、尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h微泵靜脈推注治療腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及泮托拉唑鈉40 mg+等滲鹽水100 ml靜脈滴注治療上消化道出血。用藥過(guò)程注意藥物配伍禁忌，同時(shí)觀察不同藥物不良反應(yīng)，如帕拉米韋和莫西沙星易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，而烏拉地爾、甘露醇和尼莫地平易發(fā)生低血壓，并記錄患者尿量，預(yù)防可能出現(xiàn)的休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥治療。本例患者給藥后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 留置胃管護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持

本例患者入科時(shí)急查血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，顯示存在營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，且意識(shí)不清導(dǎo)致進(jìn)食困難。因此，給予留置胃管開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先用50 ml注射器向胃管內(nèi)推注20 ml空氣去除胃管置入過(guò)程中可能黏附在胃管鏤孔的分泌物[5]。留置胃管后，按醫(yī)囑通過(guò)胃管給予營(yíng)養(yǎng)乳劑。由于留置胃管可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛和咽喉部干燥等不適反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)自行拔管情況，給予口腔護(hù)理等預(yù)防措施。本例患者入院當(dāng)日留置胃管，置管首日首次以25 ml/h速度給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能作為營(yíng)養(yǎng)支持，逐次增加給藥滴速至100 ml/h，每日通過(guò)留置胃管輸入37～42℃的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能，每日量由400 ml向600 ml過(guò)渡；置管2 d后患者解黑色糊狀便，急診檢測(cè)大便隱血試驗(yàn)(++)，考慮應(yīng)激性胃黏膜損傷，給予等滲鹽水100 ml+泮托拉唑鈉 40 mg 每天靜脈滴注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能由每天600 ml減至300 ml，并記錄患者出入量，確保患者出入量平衡。置管5 d后，該患者復(fù)查大便隱血試驗(yàn)(-)。入院后第10天，患者意識(shí)清晰并有進(jìn)食欲望，予以拔除胃管，改為床邊喂飯鼓勵(lì)進(jìn)食。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

COVID-19所引發(fā)感染以及高齡均為高血壓性腦室出血繼發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素[6]。本例患者入科后意識(shí)模糊，言語(yǔ)混亂，存在繼發(fā)性譫妄。為此，對(duì)患者行肢體約束，預(yù)防墜床意外，待患者對(duì)答切題，且評(píng)估其對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力無(wú)異常時(shí)解除約束。由于本例患者高血壓性腦室出血意識(shí)障礙，活動(dòng)受限，預(yù)計(jì)臥床至少3 d。期間嚴(yán)密觀察患者雙下肢是否腫脹及淺表靜脈情況，將雙下肢抬高約30°，準(zhǔn)備間歇充氣加壓裝置擇時(shí)行機(jī)械預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE) 。因本例患者腦室出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)大小便失禁，而大小便失禁易引起失禁性皮炎的發(fā)生，予留置導(dǎo)尿管，并在每次大便后及時(shí)使用溫水擦洗臀部，保持衣物被單用品清潔干燥；患者翻身活動(dòng)不便，易引起尾骶部及骨隆突處壓瘡，每2 h幫助患者翻身，并使用氣墊床和張貼壓瘡貼預(yù)防壓瘡。本例患者按上述護(hù)理，未發(fā)生VTE、失禁性皮炎和壓瘡。

2.5 肢體功能鍛煉

為防止關(guān)節(jié)痙攣和肌肉萎縮，及早給予針對(duì)性肢體功能鍛煉。本例患者入科時(shí)存在意識(shí)模糊，無(wú)法進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由責(zé)任護(hù)士在康復(fù)專家指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行四肢功能活動(dòng)訓(xùn)練，上下肢按摩訓(xùn)練分別取伸展位和屈曲位，上肢訓(xùn)練活動(dòng)包括肩部外展、屈曲、內(nèi)旋和手指關(guān)節(jié)伸展，下肢訓(xùn)練活動(dòng)包括伸膝和伸髖以及踝泵運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次10～15次；患者意識(shí)清晰，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士聯(lián)合宣教早期康復(fù)綜合訓(xùn)練對(duì)肢體功能恢復(fù)的影響，并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身及坐位訓(xùn)練，逐步推進(jìn)至站立訓(xùn)練。本例患者入院第2天開始進(jìn)行肢體功能鍛煉，住院第10天意識(shí)恢復(fù)改變鍛煉方式，住院16 d后出院。

3 小結(jié)

COVID-19合并高血壓性腦室出血，并繼發(fā)上消化道出血，病情危重復(fù)雜，著重對(duì)癥治療。護(hù)理重點(diǎn)為做好病情觀察，加強(qiáng)針對(duì)COVID-19合并高血壓性腦室出血、上消化道出血的給藥護(hù)理，同時(shí)做好留置胃管護(hù)理以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，并重視并發(fā)癥的預(yù)防，給予肢體功能鍛煉，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。