內(nèi)側(cè)切口輔助外側(cè)切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折11 例

馮濟(jì)陳 李 俊 劉至炎

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折臨床常見，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者采用跟骨外側(cè)L 型切口，鋼板螺釘內(nèi)固定，此法不但存在局部皮瓣壞死、切口感染的風(fēng)險，更由于跟骨骨結(jié)構(gòu)的特殊性和切口限制及缺乏合適的專用骨折復(fù)位工具，骨折不能解剖復(fù)位（高度不足，寬度、長度增加，跟底平面與后關(guān)節(jié)面平面失衡），在骨折愈合后往往存在不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。2015 年6 月—2018 年12 月筆者采用內(nèi)外側(cè)雙切口微創(chuàng)手術(shù)（內(nèi)側(cè)微型鋼板固定）治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折內(nèi)側(cè)壁較完整者11 例，收到滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

本組11 例，均為男性，年齡23～58（39.3±5.3）歲；右足7 例，左足4 例，均為高處墜落跟部先著地致傷所致，無其他并發(fā)傷。所有病例跟骨內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)比較完整，其中1 例在前關(guān)節(jié)突和載距突間亦有骨折移位。8 例傷前無明顯內(nèi)科疾病，3 例患有2 型糖尿病。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 本組11 例均在傷后6h 內(nèi)入院，切口區(qū)腫脹程度不一，無張力性水泡，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查，均行急診手術(shù)。麻醉采取硬麻或腰麻或全麻，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。先取跟骨外側(cè)跗骨竇切口5cm（跟腓韌帶前-跟骰關(guān)節(jié)附近）腓骨長短肌肌腱上緣進(jìn)入，暴露跟距關(guān)節(jié)腔，將壓塌在跟骨體內(nèi)的后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊撬起，大致復(fù)位到原始位置。再取跟骨內(nèi)側(cè)凹溝區(qū)切口（內(nèi)踝與跟底之間），前后約4cm，切開后骨膜下剝離，向上、向下牽開脛后血管神經(jīng)束和肌腱（脛后肌、趾屈?。┍┞豆钦蹍^(qū)，將內(nèi)側(cè)壁復(fù)位（恢復(fù)對位和骨構(gòu)弧形線），而后一枚2mm 克氏針臨時固定，微型鎖定鋼板單皮質(zhì)固定，拔除臨時固定的克氏針?；氐锦乒歉]切口，復(fù)位跟骨部外側(cè)骨塊，從后向前分別用1 枚克氏針和1 枚跟骨拉力固定螺釘固定；將已經(jīng)初步復(fù)位的跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊撬起（如有2 塊及2 塊以上骨塊則從內(nèi)向外依次復(fù)位，臨時克氏針固定），向載距突后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨塊靠攏復(fù)位；從前向后克氏針+跟骨拉力固定螺釘固定；如果后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊和跟骨部骨塊均較完整，也可用微型鋼板固定。電透復(fù)位滿意，按層關(guān)閉內(nèi)外切口。將踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)翻、外翻活動以利軟組織復(fù)位（理筋）。切口不放置引流，跟骨缺損區(qū)不植骨，不作外固定。典型病例（患者男性，47 歲）手術(shù)效果見插頁圖1-4。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，麻醉消失后開展踝、足趾關(guān)節(jié)主動伸屈活動，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻主動活動。術(shù)后每2 周拍片復(fù)查，術(shù)后4 周前足下地負(fù)重，8～10 周復(fù)查CT，骨折愈合后開始下地完全負(fù)重，跟底克氏針在術(shù)后8 周拆除，在術(shù)后5 個月后拆除其他內(nèi)固定物（原有糖尿病患者予胰島素治療）。

3 結(jié)果

本組11 例患者隨訪12～36 個月，均在術(shù)后10周內(nèi)骨性愈合，無切口感染，功能恢復(fù)滿意，根據(jù)Greighton-Nebraska 跟骨骨折評價標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛（活動時和休息時）、活動、運動范圍、原來工作勝任情況、鞋尺碼改變、腫脹六個方面評價[1]。本組11 足得分在98～100 分，患者恢復(fù)傷前工作。

4 討論

跟骨內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)較厚，在載距突下緣呈弧形內(nèi)凹向外突，為主要負(fù)重側(cè)。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折多為高處墜落傷所致，骨折表現(xiàn)復(fù)雜多樣，大部分患者內(nèi)側(cè)壁粉碎較為嚴(yán)重，小部分患者內(nèi)側(cè)壁比較完整，分為前上和后下兩大部分，前上部分包括前關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部載距突后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部（為一整體），后下部分包括跟底部負(fù)重面（為一整體）。我們選擇跟骨內(nèi)側(cè)壁比較完整的病例采用內(nèi)側(cè)切口，恢復(fù)內(nèi)側(cè)壁解剖關(guān)系，輔以外側(cè)切口恢復(fù)后關(guān)節(jié)面。其優(yōu)點為：利用內(nèi)側(cè)壁比較完整，將內(nèi)側(cè)壁骨折解剖復(fù)位，單皮質(zhì)微型鎖定鋼板固定，使跟骨后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部，跟底負(fù)重區(qū)達(dá)到解剖復(fù)位，輔以外側(cè)切口將后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊向內(nèi)側(cè)靠攏復(fù)位，恢復(fù)跟骨的高度、長度和寬度，使跟骨達(dá)到解剖復(fù)位，后關(guān)節(jié)面與跟底負(fù)重面恢復(fù)正常平衡關(guān)系，保證了跟骨負(fù)重力線恢復(fù)，減少后期負(fù)重不適的發(fā)生。

我們施行急診手術(shù)，減少了繼發(fā)關(guān)節(jié)面磨損，早期關(guān)節(jié)軟骨下骨的正確復(fù)位，有利于骨折塊血供重建，能減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本手術(shù)方案中的內(nèi)側(cè)切口，由于內(nèi)側(cè)壁骨折的存在，局部血管神經(jīng)束肌腱已有松動，沿跟骨內(nèi)側(cè)壁骨膜下稍加剝離，即可牽開，能滿足骨折復(fù)位固定的要求。本手術(shù)方案與經(jīng)典的跟骨外側(cè)L 型切口鋼板螺釘內(nèi)固定比較，具有切口感染率、皮膚壞死率為零，跟骨高度、寬度、長度恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，后關(guān)節(jié)面與跟底平面恢復(fù)正常的平衡線等優(yōu)點，降低了后遺癥的發(fā)生[2-3]。

本組資料顯示，采用內(nèi)側(cè)切口為主，外側(cè)切口為輔微創(chuàng)手術(shù)，微型鋼板、跟骨拉力固定螺釘[4]、克氏針內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、后遺癥少的優(yōu)點，符合生物力學(xué)固定原理，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折內(nèi)側(cè)壁比較完整患者的理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。