橡皮障系統(tǒng)及其在新冠肺炎疫情傳播控制中的作用

閔 藝，吳大明，范 偉

橡皮障系統(tǒng)是當(dāng)前牙體牙髓病治療必不可少的術(shù)區(qū)隔離工具，能顯著提高牙體牙髓治療的效果。自去年12月以來，一種由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的肺炎(新型冠狀病毒肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP，以下簡稱新冠肺炎)開始在全球肆虐。2019-nCoV是一種以呼吸道傳播為主的病毒，這使得口腔診療成為病毒傳播感染的高危工作[1]。在這種情況下，橡皮障隔離系統(tǒng)的使用對于控制2019-nCoV的傳播就顯得格外重要。研究表明，在牙科治療日常保護過程中使用橡膠障可將氣溶膠污染和交叉感染減少98.5%[2]。因此，充分了解橡皮障系統(tǒng)的作用、使用方法及其注意事項，從而正確使用橡皮障是非常重要的。

1 橡皮障系統(tǒng)的發(fā)展史

1836年，Rich最先在牙齒周圍放了一條金帶用來隔離牙齒，這就是所謂的“cofferdam”方法。1864年，美國紐約的牙科醫(yī)生Sanford Christie Barnum博士為了克服口腔唾液對治療的干擾，發(fā)明了橡皮障[3]。他用一塊彈性良好的橡皮膜，在膜上打出小孔套入患牙，使其與口腔環(huán)境相隔。同年5月，在庫伯研究所的一次會議上，宣布了這種維持“干燥工作區(qū)”問題的解決辦法。1882年S.S.White發(fā)明了cofferdam打孔器。同年，Delous Palmer博士設(shè)計了一套有32個夾子的橡皮障工具，與現(xiàn)在使用的工具非常相似。1920年，隨著銀汞的推廣和唾液吸除法的發(fā)展，對橡皮障技術(shù)的需求有所下降。到20世紀(jì)90年代，橡皮障系統(tǒng)受到廣泛重視和使用[4-7]。經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)代橡皮障系統(tǒng)的設(shè)計和組成更加合理，牙科臨床應(yīng)用也越來越廣泛。近十幾年來，國內(nèi)也開始推廣和使用橡皮障隔離技術(shù)，但遺憾的是，很多地區(qū)，特別是基層地區(qū)，橡皮障系統(tǒng)的使用還不夠普遍和規(guī)范。

2 橡皮障系統(tǒng)的作用

橡皮障系統(tǒng)在牙科治療中的作用主要有三個方面。首先是可以保護患者：防止誤吞誤吸治療器械、材料或沖洗液；保護舌、唇及頰部黏膜等口腔軟組織，避免其受到治療器械和藥物的損傷[6]。其次可以保護醫(yī)護人員：盡管有口罩和防護眼鏡的隔離，但高速手機、超聲等治療設(shè)備在使用時會產(chǎn)生大量含有患者唾液的水霧、飛沫和氣溶膠，使用橡皮障可以隔離患者唾液、血液和其他組織液，減少氣霧污染和醫(yī)源性交叉感染[1,7-12]。最后，橡皮障系統(tǒng)可以為治療提供一個干燥清潔的操作區(qū)域和清晰的視野，顯著提高治療效率和效果[13]。

3 橡皮障系統(tǒng)的組成、使用方法及其注意事項

3.1 橡皮障系統(tǒng)的組成

橡皮障系統(tǒng)包括基本工具和輔助工具?；竟ぞ咧饕上鹌げ?、橡皮障支架、橡皮障夾、橡皮障夾撐開鉗和橡皮布打孔器組成[3,5]。同時，為保證橡皮障系統(tǒng)的順利使用，還需要一些輔助工具和材料，如牙線、橡皮條、封閉劑、潤滑劑、小剪刀、咬合墊、強弱吸引器等。

3.1.1 橡皮布 為一次性使用材料，一般為乳膠材質(zhì)，對乳膠過敏的患者，也可以選擇非乳膠橡皮布[14]。規(guī)格有13 cm×13 cm和15 cm×15 cm兩種大小，橡皮布的面積大小要能完全蓋住患者口腔上緣，下緣達頦下部。有不同的厚度(薄型，0.12～0.17 mm；中型，0.17～0.22 mm；厚型，0.22～0.27 mm；超厚型，0.27～0.33 mm；特厚型，0.33～0.38 mm)。一般推薦使用中厚型的橡皮布，因為薄的容易在操作中撕裂，中厚材質(zhì)與齦緣更為貼合，彈性較好便于牽拉，同時由于有一定厚度，可以有效地保護患牙周圍的口腔軟組織。有的橡皮布一面為光滑面，另一面為粗糙面，此時，應(yīng)將光滑面作為組織面朝向患者，粗糙面為操作面，可以減少反光，便于醫(yī)生操作；橡皮布的顏色有紅色、藍色、黑色、綠色、灰色等多種可供選擇，以便與牙齒和術(shù)區(qū)形成醒目對比，使術(shù)野更加清晰柔和，通常推薦使用綠色或藍色的橡皮布。

3.1.2 橡皮布支架 也稱為面弓，用于支撐和固定橡皮布。外形為“U”形或“O”形，材質(zhì)可為金屬或塑料，按結(jié)構(gòu)分為固定和活動面弓。橡皮布支架一般可高溫滅菌消毒，但也有由環(huán)狀軟彈性材料制成的橡皮障支架和橡皮布一體的一次性隔離裝置。另外，金屬材質(zhì)的支架不易變形，撐開及固定橡皮布效果好，但因其邊緣較堅硬，可能劃傷患者面部，故一般放置于橡皮布上方；塑料材質(zhì)的橡皮障支架邊緣柔和，可置于橡皮布下方撐開橡皮布，且X線阻射率低，在拍X線片時對影像干擾較小。其缺點是多次使用和消毒后，易磨損變形，影響后期使用。

3.1.3 橡皮障夾 用于將橡皮布固定于需要隔離的牙齒上。橡皮障夾在結(jié)構(gòu)上由一對夾片(喙部)構(gòu)成，其間通過一彈性弧(弓部)連接，夾片(喙部)的外側(cè)可有翼或無翼，翼部一般有孔(無翼時，在喙部夾片上)，供撐開鉗的喙部插入以撐開橡皮障夾。臨床上有多種材質(zhì)、型號和形狀的橡皮障夾可供選用，以便適用于不同的牙齒和情況。

首先，根據(jù)適用的牙位，橡皮障夾可分為前牙(適用牙位13-23、33-43)、前磨牙(適用牙位：14、15、24、25、34、35、44、45)，以及后牙(適用牙位：16-18，26-28，36-38，46-48)三種。前牙的橡皮障夾為蝴蝶狀，較平的一面為唇側(cè)，喙部有供橡皮障夾撐開鉗插入的孔或切跡；前磨牙和磨牙橡皮障夾形狀相似，但一般磨牙夾大于前磨牙夾。其喙部與患牙頸部頰舌側(cè)的外形弧度一致，磨牙一般寬于前磨牙。另外，磨牙夾喙部可為鋸齒狀或向根方傾斜延伸以增加夾持摩擦力。根據(jù)頰舌側(cè)牙頸部外形的不同，磨牙夾還可有頰舌側(cè)不對稱的喙部。

金屬材質(zhì)的橡皮障夾夾持力較大，夾持穩(wěn)定，適用于常規(guī)治療，但可能會損傷薄弱的牙齒結(jié)構(gòu)或瓷修復(fù)體。塑料橡皮障夾夾持力柔和，適用于較薄弱的牙齒結(jié)構(gòu)或瓷修復(fù)體，且X射線阻射率低，在治療過程中對影像的觀察影響較小。當(dāng)剩余牙冠較矮小時，可使用有鋸齒形邊緣的橡皮障夾加強固位，或者使用具有向根方傾斜延伸喙部的根向夾。

3.1.4 橡皮障夾撐開鉗 為手持鉗，用于撐開、安放、調(diào)整和移除橡皮障夾。使用時，將橡皮障夾撐開鉗的喙部插入橡皮障夾翼部或喙部的孔或切跡內(nèi)，手掌心朝向患牙，收緊鉗臂，撐開橡皮障夾。橡皮障夾撐開鉗臨床使用中最常見的問題是，當(dāng)橡皮障夾被撐開并放在牙齒上時，鉗子喙部有時會卡在橡皮障夾的孔上。這是因為鉗子喙部的凹槽過深，可以用磨石或砂紙將尖端適當(dāng)調(diào)改，便于使用。

3.1.5 橡皮布打孔器 用于在橡皮布上打孔，分為多孔和單孔打孔器。多孔打孔器為頭部有可轉(zhuǎn)動圓盤的手持鉗子。圓盤上有不同尺寸(0.5～2.5 mm)的小圓孔，臨床醫(yī)生可以根據(jù)牙冠的大小來選擇打孔的大小。合適大小的孔不僅可以方便操作，還可以保證橡皮布在牙頸部的封閉，防止?jié)B漏。多孔打孔器缺點是由于經(jīng)常轉(zhuǎn)動圓盤，可能導(dǎo)致軸銷的偏心磨損，進而影響打孔邊緣的均勻和光滑度。這種缺陷可能會導(dǎo)致孔在撐開時裂開。單孔打孔器只能打單一尺寸的孔，但打出的孔邊緣質(zhì)量可以保持相對穩(wěn)定。

3.2 橡皮障系統(tǒng)的使用方法

常用的橡皮障系統(tǒng)的安裝和使用方法主要有以下幾種[4，6]。

3.2.1 翼法 最為常用，安裝耗時較短。選擇合適大小的橡皮布，標(biāo)注牙位，按牙齒大小打孔，在口外用橡皮布支架撐開已打孔的橡皮布，僅將橡皮障夾的翼部穿過橡皮布的孔，弓部及喙部位于橡皮布上方。用橡皮障夾撐開鉗撐開橡皮障夾，然后將橡皮障夾和橡皮布連同支架整體安放到需要隔離患牙的牙頸部，就位后移開夾鉗，用鈍性工具將翼上的橡皮布翻至翼下。然后用牙線將橡皮布壓入近遠中鄰牙間隙。

3.2.2 弓技術(shù) 將已打孔的橡皮布用手撐開，套入合適的橡皮障夾的弓部，翻轉(zhuǎn)橡皮布，露出下方的喙部和翼部，用撐開鉗撐開橡皮障夾，直視下固定至隔離牙的頸部，然后將橡皮布牽拉至橡皮障夾下方，露出整個橡皮障夾，并與隔離牙頸部緊密貼合，最后用面弓撐開橡皮布。

3.2.3 橡皮布優(yōu)先法 雙手撐開橡皮布，將打好的孔套入患牙并推向牙頸部，若有兩個以上的孔，則從遠中向近中一一套入。選擇合適的橡皮障夾，撐開鉗撐開并固定在牙頸部，再用橡皮布支架將橡皮布游離部分在口外撐開。該方法一般適用于前牙的隔離。

3.2.4 橡皮障夾優(yōu)先法 先把橡皮障夾(通常是無翼的)安放固定在牙齒上，然后將打好孔的橡皮布撐開，從橡皮障夾的弓部套入，再用鈍性器械將橡皮布翻至橡皮障夾下方，使之緊貼牙頸部，鄰面用牙線幫助橡皮布通過鄰面接觸點，最后用面弓撐開橡皮布。這種方法的優(yōu)點是使醫(yī)生能夠準(zhǔn)確看到橡皮障夾安放的位置，從而避免損傷牙齦組織和牙位錯誤，但這種方法對橡皮布的彈性和打孔質(zhì)量要求很高，否則容易撕裂。

3.2.5 橡皮條固定及牙線結(jié)扎法 多用于多個前牙的橡皮布固定。雙手將已打孔的橡皮布撐開，按照打孔部位從一側(cè)向另一側(cè)逐一套入牙齒并推向牙頸部，用橡皮條或牙線通過鄰牙接觸點進入鄰間隙內(nèi)，通過擠壓或結(jié)扎固定進入到鄰間隙內(nèi)的橡皮布。然后用面弓將橡皮布在口外撐開。

3.2.6 混合法 同時使用橡皮障夾和牙線或橡皮條聯(lián)合固定橡皮布，用于多個患牙(常同時包括前、后牙)的橡皮布安裝固定，一般在遠端后牙上采用橡皮障夾固定，其他患牙采用牙線或橡皮條固定。

3.2.7 劈障法 當(dāng)嘗試隔離嚴(yán)重?fù)p壞的牙齒如殘根時，使用標(biāo)準(zhǔn)方法較為困難，可以使用劈障法；也可用于隔離多單位冠橋修復(fù)體[15]。首先在橡皮布上打兩個孔，分別對應(yīng)于被隔離牙遠端兩側(cè)的牙齒，并將兩個孔之間的橡皮布剪開。橡皮布穿過遠端兩側(cè)牙齒后，可以用橡皮障夾或牙線結(jié)扎等方法固定。向下翻折剪開的橡皮布以暴露患牙，但這種隔離效果一般較差，因此，需要使用封閉劑來協(xié)助密閉患牙和橡皮布邊緣。

治療完畢后，如果隔離的是單個牙齒，先用橡皮障夾撐開鉗取下橡皮障夾，然后將橡皮布支架和橡皮布一并取下。如果隔離的是多個牙齒，可先去除鄰牙間的橡皮條或牙線，并用小剪刀剪除鄰牙間的橡皮布，再除去橡皮障夾，最后將面弓和橡皮布一并取下[6]。

3.3 橡皮障系統(tǒng)使用的注意事項

3.3.1 橡皮障使用前的注意事項 在安裝使用橡皮障前，應(yīng)做好以下準(zhǔn)備工作：①去除患牙周圍的牙結(jié)石、增生的牙齦以及不良修復(fù)體；②牙冠一側(cè)或多個壁缺失時，應(yīng)制作假壁臨時修復(fù)，并視情況使用封閉劑，確保橡皮障的穩(wěn)定安裝和邊緣密合；③安裝橡皮障前，應(yīng)該對所涉及患牙進行局部麻醉；④應(yīng)安置好強、弱吸引器，并根據(jù)需要準(zhǔn)備咬合墊。

3.3.2 橡皮障使用過程中的注意事項 在使用橡皮障過程中，應(yīng)注意以下情況：①橡皮障安裝好后，應(yīng)進行滲漏檢查，如存在滲漏，應(yīng)根據(jù)情況進行調(diào)整或使用封閉劑進行封閉，確保無滲漏；②患者如出現(xiàn)橡皮布乳膠過敏，應(yīng)立即停止使用，并更換非乳膠材質(zhì)的橡皮布；③如患者鼻腔通氣不暢，只能通過口呼吸輔助通氣，可在橡皮布遠離操作區(qū)的位置剪一小孔以幫助通氣；④如患者張口受限或耐力較差，可視情況在操作區(qū)對側(cè)使用咬合墊，并盡量縮短操作時間；⑤如患者年齡大，身體或精神狀況不能耐受使用橡皮障，可酌情使用其他隔離方法。

4 橡皮障系統(tǒng)在新冠肺炎疫情控制中的作用

4.1 新型冠狀病毒肺炎的傳播特點

2019年12月以來，NCP開始蔓延流行。截至2020年3月，已擴散至全球196個國家和地區(qū)，感染人數(shù)超過50萬人，死亡超過2萬人。世界衛(wèi)生組織已宣布NCP為全球大流行，而我國將其納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行防控管理[16]。NCP的傳播途徑主要為飛沫(氣溶膠)和接觸傳播。該病毒可存在無癥狀感染者及具有明顯人傳人特征[16]?？谇豢频脑\療環(huán)境一般較為封閉，人員流動較多；診療過程中需要與患者近距離接觸。同時，口腔治療常常需要使用氣槍、高速手機、超聲等設(shè)備，這些設(shè)備在患者口腔內(nèi)使用時，可產(chǎn)生大量包含唾液和分泌物的飛沫和氣溶膠[17]。另外，口腔診治的操作時間通常比較長，在相對密閉的環(huán)境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠存在經(jīng)氣溶膠傳播NCP病毒的可能[16]。因此，口腔科診療對于醫(yī)患雙方都是NCP感染的高危操作[18]。充分了解NCP的傳播和口腔診療特點是NCP流行期間進行口腔安全診療和操作的前提和基礎(chǔ)。

4.2 橡皮障系統(tǒng)在新冠肺炎疫情控制中的作用

口咽部的唾液、血液和分泌物是NCP病毒的主要載體之一。因此，在口腔治療特別是牙體牙髓病治療和修復(fù)科制備基牙操作中，使用橡皮障系統(tǒng)充分隔離患者口腔的唾液、血液和分泌物對于防止NCP病毒擴散傳播至關(guān)重要?；佳涝诿鞔_診斷后，應(yīng)立即進行橡皮障隔離，然后再進行治療操作。橡皮障隔離患牙后，治療操作僅在患牙上進行，同時在操作區(qū)配合強吸引器，可以杜絕唾液飛沫和顯著減少氣溶膠擴散[18]。另外，在橡皮布下方的患者口腔內(nèi)放置吸唾器，及時吸除唾液，防止患者因唾液堆積發(fā)生嗆咳。通過這些措施，按照國家疫情和疾病控制法律法規(guī)的要求，并結(jié)合診療環(huán)境管理和消毒以及醫(yī)護患多方的個人防護，可以有效防止NCP在口腔診療中的傳播，保證醫(yī)患的口腔診療安全[19]。