綜合醫(yī)院發(fā)熱門診應(yīng)對新型冠狀病毒感染的管理策略

陸麗芬，林 紅，褚林霞，張華芳

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

自2003年“非典”以來，為有效防控呼吸道傳染病疫情的播散，最大限度保護非發(fā)熱就診患者，全國各醫(yī)院相繼成立了發(fā)熱門診[1]。國家疾病控制中心借助發(fā)熱門診進行呼吸道傳染病監(jiān)測[2]。2019年12月以來，新型冠狀病毒感染產(chǎn)生了嚴(yán)重的危害，對我國乃至全球的公共衛(wèi)生提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。新型冠狀病毒肺炎是一種新的乙類傳染病，并按甲類傳染病預(yù)防和控制。自從出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎以來，病毒表現(xiàn)了廣泛的人傳人[3]。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要傳播途徑是呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[4-5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院發(fā)熱門診在新型冠狀病毒流行期間，為防止患者在發(fā)熱門診診療過程中的交叉感染，杜絕漏篩及縮短新型冠狀病毒篩查時間，對發(fā)熱門診的空間布局、工作流程、患者及家屬管理部署了一系列管控措施?，F(xiàn)將管理策略報告如下。

1 方法

1.1 設(shè)置室外分診(前預(yù)檢)

將發(fā)熱門診設(shè)置成普通發(fā)熱門診及疫區(qū)相關(guān)發(fā)熱門診，在門診外圍部署柵欄，防止需要留院觀察或居家隔離的管控患者在未完成診療前擅自離院。設(shè)置室外分診(前預(yù)檢)，患者進入發(fā)熱門診入口后，需要經(jīng)過前預(yù)檢。前預(yù)檢主要功能為向患者及家屬發(fā)放外科口罩并指導(dǎo)其正確佩戴；為患者及家屬測量體溫，將體溫數(shù)據(jù)寫在不干膠上，貼于患者左上臂；向患者及家屬發(fā)放告知書、各類政府令等宣教單；向患者及家屬詢問6個問題：請問您是否有發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀？請問您在發(fā)病前14 d內(nèi)是否去過湖北/溫州/臺州？請問您在發(fā)病前14 d內(nèi)是否有接觸湖北/溫州/臺州地區(qū)來的人？請問您身邊是否有聚集性發(fā)??？請問您是否有接觸確診或疑似新型冠狀病毒肺炎的患者？請問您在發(fā)病前14 d內(nèi)是否去過當(dāng)?shù)赜行滦凸跔畈《靖腥静±掷m(xù)傳播的地方?將只符合第1個問題的14周歲及以上患者引導(dǎo)至普通發(fā)熱門診進行預(yù)檢，14周歲以下的患者引導(dǎo)至兒科發(fā)熱門診進行預(yù)檢；將符合第1個問題且符合第2至6個問題中任意一個問題的患者分配到疫區(qū)相關(guān)發(fā)熱門診進行預(yù)檢。各門診預(yù)檢護士再對患者進行一對一詳細預(yù)檢并登記；由各區(qū)域預(yù)檢護士對無社?？ɑ颊咄瓿山n任務(wù)，實現(xiàn)建檔、預(yù)檢一體化工作流程。

1.2 設(shè)置一體化檢查和檢驗中心

隨著疫情日劇嚴(yán)峻及就診患者人數(shù)劇增，患者流動檢查、檢驗標(biāo)本轉(zhuǎn)運都存在感染風(fēng)險。醫(yī)院在發(fā)熱門診內(nèi)部設(shè)置X線攝片室，所有患者的X線攝片將在內(nèi)部完成。除此之外，醫(yī)院緊急采購各類檢驗醫(yī)療儀器，成立發(fā)熱門診檢驗中心，實現(xiàn)患者各類檢驗、檢查項目均在發(fā)熱門診完成。

1.3 明確醫(yī)學(xué)隔離患者類型

將發(fā)熱患者分為5類。A類：發(fā)熱患者，來自湖北或直接接觸過湖北來的人。B類：明確接觸過新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例。C類：未發(fā)熱，有咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等癥狀或肺部影像學(xué)表現(xiàn)，來自湖北或直接接觸過湖北來的人。D類：發(fā)熱患者，不論去過何地(近14 d小范圍內(nèi)如一個家庭、一個單位、一個工地、一同聚餐)有類似癥狀2例以上。E類：發(fā)熱患者，不來自湖北，沒有接觸過湖北人，也沒有聚集性發(fā)病。A、B、C、D類患者在疫區(qū)相關(guān)發(fā)熱門診就診，完成血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化相關(guān)血液檢測、呼吸道病毒抗原四聯(lián)、甲/乙型流感病毒RNA、新型冠狀病毒核酸相關(guān)體液檢測、肺部X線和/或CT檢查后即刻送入單間隔離觀察病房進行醫(yī)學(xué)觀察，等待相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果。如第一次新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陽性，立即由隔離觀察病房護士為患者辦理住院手續(xù)，送入負(fù)壓病房繼續(xù)后續(xù)治療。如兩次(取樣需間隔24 h以上)新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，由醫(yī)生結(jié)合患者的其他檢驗、檢查結(jié)果，決定患者在解除病房隔離后住院繼續(xù)完成非新型冠狀病毒肺炎治療或居家/留驗站/集中醫(yī)學(xué)觀察至14 d。E類患者在普通發(fā)熱門診完成血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、呼吸道病毒抗原四聯(lián)、肺部X線檢查，如無異?？勺孕须x院，如肺部X線檢查異常，需行肺部CT檢查，CT檢查如顯示肺炎，醫(yī)生結(jié)合其他檢驗、檢查結(jié)果，如考慮是病毒性肺炎則再完成生化相關(guān)血液檢測、甲/乙型流感病毒RNA、新型冠狀病毒核酸相關(guān)體液檢測，送入隔離觀察病房。

1.4 開通醫(yī)療費用綠色通道

為減少各診療區(qū)域患者因繳納醫(yī)療費用來回走動而存在的潛在交叉感染，醫(yī)院對所有患者在診療過程中及辦理住院手續(xù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用均開通綠色通道。具體做法：各區(qū)域患者預(yù)檢完畢，按序進入診室，就診完畢后，收費處即刻對患者產(chǎn)生的費用開通綠色通道，實行掛賬處理，無需患者進行排隊繳費即可直接進行下一步的各類相關(guān)檢驗、檢查或取藥流程。對需住院患者，由護士協(xié)助患者完成住院手續(xù)辦理。

1.5 部署患者及家屬出入“單向流向”管理

規(guī)范發(fā)熱門診患者及家屬出入，設(shè)計“單向流向”管理。發(fā)熱門診每個出入口均設(shè)有安保崗位，24 h輪流值班，負(fù)責(zé)耐心引導(dǎo)患者及家屬?；颊呒凹覍賰H能從入口進入發(fā)熱門診外圍柵欄內(nèi)，必經(jīng)室外分診，由室外分診護士引導(dǎo)患者至相應(yīng)區(qū)域進行預(yù)檢登記?；颊咴诟鱾€區(qū)域內(nèi)部完成預(yù)檢登記、就診、標(biāo)本采集、取藥。肺部X線攝片室位于普通發(fā)熱門診內(nèi)，其他區(qū)域內(nèi)患者若需要使用，由護士指導(dǎo)患者做好個人防護后護送并完成檢查?；颊咴跈z驗、檢查等待報告期間，可以在發(fā)熱門診外圍柵欄內(nèi)(室外)進行自由活動。就診完畢，可以離院的患者必須憑出行證從出口離開發(fā)熱門診。

1.6 患者及家屬閉環(huán)式管理

當(dāng)患者在各診療區(qū)域篩查完畢，允許離院時，各區(qū)域預(yù)檢護士開具出行證(家屬也需要一人一張)，患者一次性完成醫(yī)療項目的繳費工作，收費處蓋章后，出行證開始生效，由發(fā)熱門診出口處保安進行核查后方可離院。對需要繼續(xù)居家隔離的患者，由預(yù)檢護士電話通知屬地社區(qū)工作人員，派專車接患者完成居家/留驗站/集中醫(yī)學(xué)觀察至14 d，通過以上措施實現(xiàn)潛在傳染源醫(yī)院與社區(qū)的閉環(huán)式交接管理。

2 效果評價

2020年1月20日至2月5日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院發(fā)熱門診共計預(yù)檢分診1 760例，對其中的216例進行醫(yī)學(xué)觀察，未發(fā)現(xiàn)漏診、漏篩現(xiàn)象。一系列的管理策略使感染、疑似、可疑病例得到盡早篩查，提高工作效率；實現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎的早發(fā)現(xiàn)、早檢驗、早隔離、早診斷、早報告及減少交叉感染的目的。

3 體會

在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中，如何早期甄別新型冠狀病毒肺炎患者以及預(yù)防潛在交叉感染，是發(fā)熱門診工作的核心內(nèi)容。醫(yī)院采取設(shè)置室外分診、一體化檢查和檢驗中心，明確醫(yī)學(xué)隔離患者類型，開通醫(yī)療費用綠色通道，部署患者及家屬出入“單向流向”管理并且進行閉環(huán)式管理。這一系列措施對杜絕漏診、漏篩起到正向影響作用。