新型冠狀病毒肺炎疫情下口腔癌患者在院發(fā)熱的鑒別及處理

高詩雨，朱宇馳，萬林忠，葉金海，江宏兵

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP；WHO命名為 COVID-19)由于其傳染性強(qiáng)，人群普遍易感而蔓延全球。流行病學(xué)調(diào)查顯示其中位潛伏期為3 d，最長可達(dá)28 d，普遍以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[1]。發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎的臨床重要癥狀之一，同時(shí)也是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》中，傳播途徑明確為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。而口腔診治過程中，由于近距離接觸患者口鼻腔及分泌物，并且使用的高速渦輪手機(jī)、超聲骨刀、三用槍等器械，易形成氣溶膠，因此口腔手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。建議疫情期間暫緩擇期手術(shù)，只收治急診及限期手術(shù)?？谇话┦窍奁谥委煹膼盒阅[瘤，由于其病情特殊性，新冠肺炎疫情下收治入院的口腔癌患者一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀，臨床上需要進(jìn)行鑒別診斷，現(xiàn)總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn)，提出相應(yīng)的鑒別診斷及處理措施，供臨床診療參考。

1 口腔癌患者在院期間發(fā)熱的致病因素

1.1 患者自身疾病特點(diǎn)

大多數(shù)中晚期惡性腫瘤患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，全身免疫功能會處于一定程度的抑制，導(dǎo)致自身抵抗疾病的能力降低。同時(shí)，手術(shù)、化療、放療、生物制劑、免疫等抗腫瘤治療，均會對患者的免疫功能造成進(jìn)一步損傷。最近較熱門的腫瘤免疫治療方案，在激發(fā)自身免疫消滅腫瘤的過程中，可能導(dǎo)致免疫識別過激，引發(fā)各種免疫相關(guān)并發(fā)癥。

中晚期口腔癌因其位置特殊性，常出現(xiàn)吞咽功能障礙等癥狀，加重惡病質(zhì)的進(jìn)程，并因隱性誤吸，引起不同程度呼吸功能障礙，甚至肺部慢性感染，致使病程中并發(fā)炎癥性發(fā)熱[3]。在新冠肺炎疫情中，心理壓力也成為值得注意的一個(gè)負(fù)面影響，不少患者一方面擔(dān)心住院有感染新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險(xiǎn)，另一方面又因正常醫(yī)療秩序受到影響，住院治療不如以往順利，心理狀態(tài)失衡影響自身免疫而更易感染發(fā)熱[4]。此外腫瘤處于快速進(jìn)展期時(shí)，病灶中心的腫瘤組織壞死液化釋放出致熱物質(zhì)，同時(shí)機(jī)體免疫中白細(xì)胞反應(yīng)也會引起腫瘤熱，也稱癌性發(fā)熱[5]。

1.2 在院期間發(fā)熱的影響因素

醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者密度高、流動(dòng)性大，發(fā)生聚集性感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。由于新冠肺炎患者存在較長的潛伏期，伴有臨床無癥狀或者癥狀不典型者，若口腔癌患者合并有潛伏期新冠肺炎，此時(shí)收治入院易成為流動(dòng)的“感染源”，造成在院發(fā)熱及院內(nèi)感染。口腔癌患者因入院常規(guī)檢查，需行CT或MRI及肺功能等檢查，容易引起交叉感染，因此醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守防護(hù)指南[6]。

根據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會建議，口腔頜面部惡性腫瘤的患者，在不違反治療原則的前提下，可考慮先行輔助治療，或者根據(jù)患者病情進(jìn)展情況，需行手術(shù)治療的，也應(yīng)簡化手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，做好術(shù)后并發(fā)癥的補(bǔ)救措施等[7]。因此，在疫情期間口腔癌患者首先考慮放、化療及免疫治療等。然而由于放、化療后骨髓抑制，造成急性粒細(xì)胞缺乏、中性粒細(xì)胞降低，常引起低熱。此外一些特殊藥物如順鉑、唑來膦酸、免疫抑制劑等，及一些治療措施，如輸血、輸白蛋白等，也會引起惡性腫瘤患者的“藥物熱”[8]。

口腔惡性腫瘤患者，尤其是有創(chuàng)性手術(shù)治療后，由于免疫力低下更易出現(xiàn)細(xì)菌或病毒引起的全身感染性發(fā)熱，局部感染導(dǎo)致的發(fā)熱常見于病毒、細(xì)菌或支原體引起的肺炎。因疫情期間要求關(guān)閉中央空調(diào)的同時(shí)進(jìn)行開窗通風(fēng)，室內(nèi)較冷易感冒引起發(fā)熱。同時(shí)目前疫情較嚴(yán)重的城市即將進(jìn)入季節(jié)性流感高峰期，其癥狀同樣為發(fā)熱、乏力[9]。對于口腔惡性腫瘤術(shù)后合并氣管切開術(shù)的患者，病毒性或細(xì)菌性上呼吸道感染更易發(fā)展為普通型肺炎[3]，引起發(fā)熱，伴隨咳嗽、呼吸困難等，難以和新型冠狀病毒肺炎相鑒別。

新型冠狀病毒引起的發(fā)熱，多數(shù)伴有乏力、干咳，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。高熱一般持續(xù)72 h以上，進(jìn)展為危重型可合并多器官功能衰竭，約半數(shù)重癥患者1周后出現(xiàn)呼吸困難。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CPR)和血沉升高，降鈣素原正常。胸部CT早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。疑似病例診斷需根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合流行病學(xué)史，確診需核酸檢測陽性[2,10]。

2 發(fā)熱的鑒別診斷

基于上述口腔癌患者在院期間發(fā)熱的影響因素，導(dǎo)致發(fā)熱的情況大多可分為三類：①腫瘤熱、放化療熱、藥物熱；②全身感染性發(fā)熱；③局部感染性發(fā)熱，及時(shí)鑒別各類發(fā)熱癥狀以明確診斷，做好相應(yīng)的防范及處理措施至關(guān)重要。

2.1 腫瘤熱、放化療熱、藥物熱

口腔癌快速進(jìn)展期時(shí)，病灶中心腫瘤組織壞死液化釋放出致熱炎性介質(zhì)，同時(shí)，在癌組織的刺激下，機(jī)體發(fā)生白細(xì)胞向腫瘤組織浸潤等免疫反應(yīng)，白細(xì)胞釋放出的致熱源也能引起癌性發(fā)熱，特別是在病情發(fā)展擴(kuò)散時(shí)更易發(fā)生。其主要鑒別點(diǎn)為：①血常規(guī)檢測大多無明顯異常；②低熱可持續(xù)數(shù)周以上，使用抗生素?zé)o明顯效果，但化療或手術(shù)治療后可使發(fā)熱減退。放化療熱可結(jié)合病史診斷，化療熱主要因化療藥物導(dǎo)致，常在用藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為畏冷、寒顫，繼而發(fā)熱達(dá)38～40 ℃，停藥后可迅速降低，實(shí)驗(yàn)室檢查多見白細(xì)胞降低[11]。藥物熱因藥物過敏引起，常伴有皮疹，多表現(xiàn)為持續(xù)高熱但精神狀態(tài)良好，停藥后體溫下降[12]。以上發(fā)熱的情況一般不伴咳嗽癥狀，且胸部CT檢查均無明顯異常表現(xiàn)。而腫瘤免疫治療的不良反應(yīng)表現(xiàn)較為多樣，發(fā)熱和免疫相關(guān)性肺炎也是常見的不良反應(yīng)之一，后者主要表現(xiàn)為干咳和頑固性呼吸困難，需要結(jié)合藥物史、臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，通常在停藥和皮質(zhì)類固醇激素治療后有明顯改善。

2.2 全身感染發(fā)熱

疫情期間實(shí)施侵入性手術(shù)操作，甚至是采用皮瓣修復(fù)組織缺損手術(shù)的患者，由于術(shù)后免疫力降低，細(xì)菌會進(jìn)一步進(jìn)入血液循環(huán)，可能引起全身感染。臨床癥狀為驟起高熱，可至40～41 ℃，嚴(yán)重者伴有頭痛、頭暈、惡心、心率加快、呼吸急促或困難等癥狀。單純?nèi)砀腥就ǔ２话橛锌人?，合并呼吸道感染會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、咯血等表現(xiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，出現(xiàn)毒性顆粒，血培養(yǎng)2次細(xì)菌培養(yǎng)陽性可診斷；早期胸部CT多無明顯異常，合并肺部感染可見局部感染影像改變；病毒性全身感染較為罕見。

2.3 局部感染發(fā)熱

局部感染發(fā)熱多見于呼吸系統(tǒng)感染，可分為細(xì)菌性感染、支原體感染和病毒性感染三大類，后者癥狀與新冠肺炎非常相似、難以鑒別。

病毒性感染，多由流感病毒、鼻病毒、普通冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。其中流感病毒可引起典型流感癥狀，發(fā)病急，畏寒、高熱、頭痛、乏力、食欲下降癥狀明顯，呼吸道癥狀較輕，可能24～48 h體溫上升至39 ℃以上，預(yù)后較好，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為肺炎型[9]。而病毒性上呼吸道感染稱為病毒性感冒，病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥，以鼻塞、流清涕等癥狀為主，咳嗽出現(xiàn)時(shí)間較晚，發(fā)熱一般48～72 h可恢復(fù)正常，解熱鎮(zhèn)痛藥效果較好。上呼吸道感染加重為肺炎后，臨床表現(xiàn)與新型冠狀病毒肺炎極為相似，均有發(fā)熱、乏力、咳嗽、少量黏痰等，胸部CT表現(xiàn)為兩肺彌漫的大片狀磨玻璃影，伴小葉間隔增厚。對疫情期間疑似病例，要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法進(jìn)行鑒別[13-14]。

細(xì)菌性感染，由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等病菌引起。上呼吸道繼發(fā)細(xì)菌感染引起的感冒感染稱為細(xì)菌性感冒，主要有細(xì)菌性咽扁桃體炎，以鼻塞、流黃色膿涕等癥狀為主。加重為細(xì)菌性肺炎時(shí)出現(xiàn)起病急、發(fā)熱、寒顫和咳嗽的癥狀，咳鐵銹色、膿血性、膠凍狀或藍(lán)綠色痰可作為鑒別診斷癥狀之一，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，胸部CT也是一個(gè)主要的輔助診斷手段，細(xì)菌性肺炎為沿支氣管分布的小片狀影，可融合成大灶或大片狀實(shí)變影[15]。

支原體肺炎由肺炎支原體引起。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，初期有咽痛、發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、惡心等癥狀，可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。血常規(guī)檢查白細(xì)胞大多正?；蚱撸夭緾T不具特征性，明確診斷需要進(jìn)行病原體的血清學(xué)檢測。

3 發(fā)熱的對癥治療及處理措施

新冠肺炎疫情期間，對于在院發(fā)熱的患者，應(yīng)首先排除新冠肺炎疑似病例可能，同時(shí)按照診療規(guī)范做好防護(hù)及隔離措施[7]，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白等。凡體溫在37.3 ℃以上患者，均應(yīng)做咽拭子核酸檢測，并拍攝胸部CT檢查，在新冠肺炎疫情未終止前，病區(qū)應(yīng)堅(jiān)持執(zhí)行急性不明原因發(fā)熱病例篩查制度，每日上報(bào)醫(yī)院感控科。

3.1 一般預(yù)防措施

中國抗癌協(xié)會提出10條預(yù)防感染的建議，主要包括保證充足營養(yǎng)，選擇性服用合適保健品以增強(qiáng)免疫力，規(guī)律作息，減少接觸風(fēng)險(xiǎn)，開展合適體育鍛煉等；口腔癌患者更應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)意識，入院前患者及陪護(hù)家屬需要排除新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史，發(fā)熱和、或呼吸道癥狀，完善血常規(guī)、胸部CT、咽拭子核酸標(biāo)本檢測；在住院期間自覺佩戴口罩，如非必要不得外出，及時(shí)調(diào)節(jié)心態(tài)，注意保暖，增強(qiáng)自身免疫力；在治療方面，根據(jù)病情合理制定治療方案，盡量縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后在院恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后應(yīng)及時(shí)合理應(yīng)用抗生素及止咳化痰藥物，及時(shí)復(fù)查胸部CT或核酸檢測；護(hù)理方面，術(shù)前即進(jìn)行呼吸功能準(zhǔn)備，術(shù)后優(yōu)化氣道濕化方法，加強(qiáng)營養(yǎng)治療。日常查房中，建議每日增加肺部聽診項(xiàng)目，以便及時(shí)掌握患者肺部情況。此外，可應(yīng)用微信聯(lián)合床邊查房，除可減少醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)外，還可進(jìn)行遠(yuǎn)程會診[16]。

3.2 對癥處理措施

因在院期間導(dǎo)致發(fā)熱的原因各不相同，處理措施也不盡相同。對于腫瘤熱、放化療熱、藥物熱這類，因自身或治療反應(yīng)而引起發(fā)熱的情況，可先給予物理降溫，同時(shí)盡快進(jìn)行治療，或停止治療更換藥物，一般采取截?cái)啻胧┖蠹礋岫认?。對于全身感染?dǎo)致的發(fā)熱，盡快進(jìn)行細(xì)菌血培養(yǎng)，及早確定致病原因，及時(shí)、足量應(yīng)用敏感抗生素，以防止癥狀加重危及生命。對于局部感染發(fā)熱，上呼吸道感染可給予解熱鎮(zhèn)痛藥降溫，癥狀進(jìn)展至肺炎者，應(yīng)盡量取痰培養(yǎng)以明確病原菌，同時(shí)給予心電血氧監(jiān)測及呼吸支持，抗生素或抗病毒等對癥治療，及時(shí)請呼吸科會診治療。

3.3 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

如患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查咽拭子核酸檢測為陰性，并聯(lián)系?？茣\排除疑似病例，體溫恢復(fù)正常3 d以上安排出院，居家隔離休息?？谇话┬g(shù)后放、化療會進(jìn)一步影響患者免疫力，仍可能導(dǎo)致發(fā)熱等不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，減少同期放、化療等方案的應(yīng)用[17]。在疫情期間，減少常規(guī)復(fù)診，由網(wǎng)絡(luò)復(fù)診代替。如發(fā)現(xiàn)患者確有不適，實(shí)名預(yù)約復(fù)診。

3.4 中醫(yī)藥特色處理

此次新冠肺炎疫情的治療中，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較大作用。本次疫情以濕濁為主，患者表現(xiàn)復(fù)雜，或寒熱錯(cuò)雜，或虛中夾實(shí)；預(yù)防方面，可選用穴位按摩，和太極拳、五禽戲等增強(qiáng)抗病能力[18]。最新文獻(xiàn)報(bào)道，南京收治的42例新冠肺炎確診患者舌象以紅舌為主，薄、白、膩苔多見，中醫(yī)證型主要為初期的濕困肺衛(wèi)證(69%)和熱毒郁肺證(31%)，病理因素與濕、熱、毒、虛相關(guān)，濕毒是其病理核心[19]。宜根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)、患者的病情以及不同體質(zhì)等情況進(jìn)行辨證論治。

截至目前新冠肺炎每日新增人數(shù)大幅度降低，多省連續(xù)數(shù)十天未見新增病例，社會全面復(fù)工已經(jīng)提上日程，口腔醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)較高，對住院患者應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，加強(qiáng)在院期間感控，對在院發(fā)熱的口腔癌患者，應(yīng)及時(shí)鑒別以明確診斷，對癥處理。