新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)認識初探

王 剛，金勁松

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430051；2.湖北省中醫(yī)院，武漢 430060）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）自2019年12月下旬在武漢確診以來，現(xiàn)已致較大范圍的疫情傳播，目前對該病的認識及診治還處在不斷的研究、探索和總結過程中，與此同時，隨著中醫(yī)藥的快速介入，臨床療效日益凸顯，現(xiàn)將臨床救治該類患者的心得體會匯報如下。

1 新冠肺炎的中醫(yī)病名病因認識

新冠肺炎為急性傳染病，屬中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇。關于其病因，吳又可在《瘟疫論》中明確提到：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！逼渲虏√攸c為“疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”，同時提出“一病自有一氣”。從臨床來看，新型冠狀病毒的傳染性較強，但是致病力不強，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差，兒童病例癥狀相對較輕[1]。從中醫(yī)的發(fā)病特點來看，新冠肺炎起于冬至節(jié)氣左右，天氣嚴寒，且陰雨較多，同時武漢位于中國中部，江河湖泊眾多，本屬潮濕之地，常年空氣濕度較高，同年夏季炎熱，夏天雨水較以往為甚，武漢人民在夏天多有宵夜貪涼飲冷習慣，如冰西瓜、冰啤酒等，發(fā)病人群中絕大部分患者舌淡苔白厚或白膩、大便稀溏，均是濕邪盛表現(xiàn)，寒濕裹挾疫毒侵犯人體，從而發(fā)病。因此，筆者認為用“寒濕疫”作為新冠肺炎的中醫(yī)命名，比較合適，這一點與其他專家意見接近[1-2]。

2 以濕邪為病機核心，以肺為病位中心，以脾胃盛衰為疾病進退的關鍵

2.1 以濕邪為病機核心 寒、濕、疫毒是新冠肺炎中醫(yī)病因病機的3個方面，而濕邪同樣作為病理產物參與了疾病的發(fā)展變化，因此濕邪是疾病發(fā)生發(fā)展變化最重要的核心，這點與專家意見一致[3-4]。新型冠狀病毒的主要傳播途徑是飛沫，飛沫生理屬津液范疇，病理則屬濕邪，因此濕邪成為疫毒傳播的重要載體。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者起病多舌質淡苔白厚膩或滑或灰白膩，大便稀溏或不爽，是體內濕邪偏盛的表現(xiàn)，是外濕與內濕交合的結果。另外，肺部病變的典型計算機斷層掃描（CT）表現(xiàn)為磨玻璃樣變，從象的角度來看，可以類比為冬天呼出來的氣遇見玻璃時的表現(xiàn)，是寒濕之象。在隔離治療上強調適當通風，保持環(huán)境干燥，這可以理解為“風能勝濕”“燥勝則干”的具體除濕措施。本病患者的潛伏期長，肺部影像完全吸收、病情痊愈時間長，甚至痊愈后可能復發(fā)，與濕邪纏綿難愈的特點吻合。在疾病轉歸方面，舌苔由膩變薄則病情好轉向愈，相反由薄轉厚膩則是病進惡化，所以從舌苔的變化可以判斷濕邪的輕重有無，從而判斷疾病的狀態(tài)。

2.2 以肺為病變的中心，衛(wèi)氣同病 新型冠狀病毒的傳播途徑主要是飛沫，與溫病學的口鼻而入高度吻合。如《瘟疫論》云：“邪自口鼻而入……凡人口鼻之氣，通于天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！倍饕∥辉诜巍Ｈ缛~天士《溫熱論》云：“溫邪上受，首先犯肺。”《溫病條辨》亦云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺?！钡湫偷挠跋袷欠尾緾T早期呈現(xiàn)肺外帶多發(fā)小斑片影及間質改變，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者出現(xiàn)肺實變。又葉天士言“肺主氣屬衛(wèi)”，肺主全身之氣，為司氣之主，通過氣的宣發(fā)肅降聯(lián)系衛(wèi)氣，因此寒濕疫毒通過口鼻而入，其具體停留病位有肺衛(wèi)與肺氣的區(qū)別。侵襲肺衛(wèi)者，衛(wèi)氣不宣，

失其司開合、溫分肉、肥腠理之功，因此無汗惡寒，同時伴發(fā)熱，似與仲景太陽傷寒證相同，但是傷寒是皮毛感受寒邪，寒邪在表，瘟疫邪從口鼻而入，邪在肺衛(wèi)不在表，因此鼻塞流涕等少見，傷寒以辛溫解表為正治，如麻黃湯、大小青龍湯、葛根湯為正治，瘟疫邪在肺衛(wèi)以辛散開衛(wèi)為主，如《濕熱病篇》第2條言：“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。”若辛溫過汗或過用苦寒泄下或持續(xù)接觸疫毒，正氣損傷內潰，寒濕疫邪內攻盤踞于肺氣，出現(xiàn)發(fā)熱，午后為甚，或伴輕微惡寒，干咳少痰；若寒濕疫毒停留日久，氣機郁遏，或用糖皮質激素或丙種球蛋白或飲食辛辣油膩者，瘀熱叢生。

2.3 脾胃的盛衰為疾病進退的關鍵 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的正常與否直接關系著疾病的預后。早在《黃帝內經》中就有“有胃氣則生，無胃氣則死”的記載，張仲景《傷寒論》全書時時顧護胃氣，清代著名經方家陳修園認為整部《傷寒論》可以概括為6個字——保胃氣，存津液?！段烈哒摗分兄T如黃龍湯、參附養(yǎng)營湯等用人參扶助正氣，治療虛實兼夾、脾胃不足之人。因此不論傷寒溫病，恢復脾胃功能的正常是治療的關鍵。又脾為濕土，胃為燥土，脾胃互為表里，升降相因，納化相應，為中州樞紐，脾主運化水谷津液，脾虛則運化無力，水濕內停，蘊久而濕熱痰濁叢生，胃主受納腐熟，胃虛則中焦氣化無力，水液內停，食阻氣滯，脾胃虛損，則水飲濕痰停聚，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕蘊結于肺，自然界之寒濕疫毒與肺中痰濕相合，故而發(fā)病。據(jù)臨床觀察，本次發(fā)病的人群中，有部分患者起病不發(fā)熱，而以倦怠乏力、大便水瀉為突出臨床表現(xiàn)，但病情在2～3 d內陡轉，出現(xiàn)喘氣胸悶，甚至需要呼吸支持，是寒濕疫邪直中太陰的表現(xiàn)，是脾胃虛損衰敗后邪氣長驅直入攻里的表現(xiàn)。同時，臨床可見，腹瀉患者，白細胞、淋巴細胞及紅細胞降低比率更高，病情恢復更慢，肺部滲出病灶吸收時間更長。另外筆者發(fā)現(xiàn)，早用過用抗生素以及苦寒中藥，戕伐陽氣，損脾敗胃，往往導致病情進展。相反，患者在治療過程中，大便由稀溏轉干軟，納食增加，往往成為疾病好轉的跡象，所以脾胃功能的恢復是疾病向愈的前提，這也符合前賢所言“留一分胃氣，便有一分生機”“留得一分津液，便留得一分生機”。脾胃雖同居中焦皆屬土，且互為表里，但生理病理不同，且每個個體體質不一、飲食用藥不一，均會對不同病證的形成產生影響?？偠灾?，在整個疾病的過程中，需要時刻謹記保護脾胃，盡快恢復脾胃功能。

3 辨證論治

《金匱要略》開創(chuàng)了中醫(yī)病證結合的治療思路，老一輩中醫(yī)大家岳美中先生亦強調“辨病與辨證相結合，辨證論治與專方專藥相結合”。本次新冠肺炎的中醫(yī)藥治療筆者也是采用辨病與辨證結合的模式。

3.1 急性期，衛(wèi)氣同調，宜宣清和化 寒濕疫毒相合，從口鼻而入，始則犯人肺衛(wèi)，失治、誤治或過度恐懼、勞傷、飲食不節(jié)，正氣失守，邪氣內攻，盤踞于肺氣，寒濕疫毒與正氣交結相搏，少陽三焦樞機不利，氣機壅遏，升降出入受阻，瘀熱叢生，治療得當者則戰(zhàn)汗、盜汗、狂汗，邪從氣分而散，或失治誤治，“逆?zhèn)餍陌?，譫語神昏，或“順傳于胃”，而成陽明實熱證或太陰寒濕證。

3.1.1 邪在肺衛(wèi)，宜辛溫宣散 寒濕郁遏肺衛(wèi)，惡寒發(fā)熱、無汗，宜用荊芥、藿香、蒼術、紫蘇葉之流，如惡寒苔白明顯，可用小青龍湯解表散寒除濕，雖小青龍湯中生麻黃、桂枝為辛溫解表，在肺衛(wèi)層次之外，仍可短暫借用而宣散，但不可過用，恐發(fā)汗太過，傷及肺衛(wèi)，導致邪入肺氣。常用方藥：生麻黃10 g，桂枝 10 g，干姜 10 g，細辛 6 g，法半夏 10 g，五味子 6 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，藿香 10 g，1～3 劑。邪在肺衛(wèi)，臨床以輕癥居多，汗出熱退邪除，正所謂“在衛(wèi)汗之可也”。

3.1.2 邪初入氣分，宜辛宣化散 肺氣被郁，午后發(fā)熱，咳嗽胸悶，舌苔白膩，處方以麻黃杏仁薏苡仁甘草湯加減，微汗而病解，此“透氣轉衛(wèi)”。常用方藥：生麻黃10 g，杏仁10 g，生薏苡仁12 g，炙甘草6 g，荊芥 6 g，紫蘇葉 6 g，茯苓 15 g，3～5 劑。

3.1.3 濕熱內蘊，宜宣肺清熱化濕 邪進一步深入氣分，瘀熱與濕毒相合，發(fā)熱，頭汗黏膩，咳嗽，痰多胸悶，大便結，小便黃，舌紅苔黃膩，處方以千金葦莖湯、梔子豉湯合桔梗湯加減。口干苦者，邪并少陽，加柴胡、黃芩、郁金。常用方藥：蘆根30 g，桃仁10 g，生薏苡仁 30 g，冬瓜仁 15 g，淡豆豉 6 g，生山梔子 10 g，桔梗 30 g，前胡 10 g，浙貝母 15 g，柴胡16 g，黃芩 10 g，郁金 10 g，5～7 劑。

3.1.4 濕毒閉肺，宜宣肺解毒除濕 高熱無汗，身熱不揚，氣喘胸悶，平靜癥減，起臥加重，口渴尿黃，處方以麻杏石甘湯加桔梗、全瓜蔞、枳實等。常用方藥：生麻黃 10 g，杏仁 10 g，生石膏（碎，包煎）30 g，炙甘草 6 g，桔梗 30 g，全瓜蔞 30 g，枳實 15 g，枇杷葉 15 g，3～5 劑。

3.1.5 濕毒逆?zhèn)餍陌?，宜開竅化痰 神識昏蒙，譫語，處方以菖蒲郁金湯加天竺黃、竹茹等。常用方藥：石菖蒲 15 g，郁金 10 g，竹葉 15 g，通草 6 g，生山梔子 10 g，連翹 15 g，竹茹 30 g，3～5 劑。

3.1.6 陽明腑實，宜通腑泄熱 潮熱譫語、大便燥結者，用宣白承氣湯加減。常用方藥：杏仁15 g，生石膏 25 g，生大黃（后下）15 g，瓜蔞仁 15 g，1～2劑。

3.1.7 寒濕疫毒直中太陰，宜化濕運脾 精神萎靡，倦怠無力，納差，便溏或水泄，腸鳴腹脹，胸悶氣短，處方以藿香正氣散加減，常用方藥：藿香15 g，白芷 10 g，紫蘇葉 6 g，茯苓 30 g，姜半夏 12 g，蒼術10 g，白術 15 g，陳皮 10 g，厚樸 10 g，炙甘草 6 g，白豆蔻 10 g，桔梗 10 g，5～7 劑。

3.1.8 手足太陰同病，宜健脾化濕宣肺 低熱，倦怠乏力，納差便溏，處方以人參敗毒散加減。常用方藥：生曬參 10 g，荊芥 6 g，防風 6 g，茯苓 10 g，炙甘草 10 g，獨活 6 g，柴胡 6 g，前胡 10 g，枳殼 6 g，桔梗6 g，扁豆 15 g，5～7 劑。

3.1.9 濕熱內陷胃腸，宜清化濕熱 腹痛，大便不爽，用葛根芩連湯加減。常用方藥：葛根20 g，黃連6 g，黃芩 6 g，炙甘草 3 g，枳殼 10 g，木香 6 g，白頭翁 15 g，3～5 劑。

3.1.10 內閉外脫 屬熱者，胸腹灼熱膨滿，四肢逆冷，治以大承氣湯通腑泄熱，常用方藥：生大黃（后下）15 g，芒硝（沖服）10 g，枳實 15 g，厚樸 10 g，1～2劑；屬寒者，額頭冷汗淋漓，治以麻黃附子細辛湯加生龍骨、生牡蠣，常用方藥：生麻黃6 g，炮附子 10 g，細辛 6 g，炙甘草 10 g，生龍骨 25 g，生牡蠣25 g，干姜 6 g，1～3 劑。

3.2 恢復期，肺脾同治，宜清補輕宣 恢復期，邪氣漸退，正氣來復，患者往往出現(xiàn)氣短乏力，納谷不香，或大便軟散，口干不欲飲，或咽干，咳痰不利，此為太陰肺脾兩虛、氣虛津液代謝尚未恢復的表現(xiàn)。邪氣未盡，故仍需驅邪務盡，以免貽誤戰(zhàn)機，導致正虛邪戀，而“邪之入路即是邪之出路”，所以除邪仍以宣透為主，但正氣未復，不可過用辛散，而以輕透為主，如桔梗、前胡等。正氣不足，當“虛者補之，損者益之”，以免正氣虛餒，邪氣內陷，導致病期延長，但扶正不可過用溫補、大補，以使氣機壅遏，病情反復，此正是吳又可所謂的“藥復”，臨床施以黨參、太子參、甘草等輕補之品。

3.2.1 肺脾氣虛，宜健脾補肺 疲乏納差，大便不實，處方以四君子湯加生黃芪、陳皮、白扁豆、桔梗等，常用方藥：黨參 15 g，白術 10 g，茯苓 10 g，炙甘草 6 g，桔梗 6 g，生黃芪 15 g，陳皮 6 g，白扁豆 10 g，7～10劑。

3.2.2 肺脾陰虛，宜養(yǎng)陰潤肺健脾 咽干便結，處方以沙參麥冬湯加白芍、桔梗等，常用方藥：南北沙參各 15 g，麥門冬 10 g，玉竹 10 g，生甘草 6 g，霜桑葉10 g，白扁豆 10 g，天花粉 10 g，桔梗 10 g，5～7 劑。

3.3 注重飲食起居，情志調攝 重視飲食起居、條暢情志是保證疾病盡快康復的前提，同時也是防止疾病復發(fā)的重要手段，新冠肺炎患者平素多寒濕，因此必須少食生冷黏膩，防寒保暖，可每日口服鮮生姜煮水。另外，患者多對疾病具有恐懼悲觀心理，而“恐則氣下、悲則氣消”，這些不良的心理狀態(tài)會對疾病的診治產生不利的影響，因此必須時時疏導條暢患者情緒，讓其保持平和樂觀的情緒，從而有利于疾病的痊愈。

3.4 病愈時間 從大量臨床觀察來看，臨床癥狀從出現(xiàn)到消失的時間跨度約1～3周，7～10 d往往為癥狀加重的節(jié)點，表現(xiàn)為喘氣胸悶明顯，其后隨著治療的持續(xù)跟進，癥狀逐漸緩解趨勢，這種規(guī)律與《瘟疫論·主客交》大致吻合：“凡疫邪交卸，近在一七，遠在二七、甚至三七，過此不愈者，因非其治，不為壞證即為痼疾也。”

4 西醫(yī)學常用治療措施的中醫(yī)認識

4.1 抗病毒治療 西醫(yī)學針對病毒性疾病，首要手段是抗病毒治療。目前常用的是奧司他韋膠囊（每次75 mg，每日2次，口服）、阿比多爾（每次0.2 g，每日3次，口服）等，但療效不確定，不良反應較大，且耗費巨大。中醫(yī)藥不立足于殺滅病毒，而采用“和”的思維，破壞病毒生存的環(huán)境，達到“正氣存內，邪不可干”的目的，因此中醫(yī)藥在治療病毒性疾患方面是有得天獨厚的優(yōu)勢。

4.2 抗生素治療 抗生素針對細菌性疾病具有很好的療效，但是針對新冠肺炎，指南推薦避免盲目或不恰當?shù)目咕幬镏委?，尤其是?lián)合應用廣譜抗菌藥物[1]。從中醫(yī)的角度來看，抗生素味苦性寒，“涌泄為陰”，過用能戕伐人體陽氣及脾胃，導致寒濕內生、土氣虛損，從而加重病情，建議在有明確的細菌感染指征下，患者出現(xiàn)口干口苦、尿黃便結或不爽、痰黃稠、舌質紅絳苔黃或黑燥，從中醫(yī)辨證屬“陽熱”時方可使用。

4.3 糖皮質激素治療 激素具有抗炎、減少肺間質滲出作用，目前推薦劑量為1～2 mg/（kg·d）[1]，但是激素的過度使用，可能帶來二重感染、病毒排出減緩等不良反應。激素從中醫(yī)角度來看具有性熱味辛酸之性，抗炎退熱及滲出物減少是其具有酸收之性的很好體現(xiàn)，大劑量激素既是壯火，具有食氣之能，同時味酸收，影響體內津液輸布及排出，所以很多患者在使用激素后出現(xiàn)盜汗、舌苔由白轉黃厚膩，為了平衡利害關系，筆者在臨床上常規(guī)使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）20 mg/d，至于是否是最合適劑量，尚需更多臨床病例觀察。

4.4 液體療法 液體療法是通過靜脈手段給患者補充水、電解質、三大營養(yǎng)物質等，目前發(fā)現(xiàn)過度的補液可以加重肺間質滲出，導致呼吸困難加重[5]。從中醫(yī)角度來看，液體進入人體需要依靠陽氣的溫煦蒸騰方能氣化，如陽虛溫煦無力，液體就成為水飲痰濕，反成病理產物，加速疾病的進展。筆者的經驗是盡量少靜脈補液，容量不足者腸內補液，靜脈補液量控制在每天500～1 000 mL，這一點需要臨床進一步觀察。

5 小結

新冠肺炎屬于瘟疫病范疇，具有較強的傳染性，中醫(yī)藥治療展現(xiàn)出較好的臨床療效，全國各地的中醫(yī)工作者都在進行理論探索和臨床經驗的總結，同時也在進行有序的科學研究。筆者鑒于前期的臨床觀察，從“寒濕疫”著手，圍繞濕邪這一重要病理因素，立足太陰為病位核心及病情演變的關鍵，分階段辨證治療，取得了一定的療效，但限于觀察時間尚不夠長，還需要進一步深入研究。