紅細(xì)胞破壞過(guò)多引起的貧血

丁字斌　唐旭東

紅細(xì)胞也是有生命周期的，不斷有衰老的紅細(xì)胞被破壞，也不斷的有新的紅細(xì)胞生成，形成動(dòng)態(tài)平衡。但有些化學(xué)、物理和病理因素也可導(dǎo)致紅細(xì)胞被破壞，從而使紅細(xì)胞破壞過(guò)多，導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量過(guò)少而發(fā)生貧血。

紅細(xì)胞破壞過(guò)多引起的貧血以溶血性貧血為代表。溶血性貧血（ HA）是由于紅細(xì)胞破壞速率增加（壽命縮短），超過(guò)骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。按發(fā)病機(jī)制將HA歸為兩大類，即紅細(xì)胞自身異常所致的HA和紅細(xì)胞外部條件異常所致的HA。

紅細(xì)胞自身異常包括紅細(xì)胞膜異常、遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏、遺傳性珠蛋白生成障礙、血紅素異常等四個(gè)方面。大多數(shù)紅細(xì)胞自身異常都是遺傳性的、先天性的。遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性棘形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥;遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏，如C6PD缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥;遺傳性珠蛋白生成障礙，如珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常和珠蛋白肽鏈數(shù)量異常;血紅素異常，如先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常。多數(shù)的紅細(xì)胞自身異常導(dǎo)致的HA都是由先天因素和遺傳所導(dǎo)致的。在出生以后后天形成的紅細(xì)胞膜異常，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（ PNH），和鉛中毒影響血紅素合成導(dǎo)致的HA，則是在紅細(xì)胞自身異常中與后天因素有關(guān)的。

紅細(xì)胞外部異常主要包括免疫異常和血管異常，尚有生物和理化因素等可以導(dǎo)致HA。免疫性HA包括自身免疫異常導(dǎo)致的HA和同種（人類個(gè)體之間）免疫因素導(dǎo)致的HA，后者主要見(jiàn)于血型不符之間的輸血反應(yīng)和新生兒HA。血管性HA有長(zhǎng)時(shí)間行走反復(fù)擠壓血管壁導(dǎo)致的HA，有心臟或血管瓣膜發(fā)生病變后與紅細(xì)胞反復(fù)物理碰撞后導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞的HA。醫(yī)學(xué)上研究更多的是微血管性HA，包括血栓性血小板減少性紫癜，溶血尿毒綜合征（ TTP/HUS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、敗血癥等。生物因素如蛇毒、瘧疾等可以導(dǎo)致HA，理化因素如大面積燒傷、亞硝酸鹽中毒都可以導(dǎo)致HA。

地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和脾功能亢進(jìn)引起的HA在我國(guó)發(fā)病率較高，本文就此四類疾病展開(kāi)論述。

地中海貧血

紅細(xì)胞中的血紅蛋白是一種由血紅索和珠蛋白組成的結(jié)合蛋白。血紅蛋白的珠蛋白肽鏈有兩類，一類是a肽鏈，一類是非a肽鏈，后者包括β/γ/δ肽鏈。當(dāng)珠蛋白肽鏈中的一種或是幾種的合成受到部分或完全抑制時(shí)，就會(huì)引起HA，即珠蛋白生成障礙性貧血。由于早年病例發(fā)現(xiàn)于地中海沿岸民族，故稱地中海貧血，又稱海洋性貧血，屬于遺傳性疾病。a珠蛋白基因缺失或缺陷引起的地中海貧血稱為a地中海貧血;β珠蛋白基因缺陷引起者則稱為β地中海貧血。a地中海貧血在我國(guó)廣西的發(fā)病率近15%，在廣東近4%;β地中海貧血?jiǎng)t多見(jiàn)于我國(guó)的西南和華南一帶。

a地中海貧血a珠蛋白基因缺失數(shù)目越多，臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，并據(jù)此分為4個(gè)類型。如果4個(gè)a基因僅缺失1個(gè)，表現(xiàn)為靜止型;4個(gè)a基因缺失2個(gè)，表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)型;缺失3個(gè)為血紅蛋白H（HbH）病;4個(gè)a基因全部缺失則為血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征。靜止型或標(biāo)準(zhǔn)型a地中海貧血可無(wú)臨床癥狀或僅有輕度貧血，一般不需要治療，但在平時(shí)要注重預(yù)防感染等能夠誘發(fā)溶血的因素。輕型的地中海貧血患者之間的婚配有可能產(chǎn)生重型的純合子患兒，因此產(chǎn)前基因檢查對(duì)于預(yù)防重型地中海貧血患兒的出生具有重要的意義。HbH病由于a鏈合成不足，在出生后幾個(gè)月y合成轉(zhuǎn)變?yōu)棣骆?，部分未結(jié)合的β鏈結(jié)合成為β 4（HbH）。這是一種不穩(wěn)定的血紅蛋白，容易在紅細(xì)胞內(nèi)形成包涵體，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜氧化損傷和紅細(xì)胞破壞。HbH病溶血明顯、貧血嚴(yán)重時(shí)可以輸血治療。Hb Baut胎兒水腫綜合征多于出生前死亡，目前無(wú)治療方法，重點(diǎn)在于預(yù)防;對(duì)家族史中母親有死胎史，或發(fā)生過(guò)水腫嬰兒史的患者，再次懷孕后應(yīng)行產(chǎn)前基因診斷，檢測(cè)出Hb Bart胎兒水腫綜合征的胎兒應(yīng)立即終止妊娠。

β地中海貧血β地中海貧血呈常染色體顯性遺傳，遺傳學(xué)表現(xiàn)為雜合子時(shí)為輕型，純合子時(shí)為重型（Cooley貧血）。β珠蛋白肽鏈合成不足或完全不能合成，造成a珠蛋白肽鏈合成相對(duì)過(guò)剩，剩余的a珠蛋白肽鏈就會(huì)在紅細(xì)胞內(nèi)形成包涵體，并導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的氧化損傷和紅細(xì)胞破壞。輕型β地中海貧血無(wú)需治療;中間型及重型B地中海貧血可采取輸血治療，其中重型主張高輸血法，維持血紅蛋白在100～120克/升，可以使用洗滌紅細(xì)胞或去白細(xì)胞和血小板的濃集紅細(xì)胞。長(zhǎng)期輸血會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鐵過(guò)載（紅細(xì)胞中含有鐵元素），進(jìn)而引起多臟器功能損害。可以使用祛鐵治療如地拉羅司。維生素C和阿魏酸鈉等抗氧化劑有助于穩(wěn)定紅細(xì)胞膜而減輕溶血。脾切除適用于輸血量不斷增加、伴有脾功能亢進(jìn)和明顯壓迫癥狀的患者。異基因骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植及臍帶血移植是目前根治重型β地中海貧血的唯一方法。β地中海貧血主要通過(guò)社區(qū)篩查、遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，控制重型β地中海貧血患兒的出生，其中產(chǎn)前診斷以孕8～12周取胎兒絨毛為首選。

自身免疫性溶血性貧血

自身免疫性溶血性貧血（ AIHA）是自身免疫功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的HA。根據(jù)致病抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需溫度，AIHA分為溫抗體型和冷抗體型。在正常情況下，抗體是人體效應(yīng)B細(xì)胞分泌并用來(lái)對(duì)抗細(xì)菌、病毒等外來(lái)病原微生物的，可將效應(yīng)B細(xì)胞比作人體血循環(huán)中的“巡邏士兵”或者“警察叔叔”，抗體就相當(dāng)于他們配槍用的“子彈”。正常情況下，這些子彈都是面向外來(lái)的“敵人”（病原微生物）;但是病理情況下自身免疫功能紊亂，“敵我不分”，抗體就會(huì)作用于人體的紅細(xì)胞，對(duì)“自己人”也一起攻擊，被抗體“標(biāo)記”了的紅細(xì)胞更容易被巨噬細(xì)胞破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。

就像狙擊手射出子彈時(shí)會(huì)受到周圍風(fēng)速、風(fēng)向的影響一樣，“瘋魔”的抗體“攻擊”自身紅細(xì)胞時(shí)也要有適宜的環(huán)境。有一類抗體在溫暖的環(huán)境中才能“肆意妄為”，由此導(dǎo)致的AIHA稱為溫抗體型AIHA，這種抗體在37攝氏度最為活躍;另一類抗體要在“涼爽”的環(huán)境下才能攻擊，由此導(dǎo)致的AIHA被稱為冷抗體型AIHA，這種抗體在20攝氏度最為活躍。

溫抗體型AIHA可以口服潑尼松治療，3周無(wú)效后采用其他治法。大量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術(shù)可取得一定療效，但作用并不持久。切脾可能減輕致病抗體對(duì)紅細(xì)胞壽命的影響。對(duì)于潑尼松和切脾無(wú)效的患者，美羅華、驍悉、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑可能有一定療效;繼發(fā)性AIHA要積極治療原發(fā)疾病。

冷抗體型AIHA應(yīng)用激素和切脾的療效都不理想，免疫抑制劑治療是主要的治療方案，保暖是最為重要的措施。輸血時(shí)血制品也一定要預(yù)熱到37攝氏度后才能輸入。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種造血干細(xì)胞良性克隆性疾病，屬于后天獲得性疾病。之所以有這個(gè)病名，是因?yàn)檫@種疾病的臨床表現(xiàn)與睡眠有關(guān)。正常的紅細(xì)胞膜上都有抑制補(bǔ)體激活的蛋白質(zhì)，這類蛋白質(zhì)以CD55和CD59最為重要，而PNH的部分紅細(xì)胞膜缺失這種蛋白質(zhì)，因此不能抑制補(bǔ)體的激活，容易被破壞而發(fā)生溶血。為了方便理解，我們把補(bǔ)體比作“箭”，在正常情況下紅細(xì)胞膜上有能夠防止這些“箭”射傷的“盾”，CD55和CD59就是這些“盾”。但是PNH的部分紅細(xì)胞膜上沒(méi)有這些“盾”，不能擋住“箭”（補(bǔ)體）的攻擊，就容易被破壞和損傷。而這些沒(méi)有“盾”的紅細(xì)胞越多，就容易被補(bǔ)體激活破壞掉，溶血發(fā)生也就越頻繁。當(dāng)夜間睡眠時(shí)呼出的二氧化碳減少，體內(nèi)碳酸就會(huì)增加，酸性的代謝產(chǎn)物積累。酸性環(huán)境更適于補(bǔ)體破壞紅細(xì)胞，這就是為什么血紅蛋白尿常在晨起出現(xiàn)的原因。

PNH采用輸血支持治療，但是為了防止輸血的血漿中補(bǔ)體加重紅細(xì)胞的破壞，應(yīng)該采用經(jīng)過(guò)生理鹽水洗滌3次的紅細(xì)胞;雄激素如司坦唑醇等用于刺激骨髓造血，以“彌補(bǔ)”被補(bǔ)體攻擊破壞的紅細(xì)胞;紅細(xì)胞被破壞后會(huì)釋放促進(jìn)凝血的物質(zhì)，增加血栓形成的可能性，需嚴(yán)格遵從醫(yī)囑服用華法林，但是過(guò)量使用會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)。

PNH是一種造血干細(xì)胞疾病，異基因骨髓移植有可能根治本病。急性溶血時(shí)需及時(shí)就診，右旋糖酐、碳酸氫鈉和糖皮質(zhì)激素是常用的控制藥物。在平時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避免過(guò)度勞累和感染，以防加重病情。

脾功能亢進(jìn)

脾功能亢進(jìn)是一種綜合征，常由于幾種疾病或由于幾種不同原因所引起的疾病出現(xiàn)的一組“癥候”。脾亢與脾大相關(guān)，感染性疾?。▊魅拘詥魏思?xì)胞增多癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎）、免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、AIHA）、淤血性疾?。ǜ斡不⒊溲孕牧λソ撸?、血液系統(tǒng)疾病（白血病、淋巴瘤）、脾淋巴瘤等多種類型的疾病都可能引起脾大和脾亢。

脾能通過(guò)吞噬和阻留機(jī)制過(guò)濾血液，脾的紅髓中分布了較多的巨噬細(xì)胞，能夠?qū)⑺ダ?、受損的細(xì)胞吞噬殆盡。通俗一點(diǎn)說(shuō)，脾負(fù)責(zé)清楚掉血液中屬于“老弱殘兵”的細(xì)胞。但是當(dāng)脾大時(shí)，流經(jīng)紅髓的血液增加，正?；蛘弋惓５难?xì)胞都會(huì)在脾中被吞噬掉，即“脾個(gè)頭長(zhǎng)大了，胃口也變大了”，不僅要“吃掉老弱殘兵”，而且還要“捎帶著再多吃一些”。 脾亢需要積極治療原發(fā)病，但是不能取效時(shí)要考慮脾切除。

脾切除的指征有：①脾大造成壓迫癥狀（脾體積過(guò)大，壓迫胃腸道）;②嚴(yán)重的溶血性貧血（脾吞噬過(guò)多的紅細(xì)胞）;③血小板減少引起的出血（脾大時(shí)90%的血小板滯留于脾臟）;④粒細(xì)胞極度減少并有反復(fù)感染史（循環(huán)中大部分的中性粒細(xì)胞儲(chǔ)存在脾中）。

但是切除脾臟后，血小板釋放到血循環(huán)中會(huì)引起繼發(fā)性血小板增多癥，對(duì)于臥床和老年人有血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)慎重。