貧血的檢查和診治路徑

王育麗　石軍

貧血是指人體血紅細(xì)胞容量低于正常。通常以血紅蛋白濃度測(cè)定作為臨床指標(biāo)。在我國，成年男性的血紅蛋白小于120克每升，成年女性小于110克每升，孕婦小于100克每升，稱為貧血。貧血常表現(xiàn)為不明原因的頭暈、乏力、困倦、面色蒼白，耳鳴、多夢(mèng)、記憶減退、注意力不集中，活動(dòng)后心慌等癥狀。如有上述不適要及時(shí)就醫(yī)。

一般檢查

除紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積這些指標(biāo)外，還包括以下幾項(xiàng)。

MCV、MCH及MCHC的測(cè)定MCV、MCH、MCHC屬于紅細(xì)胞的輔助參數(shù)，MCV指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，MCH指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量，MCHC指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度。這三項(xiàng)參數(shù)對(duì)初步判斷貧血類型很有價(jià)值。MCV、MCH減低常見于缺鐵性貧血，少見疾病為地中海貧血;MCV增高常見于葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血，部分骨髓增生異常綜合征也可出現(xiàn)MCV下降。

網(wǎng)積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞是尚未完全成熟的紅細(xì)胞，體現(xiàn)人體骨髓紅細(xì)胞的生成能力。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高可見于各種增生性貧血，如溶血性貧血、營養(yǎng)性貧血、失血性貧血治療后;網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，要行骨髓排查骨髓衰竭性疾病如再障等，詢問有無腫瘤基礎(chǔ)疾病、放化療等治療史。

外周血涂片顯微鏡下觀察紅細(xì)胞有無形態(tài)異常，如球形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞，有無紅細(xì)胞大小不均、低色素和多染性紅細(xì)胞、嗜鹼性點(diǎn)彩等。并同時(shí)觀察白細(xì)胞和血小板數(shù)量和形態(tài)的改變，以排除引起貧血的其他疾病。尿常規(guī)、大便隱血及寄生蟲卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X線檢查等，均不容忽視。

如上述檢查發(fā)現(xiàn)異常，需就診于血液?？?，做進(jìn)一步檢查。

明確病因

引起貧血的病因多種多樣，血液專科醫(yī)師會(huì)詳細(xì)了解患者的病史，包括飲食習(xí)慣史、藥物史及有無接觸有毒有害物質(zhì)，有無出血史（女患者要詢問其月經(jīng)史及有無月經(jīng)過多），有無其他慢性疾病，以及家庭成員貧血史、輸血史、地區(qū)流行性疾病等。再進(jìn)行詳盡的體格檢查，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大，注意皮膚、黏膜是否蒼白，有無紫癜、黃疸等。

紅細(xì)胞輔助參數(shù)MCV、MCH、MCHC有改變時(shí)，鐵代謝、葉酸、維生素B12測(cè)定可明確是否為造血原料缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)性貧血。營養(yǎng)性貧血病因中最重要的是偏食、體重增長迅速（如嬰兒期和青春快速發(fā)育期）、經(jīng)血過多、妊娠、持續(xù)超強(qiáng)度訓(xùn)練，胃腸道疾病如消化性潰瘍、痔瘡反復(fù)發(fā)作，長期使用阿司匹林，等。較為便捷的檢查為多次大便潛血檢查，以確定有無胃腸道失血因素存在，必要時(shí)可行胃腸鏡檢查。

溶血性貧血可發(fā)生游離血紅蛋白增高、結(jié)合珠蛋白降低、血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時(shí)還需進(jìn)行紅細(xì)胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體或PNH克隆、骨髓基因、染色體等檢查。部分自身免疫性疾病、腎病、甲減、糖尿病可繼發(fā)或合并貧血，行甲功、T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子EPO測(cè)定及自身抗體檢查等可協(xié)助診斷。

骨髓檢查對(duì)某些貧血、白血病、骨髓壞死、骨髓纖維化、髓外腫瘤細(xì)胞浸潤等具有診斷價(jià)值。因骨髓細(xì)胞涂片可反映骨髓細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化。骨髓活檢即骨髓病理檢查，反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)變化。必須注意骨髓取樣的局限性，骨髓檢查與血常規(guī)有矛盾時(shí)，應(yīng)做多部位骨髓檢查。

按因治療

貧血患者應(yīng)首先就診于血液科，完善相關(guān)檢查后，根據(jù)病因再分診到不同?？?。

血液系統(tǒng)原發(fā)疾病就診于血液科;消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、消化系統(tǒng)腫瘤、痔瘡導(dǎo)致的貧血，就診于消化科或普外科;自身免疫疾病如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的貧血，就診于風(fēng)濕免疫科;甲減、糖尿病導(dǎo)致的慢性病貧血需內(nèi)分泌科就診治療原發(fā)病;腎臟疾病導(dǎo)致的貧血就診于腎內(nèi)科;腫瘤轉(zhuǎn)移或副癌綜合征導(dǎo)致的貧血就診于各腫瘤專科或中醫(yī)科。

總之，貧血病因不同，治療原則不同。根除病因是貧血治療的關(guān)鍵。