骨肉瘤手術：截肢并不是唯一選項

劉復州

骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是骨惡性腫瘤中最多見的一種，是從間質細胞系發(fā)展而來。腫瘤迅速生長，由腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。

骨肉瘤的病因和發(fā)病機制目前仍不明確，可能是由于多種致癌因素長期作用于正常細胞，導致原癌基因的激活，在基因的復制及轉錄過程中沒能及時修復損傷的DNA，影響細胞周期，使癌細胞無限制的復制、增殖，以致發(fā)生癌變。

在多數(shù)骨肉瘤患者的癌變過程中，流行病學調查并未發(fā)現(xiàn)明確的誘發(fā)因素。目前認為的可能致病因素包括：（1）化學性致腫瘤因素：硅酸鋅鈹、甲基膽蒽等。（2）放射性致腫瘤因素：多種不同的放射性核素都能引起骨肉瘤。（3）病毒性致腫瘤因素：多種腫瘤病毒、SV40病毒、鼠肉瘤病毒。（4）良性骨疾患的惡變：如多發(fā)性骨軟骨瘤病、骨Paget病、多骨纖維異樣增殖癥等，可惡變而發(fā)生骨肉瘤，需引起重視。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)特異性基因突變在骨肉瘤的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。如p53基因系突變可能會導致骨肉瘤的發(fā)生。

骨腫瘤本身雖然發(fā)病率低，但在原發(fā)惡性骨腫瘤中，骨肉瘤相對常見，每年每百萬人中約有4-5人發(fā)病。原發(fā)性骨肉瘤在青少年中發(fā)病率較高.最常發(fā)生在10-20歲，約60%的骨肉瘤患者年齡在25歲以下。歐美國家約有30%患者的發(fā)病年齡在40歲以下，多為繼發(fā)于Paget病的繼發(fā)性骨肉瘤。男性發(fā)病率高于女性，男性與女性發(fā)病率的比值約為3：2。

骨肉瘤的治療進展

以往，骨肉瘤可以說是“絕癥”。如今骨肉瘤的治療效果隨著新輔助化療、保肢術及免疫、基因等最新治療手段的開展，患者的5年生存率已逐步提高至80%以上，與20世紀70年代5年生存率不足20%的情況相比，有著顯著的提高。其中配合術前新輔助化療的手術切除腫瘤和肢體功能重建，以及術后高劑量化療的系統(tǒng)治療方案，已經(jīng)成為越來越多的骨腫瘤臨床醫(yī)師和患者的選擇。

首先是化療?？茖W、有效的化學治療是骨腫瘤綜合保肢治療成功的前提條件，包括術前新輔助化療和術后化療兩部分。常用的骨肉瘤化療藥物包括順鉑、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星和依托泊苷等。通過上述藥物的不同組合，并結合科學合理的使用時間，完成化療的全程。在新輔助化療期間，通過超聲、CT、MRI等檢查評估化療效果，及時調整用藥方案。該種療法在理論上有治療早期微小轉移病灶的優(yōu)勢，尤其是高劑量甲氨蝶呤、多柔比星、順鉑和聯(lián)合方案（ MAP），已成為歐美大部分醫(yī)學中心治療骨肉瘤的標準方案。

然后是手術治療。手術對腫瘤的擴大切除并最終保肢，是在前期有效化療的基礎上開展的。主要包括兩部分，一是腫瘤的擴大切除，二是肢體的功能重建。也就是說要完整、徹底切除腫瘤，通過術后病理證實腫瘤的切緣未見瘤細胞及微小病灶，并且重建因切除腫瘤所造成的骨骼肌肉、血運及神經(jīng)功能缺損（骨及軟組織的重建）。這里有一個誤區(qū)，就是在某些病例中為了保證術后肢體的功能而犧牲了骨肉瘤切除的徹底性，導致術后腫瘤復發(fā)的情況。我們所認同的骨腫瘤治療原則，包括骨肉瘤在內，首先要保證腫瘤切除盡可能徹底。在最新的有關骨腫瘤治療的指南及報道中，建議切緣至少距離瘤灶1厘米以上，最好2-3厘米，以最大可能避免微小病灶的殘留和術后復發(fā)。其次是在腫瘤切除完整性的情況下保全肢體，使患者在治療結束后可以更好的融入社會。最后考慮的是盡量保證患肢的功能性，包括感覺、活動等，這可以提高患者生活的自理能力，甚至完成日常工作及學習。

截肢曾在骨肉瘤中發(fā)揮的作用

隨著新輔助化療下骨肉瘤綜合保肢治療技術的不斷進展，骨肉瘤的保肢率不斷提升。不過在近40年前這是不敢想象的。那時骨肉瘤的治療方案中并不包括輔助化療，也缺乏有效的化療用藥;即使使用細胞毒性藥物，但因其毒性所導致的化療致死并不罕見。故在當時的醫(yī)療水平下，對于無轉移的肢體骨肉瘤通常采取的外科治療手段就是截肢術。即使對其中部分患者加用局部放療，5年生存率也不高，患者死亡的主要原因就是腫瘤發(fā)生肺轉移。

在新輔助化療出現(xiàn)前，截肢術是應對骨肉瘤的主要治療方式。患者接受治療后的5年生存率，僅僅只有20%。后經(jīng)不斷研究，以及新輔助化療的出現(xiàn)，結合包括假體置換等保肢手段在內的綜合治療方案，骨肉瘤的保肢手術療效有了顯著的提高，截肢術便不再成為骨肉瘤治療的首選方案。截肢后患者外觀缺陷，生活不便，對肢體功能有明顯的影響，致使患者難以完美的融入社會，故如今越來越多的骨肉瘤患者選擇有新輔助化療的骨肉瘤綜合保肢治療術。

最新、最有效的外科治療方式

近年來由于新輔助化療的廣泛應用，以截肢手術治療肢體骨肉瘤已經(jīng)較少采用。保肢手術應用非常廣泛。保肢手術具有諸多優(yōu)點，包括可保留患者大部分肢體功能，增強患者的生活信心，給患者造成較少心理陰影和外觀缺陷。最重要的優(yōu)點是保肢手術沒有增加患者的疾病復發(fā)率和病死率。隨著外科技術的進展，骨肉瘤保肢術成為目前早期骨肉瘤患者的主要治療方式。

骨肉瘤的保肢手術主要包括自體瘤骨滅活再植、大段異體骨移植、骨搬運技術及瘤段切除加人工假體置換等。在治療過程中，醫(yī)生需要依據(jù)骨肉瘤患者的個體情況.選擇最佳的手術方案。

自體瘤骨滅活再植是重建惡性骨腫瘤切除后骨缺損的重要手段。在整個滅活再植操作過程中，應始終遵循無菌、無瘤的原則。術中應實現(xiàn)即刻堅強的內固定，并對滅活骨的全長加以保護。不同解剖部位應選擇相應的重建策略。關節(jié)骨移植選擇填充骨水泥的髓內固定;而中段骨干建議選擇鋼板固定的同時，輔以帶血管蒂腓骨移植;股骨上段和肱骨上段可以選擇滅活骨聯(lián)合長柄假體的復合重建（ APC）。感染是滅活再植最常見的并發(fā)癥，機械并發(fā)癥和不愈合的發(fā)生，與解剖部位和滅活方法密切相關。

由于骨缺損面積較大，自體移植骨往往會出現(xiàn)取骨量受限、自體骨不能滿足需要等問題。應用同種異體骨處理骨腫瘤術后的大面積骨缺損，是目前臨床上應用較廣、基礎研究背景較為充分一種治療手段，也是目前較為有效、安全的治療措施。雖然其仍然存在排異反應、感染、骨不連等不足，但其臨床應用的具體措施以及同種異體骨的處理方式正在逐步改善。相信隨著基礎研究的不斷深入和臨床應用的增加，同種異體骨的使用會變得更加安全、有效，使患者更加放心。