ACUSEAL人工血管內(nèi)瘺在血液透析患者中早期穿刺及護(hù)理

袁瀟 高燕 章煒 曹莉 葛玉英

美國GORE公司研究開發(fā)的ACUSEAL硅膠人造血管可于術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行穿刺［1］，其突破了傳統(tǒng)的人造血管需要4周才能使用的時(shí)間限制，對(duì)無中心靜脈置管或無法長期留置中心靜脈導(dǎo)管的患者提供了一種較好的治療選擇。臨床上常可見因多次失敗的血液透析通路和不良的血管解剖結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致短期內(nèi)無法對(duì)患者進(jìn)行透析治療，臨床上迫切需要快速和持久的新血管通路［2］，ACUSEAL硅膠人造血管對(duì)無條件行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者和因各種原因無法長期留置頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管的患者具有重要的臨床價(jià)值。因ACUSEAL人造血管在國內(nèi)推出應(yīng)用時(shí)間較短，使用醫(yī)院也較少，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的操作和維護(hù)要點(diǎn)尚不熟練。本院自2018年10月起在部分血液透析患者中應(yīng)用，至今已在5例患者中使用，療效滿意，現(xiàn)將操作和護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例均為已經(jīng)歷過多次失敗的通路和（或）并發(fā)的中心靜脈閉塞性疾病行長期血液透析患者，并排除了系統(tǒng)性感染、明顯高凝狀態(tài)、出血性疾病、對(duì)肝素過敏、中重度心力衰竭者等。其中男3例，女2例；年齡48～73歲，平均61.4歲。透析頻率3次/周。

1.2 ACUSEAL人造血管植入 ACUSEAL硅膠人造血管植入手術(shù)均在臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行。動(dòng)脈選擇上肢肱動(dòng)脈，術(shù)前床邊B超定位并測量所選擇的動(dòng)靜脈直徑，動(dòng)脈平均直徑為（3.75±0.56）mm，吻合靜脈平均束臂直徑為（4.34±1.36）mm。

2 結(jié)果

5例患者ACUSEAL人造血管均一次植入成功，人工血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后的血管通暢率為100%。所有患者人工血管植入后均未出現(xiàn)局部血腫、假性動(dòng)脈瘤和感染等并發(fā)癥。本組2例患者在手術(shù)后24h即開始穿刺使用，其余3例在術(shù)后3～5d開始穿刺，平均初次穿刺時(shí)間為2.13d。

3 護(hù)理

3.1 穿刺前評(píng)估 （1）檢查血流量是否充足：每次穿刺前仔細(xì)觸診整根人工血管，觸摸是否出現(xiàn)強(qiáng)烈震顫。明顯震顫表明血流量充足，如果無法觸診到震顫，應(yīng)使用聽診器聽辨血液快速流過人工血管時(shí)造成的聲音或雜音。切不可在未出現(xiàn)震顫或雜音的情況下進(jìn)行穿刺。（2）檢測血流方向：①由外科醫(yī)生提供圖解，標(biāo)示人工血管的位置和血流方向；②用手指對(duì)人工血管的中間點(diǎn)施加瞬時(shí)壓力，并觸診人工血管中的震顫情況，脈動(dòng)最強(qiáng)烈的一側(cè)為血液流入人工血管的方向，即動(dòng)脈側(cè)。以此來分辨血流方向，確保靜脈穿刺針應(yīng)順血流方向放置，以實(shí)現(xiàn)正常的靜脈回流模式。（3）穿刺點(diǎn)的選擇：因較難做到對(duì)5例患者實(shí)施一對(duì)一固定護(hù)士穿刺，而ACUSEAL人造血管的穿刺要點(diǎn)之一是要求相近的二次穿刺點(diǎn)必須相距＞1cm，且應(yīng)在2～3周后方可在距離之前穿刺部位1cm以內(nèi)進(jìn)行穿刺［3］，本院在采用血液透析專用電子系統(tǒng)—（惜爾電子系統(tǒng)）的基礎(chǔ)上更新軟件，在使用內(nèi)瘺前對(duì)血管內(nèi)瘺進(jìn)行拍照并存檔在IPAD中，標(biāo)記出每次穿刺的部位和日期，可有效地避免“一處多穿”的現(xiàn)象。

3.2 早期穿刺注意事項(xiàng) （1）無菌操作護(hù)理：①穿刺人員需佩戴無菌手套和外科口罩。②患者準(zhǔn)備：穿刺前，協(xié)助并指導(dǎo)患者使用抗菌性肥皂和清水清洗穿刺部位。③使用聚維酮碘溶液進(jìn)行皮膚消毒時(shí)（聚維酮碘液需2～3min才能充分發(fā)揮抑菌作用），須在碘液自然干燥后進(jìn)行穿刺［4］。④以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚2遍，消毒區(qū)域直徑≥10cm［1］。本組患者均未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。（2）穿刺技術(shù)：ACUSEAL人工血管采用具有獨(dú)特密封性能的三層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)［3］，該層彈性膜的存在避免了血清的外滲，穿刺拔針后彈性膜可使穿刺點(diǎn)迅速閉合，所以該人工血管可在植入后24h內(nèi)進(jìn)行安全穿刺，困難的是患者術(shù)后手臂腫脹，難以把握穿刺深度，為確保一次性穿刺成功，使用20ml無菌針筒抽取10ml生理鹽水連接穿刺針尾端，人工血管穿刺角度一般為45°，穿刺時(shí)由另一名護(hù)士在穿刺針斜面進(jìn)入皮膚后即刻抽吸針筒保持負(fù)壓，有利于增加首次穿刺成功率，且避免穿透人工血管后壁。（3）穿刺針的選擇：早期穿刺選擇17號(hào)且?guī)П晨椎拇┐提?。盡量選擇透析機(jī)所需流量的最小規(guī)格且最短長度的穿刺針，這有助于降低損壞人工血管后壁的幾率。

3.3 透析過程中的護(hù)理 前2～3次透析使用低泵速（150ml/min）進(jìn)行透析，以確保通道的穩(wěn)定性和減少出血的發(fā)生［3］，并遵醫(yī)囑減少抗凝劑使用（減半），防止出血，在透析中密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓是否上升，濾器內(nèi)血液顏色是否變深、變暗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，確保以最小的抗凝劑量達(dá)到最好的效果來預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥［5］，治療期間未發(fā)生失血事件。長期內(nèi)瘺穿刺產(chǎn)生的疼痛使許多患者產(chǎn)生心理障礙，使治療配合度和生活質(zhì)量下降，甚至影響患者對(duì)于血管通路和透析方式的選擇。穿刺疼痛的擔(dān)心困擾著患者，加上手術(shù)后患者手臂傷口處疼痛雙重影響，患者不愿意配合術(shù)后的早期穿刺，因患者又無其他通路可供血液透析選擇，因此為減輕患者穿刺疼痛，穩(wěn)定血壓和心率，提高舒適度，在做好心理護(hù)理的同時(shí)，在穿刺前1h將復(fù)方利多卡因乳膏以穿刺點(diǎn)為中心，均勻地涂抹穿刺處皮膚，1h后擦凈乳膏后清潔皮膚，常規(guī)消毒，再行穿刺時(shí)患者疼痛感明顯減輕，提高患者的配合度和滿意度。治療期間需保持手臂制動(dòng)3～4h，故需防止患者熟睡時(shí)移動(dòng)或彎曲手臂，加強(qiáng)看護(hù)，加強(qiáng)健康宣教，告知?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺的重要性，必要時(shí)適時(shí)約束，避免發(fā)生血腫事件。此外至少監(jiān)測血壓1次/h，嚴(yán)密監(jiān)測吻合口震顫情況和穿刺部位有無滲血［1］，避免低血壓引起內(nèi)瘺閉塞。

3.4 透析后的護(hù)理 透析完成后，應(yīng)小心旋轉(zhuǎn)針頭并平行緩慢拔出，用0.9g/個(gè)大棉球覆蓋于穿刺點(diǎn)上方以指端輕柔按壓人工血管穿刺部位，直至滲血停止。一般建議按壓10～15min以達(dá)到止血效果，根據(jù)作者的拔針經(jīng)驗(yàn)，按壓5min即可達(dá)到較好的止血效果。止血完成后檢查穿刺部位是否有異常出血的癥狀。

3.5 術(shù)后常見并發(fā)癥護(hù)理 （1）水腫的護(hù)理：5例患者術(shù)側(cè)手臂均出現(xiàn)輕中度腫脹，排除非中心靜脈的狹窄閉塞原因，考慮前臂靜脈回流受阻和人工血管走形區(qū)域炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，宣教患者睡覺時(shí)術(shù)側(cè)手臂下墊10cm左右軟枕，保持肘部伸直，掌心向上，手部與前臂保持同一水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，且常規(guī)使用50%硫酸鎂濕敷3次/d，以對(duì)癥處理，待靜脈擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)建立及炎癥消退后逐漸緩解。（2）出血傾向的觀察：患者術(shù)后傷口處皮膚會(huì)出現(xiàn)不同程度的瘀斑，且早期使用人工血管行血液透析的同時(shí)使用抗凝劑，術(shù)后要每班觀察傷口有無滲血、紅腫及瘀斑的范圍，并做好記錄，有情況要及時(shí)通知醫(yī)生。使用喜療妥外涂于皮膚瘀斑處3～4次/d。

3.6 健康宣教 告知患者自查內(nèi)瘺是否通暢≥3次/d，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)監(jiān)聽血管雜音和觸摸血管震顫，如出現(xiàn)震顫搏動(dòng)減弱或消失，患側(cè)手臂發(fā)紅、疼痛及有分泌物等情況應(yīng)立即就醫(yī)；保持血壓穩(wěn)定，控制好透析脫水量，高血壓患者不可自行隨意調(diào)整降壓藥物的劑量，避免血壓過低引起內(nèi)瘺堵塞。

4 討論

允許早期穿刺是Acuseal人工血管突出優(yōu)點(diǎn)之一，有報(bào)道指出使用ACUSEAL人工血管行血液透析的最早首次穿刺時(shí)間為植入后2h，在大多數(shù)情況下ACUSEAL人工血管允許在術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行針刺［1］。本組2例患者最早在術(shù)后24h即開始穿刺使用，其余3例患者因有傷口局部疼痛或局部皮膚稍有紅腫而在術(shù)后 3～5d開始穿刺。國外有文獻(xiàn)指出該手術(shù)后推遲穿刺的原因主要與外科醫(yī)生的決定和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［6］，本組3例推遲穿刺患者當(dāng)時(shí)也無明確的穿刺禁忌證，推遲穿刺的原因與初次使用該人工血管、術(shù)后比較謹(jǐn)慎有關(guān)。作者認(rèn)為，血液透析中Acuseal人工血管的使用是安全有效的，且可明顯提高患者的安全性和醫(yī)護(hù)人員的工作效率。由于本組的病例尚少，更進(jìn)一步的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)尚需要更大數(shù)量的穿刺使用經(jīng)驗(yàn)和更長的隨訪觀察時(shí)間。