《新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查規(guī)范》解讀

成君

學(xué)校結(jié)核病防控一直是我國(guó)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)領(lǐng)域，近年來(lái)隨著各項(xiàng)防控措施的規(guī)范化實(shí)施及其在各級(jí)各類學(xué)校的全面開展，學(xué)生肺結(jié)核疫情呈現(xiàn)出與全人群不一樣的特點(diǎn)[1]。部分地區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在對(duì)當(dāng)?shù)貓?bào)告的學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置中發(fā)現(xiàn)，學(xué)校未進(jìn)行新生入學(xué)體檢、學(xué)生帶病入學(xué)是造成結(jié)核病在校園內(nèi)傳播的一個(gè)重要原因。盡管《結(jié)核病防治管理辦法》[2]、《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[3]、《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》[4]和《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》[5]等多項(xiàng)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)都涉及到新生入學(xué)結(jié)核病檢查，但尚缺乏系統(tǒng)涵蓋新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查全過(guò)程的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。因此，在中國(guó)防癆協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)分會(huì)廣泛征集團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的背景下，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心牽頭組織多家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、體檢和健康管理機(jī)構(gòu)，在嚴(yán)格遵循現(xiàn)有國(guó)家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合技術(shù)手段進(jìn)展的基礎(chǔ)上，共同編制了《新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查規(guī)范》，為各地開展新生入學(xué)體檢中的結(jié)核病檢查工作提供指導(dǎo)。

一、標(biāo)準(zhǔn)編制的背景和目的

對(duì)學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病健康體檢，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者開展規(guī)范處置，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制傳染源，減少結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播，對(duì)患者、學(xué)校及整個(gè)社會(huì)都具有積極的意義，是傳染病防治“關(guān)口前移”的真實(shí)體現(xiàn)。

《結(jié)核病防治管理辦法》[2]要求，在組織開展健康體檢和預(yù)防性健康檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)做好各級(jí)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的教職員工及學(xué)校入學(xué)新生的結(jié)核病篩查工作；《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[3]明確提出，將結(jié)核病篩查納入學(xué)校入學(xué)的健康體檢項(xiàng)目，并將“學(xué)生體檢結(jié)核病篩查比例明顯提高”作為規(guī)劃考核指標(biāo)；2017年6月26日，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、教育部聯(lián)合印發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》[4]要求將結(jié)核病相關(guān)的檢查項(xiàng)目作為學(xué)校新生入學(xué)體檢的必查項(xiàng)目，并將不同類型學(xué)校的入學(xué)新生結(jié)核病檢查方案作為一個(gè)單獨(dú)的附件列出；八部委聯(lián)合下發(fā)的《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022 年)》[6]也提出要開展重點(diǎn)人群結(jié)核病防治強(qiáng)化行動(dòng)，要求學(xué)生結(jié)核病篩查比例要明顯提高。此外，原衛(wèi)生部和教育部2008年聯(lián)合下發(fā)的《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》[5]明確要求將結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)作為小學(xué)、初中入學(xué)新生的必檢項(xiàng)目，《WS/T 642—2019 普通高等學(xué)校傳染病預(yù)防控制指南》[7]要求新生入學(xué)時(shí)和畢業(yè)前應(yīng)分別進(jìn)行一次健康體檢，并將結(jié)核病篩查作為入學(xué)新生體檢的必查項(xiàng)目。

但是，現(xiàn)有的規(guī)范、政策性文件沒有將新生入學(xué)結(jié)核病檢查工作中涉及到的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)化整合，在實(shí)際工作中需要在不同標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范中查詢，而且缺乏技術(shù)和操作上的細(xì)節(jié)要求，如缺乏針對(duì)可開展結(jié)核病篩查的體檢機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)要求，各地在選擇和確定新生入學(xué)的體檢機(jī)構(gòu)時(shí)存在困惑，不清楚什么樣的體檢機(jī)構(gòu)可有質(zhì)量保證地開展結(jié)核病相關(guān)的篩查；對(duì)結(jié)核病檢查方法的要求分散在不同的標(biāo)準(zhǔn)里，造成結(jié)核病檢查手段在各地實(shí)施狀況不一，尤其是轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生是否進(jìn)行入學(xué)體檢，采用哪種方案進(jìn)行體檢尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；此外，缺乏建立健康體檢相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄、收集和管理的標(biāo)準(zhǔn)，體檢數(shù)據(jù)沒有標(biāo)準(zhǔn)的收集格式和工具，為數(shù)據(jù)查詢和追溯帶來(lái)障礙。因此，建立新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，用以指導(dǎo)和規(guī)范新生入學(xué)體檢中的結(jié)核病檢查十分必要。

本標(biāo)準(zhǔn)旨在指導(dǎo)各地選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的體檢機(jī)構(gòu)開展新生入學(xué)體檢中的結(jié)核病相關(guān)檢查，并進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范各環(huán)節(jié)的工作，建立體檢數(shù)據(jù)系統(tǒng)化收集和上報(bào)的途徑和方式。

二、標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了各類學(xué)校在新生入學(xué)體檢中進(jìn)行結(jié)核病檢查的體檢機(jī)構(gòu)要求、檢查方法、檢查程序、結(jié)果反饋、檔案管理和后續(xù)處理。

(一)適用范圍

在適用的學(xué)校和對(duì)象方面，本標(biāo)準(zhǔn)一是強(qiáng)調(diào)各類學(xué)校均可參照本標(biāo)準(zhǔn)開展新生入學(xué)體檢中的結(jié)核病檢查，二是強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生也應(yīng)被作為入學(xué)新生看待，需進(jìn)行入學(xué)體檢的結(jié)核病檢查?！秾W(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》[4]、《WS/T 642—2019 普通高等學(xué)校傳染病預(yù)防控制指南》[7]和《GB/T 26343—2010 學(xué)生健康檢查技術(shù)規(guī)范》[8]的各項(xiàng)要求主要覆蓋教育系統(tǒng)以內(nèi)的各類學(xué)校；但是，近年來(lái)已有多個(gè)教育系統(tǒng)之外的培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情甚至突發(fā)公共衛(wèi)生事件，新生入學(xué)時(shí)沒有進(jìn)行結(jié)核病檢查是事件發(fā)生的重要原因。因此，本標(biāo)準(zhǔn)不僅涵蓋了教育系統(tǒng)內(nèi)的教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，也將學(xué)校的范圍擴(kuò)大到在人力資源和社會(huì)保障部門登記的技能培訓(xùn)學(xué)校。同時(shí)，為了保證所有新進(jìn)入學(xué)校的學(xué)生未患結(jié)核病，即使學(xué)生在升學(xué)時(shí)已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)的結(jié)核病檢查，在轉(zhuǎn)學(xué)進(jìn)入另一所新學(xué)校時(shí)仍需要進(jìn)行結(jié)核病篩查。

(二)對(duì)健康體檢機(jī)構(gòu)的要求

《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》[5]、《健康體檢中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]、《健康體檢中心管理規(guī)范(試行)》[10]和《健康體檢管理暫行規(guī)定》[11]對(duì)于健康體檢機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)條件和許可、健康體檢中心人員配備數(shù)量及資格要求、分區(qū)布局、基本設(shè)施和儀器設(shè)備、急救和信息化管理、質(zhì)量管理、檔案管理和體檢報(bào)告等均有明確要求。本標(biāo)準(zhǔn)主要從以下2個(gè)方面進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)和細(xì)化：一是體檢機(jī)構(gòu)必須獲得衛(wèi)生健康行政部門開展健康體檢工作的許可，二是應(yīng)具有開展結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)的能力、設(shè)備和人員，接受指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)并考核合格。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是開展相關(guān)醫(yī)療工作的前提，但并不是取得這個(gè)許可證的機(jī)構(gòu)都可以開展健康體檢，這可能是在實(shí)際工作中容易被忽視的問題。要開展健康體檢，在滿足場(chǎng)所設(shè)置、診療科目、人員和設(shè)備的要求下，還需由核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門對(duì)其進(jìn)行審核和評(píng)估，具備條件的可允許其開展健康體檢，并在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄中予以登記[11]。

上述對(duì)體檢機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)均未涉及對(duì)結(jié)核病檢查相關(guān)的設(shè)施設(shè)備和人員技術(shù)的要求。對(duì)于幼兒園、小學(xué)和非寄宿制初中無(wú)肺結(jié)核可疑癥狀但有結(jié)核病患者密切接觸史的入學(xué)新生，以及對(duì)于寄宿制初中和高中的全部入學(xué)新生而言，采用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或γ干擾素釋放試驗(yàn)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)是結(jié)核病檢查的一個(gè)必需開展的環(huán)節(jié)，其結(jié)果對(duì)于是否將入學(xué)新生轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的病原學(xué)檢查至關(guān)重要[4]。因此，本標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)有體檢機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)的相關(guān)要求，人員需接受省級(jí)結(jié)核病質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱“質(zhì)控”)中心或省級(jí)指定的市級(jí)結(jié)核病質(zhì)控中心的相關(guān)培訓(xùn)并考核合格，否則不能作為新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查的機(jī)構(gòu)。

(三)結(jié)核病檢查和轉(zhuǎn)診的方法

按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》附件1中不同類型學(xué)校的新生入學(xué)結(jié)核病檢查方案里所涉及到的全部?jī)?nèi)容，本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生體檢中結(jié)核病檢查基本信息收集的內(nèi)容及要求、結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)和胸部影像學(xué)檢查的方法、應(yīng)接受進(jìn)一步檢查的學(xué)生的轉(zhuǎn)診提出了明確要求。

在收集基本信息時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)于幼兒園、小學(xué)和初中入學(xué)新生，其接觸史和肺結(jié)核可疑癥狀的詢問可由其監(jiān)護(hù)人回答，這些學(xué)生年齡小，可能并不知道情況，或?qū)栴}不能理解，或不能清楚描述，他們提供的信息缺乏準(zhǔn)確性。另外，還強(qiáng)調(diào)在標(biāo)準(zhǔn)的附錄A中記錄信息時(shí)，學(xué)校名稱應(yīng)該是該學(xué)校當(dāng)時(shí)的、規(guī)范的全稱，由于近年來(lái)各地學(xué)校擴(kuò)招、合并、更名等情況較多，如用過(guò)去的學(xué)校名稱或當(dāng)?shù)氐暮?jiǎn)稱，可能會(huì)給疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)后續(xù)與學(xué)校的聯(lián)系帶來(lái)障礙，不利于學(xué)校結(jié)核病疫情的及時(shí)處置，對(duì)于不采取集中體檢方式進(jìn)行新生入學(xué)體檢的學(xué)校應(yīng)尤為注意。

在檢查技術(shù)方面，一是強(qiáng)調(diào)雖然在多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范中均提及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，但患有急性傳染病、對(duì)多種藥品過(guò)敏、無(wú)法查驗(yàn)皮膚試驗(yàn)結(jié)果，以及其他經(jīng)醫(yī)生判定不適合進(jìn)行皮膚試驗(yàn)的學(xué)生，不能進(jìn)行皮膚試驗(yàn)[12]，可采用γ干擾素釋放試驗(yàn)進(jìn)行結(jié)核病篩查[13-14]。二是強(qiáng)調(diào)對(duì)于需接受胸部影像學(xué)檢查的學(xué)生，應(yīng)采用胸部X線檢查，因在《規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)》[15]中明確要求，健康體檢應(yīng)優(yōu)先使用X線攝影，不得使用透視，除非有明確的疾病風(fēng)險(xiǎn)征象，否則也不宜直接使用 CT；且《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[4]也要求對(duì)各類學(xué)校中需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查的學(xué)生，要進(jìn)行胸部X線攝影檢查。

對(duì)需要轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步病原學(xué)檢查的學(xué)生，強(qiáng)調(diào)體檢機(jī)構(gòu)要采取多種方法保證學(xué)生轉(zhuǎn)診到位，包括進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)留取夜間痰和晨痰的方法，使其能夠留取合格的痰標(biāo)本并盡快轉(zhuǎn)診到位；同時(shí)還對(duì)需轉(zhuǎn)診學(xué)生的信息傳遞提出了要求。

(四)結(jié)核病檢查流程

標(biāo)準(zhǔn)的本部分對(duì)各類學(xué)校的入學(xué)新生結(jié)核病檢查流程進(jìn)行了詳細(xì)而明確的規(guī)定，這些流程均完全遵循《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》[4]附件1中各類學(xué)校的結(jié)核病檢查方案的要求。

在實(shí)施時(shí)需強(qiáng)調(diào)以下3個(gè)方面：一是關(guān)于特殊教育學(xué)校、教育系統(tǒng)之外的培訓(xùn)學(xué)校的新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查流程，由于這些學(xué)校的學(xué)生存在入學(xué)時(shí)間、入學(xué)年齡等方面的差異，無(wú)法像其他學(xué)校一樣采用一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求，因此需根據(jù)學(xué)生入校時(shí)的年齡并結(jié)合學(xué)校是否為住宿制等因素，參照相應(yīng)學(xué)校的檢查流程來(lái)進(jìn)行；二是關(guān)于轉(zhuǎn)學(xué)入校生，需視其轉(zhuǎn)入學(xué)校的類別、是否為寄宿制等，參照該學(xué)校入學(xué)新生體檢的結(jié)核病檢查流程進(jìn)行；三是關(guān)于完成體檢的時(shí)間，如果結(jié)核病檢查在新生入校后比較長(zhǎng)的時(shí)間才完成，體檢中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者很可能已經(jīng)在校園內(nèi)造成了一定范圍的傳播；因此，新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查越早完成越好，最好是在新生入校之前已全部完成，以保證學(xué)生入校時(shí)均未患肺結(jié)核。

(五)結(jié)果反饋和檔案管理

參照《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》[5]中學(xué)生健康檔案管理、健康體檢不同報(bào)告單及其報(bào)告時(shí)限的要求，本標(biāo)準(zhǔn)將這一要求的適用范圍擴(kuò)大到了中小學(xué)以外。在實(shí)施中需強(qiáng)調(diào)，各類學(xué)校新生入學(xué)體檢的結(jié)果反饋和檔案管理工作均應(yīng)按照這一規(guī)范要求進(jìn)行。這不僅能保證需做進(jìn)一步病原學(xué)等檢查的學(xué)生轉(zhuǎn)診到位，而且各學(xué)校和當(dāng)?shù)氐慕逃姓块T也能系統(tǒng)掌握新生體檢中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者和感染者情況，為在學(xué)校進(jìn)一步強(qiáng)化防控措施，開展有針對(duì)性的分類管理提供依據(jù)。

(六)后續(xù)處理

根據(jù)結(jié)核病檢查的結(jié)果，對(duì)診斷為活動(dòng)性結(jié)核病的學(xué)生患者，應(yīng)按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[4]的要求進(jìn)行規(guī)范管理。在實(shí)施中需強(qiáng)調(diào)，對(duì)于排除了結(jié)核病診斷，但結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)為陽(yáng)性的學(xué)生，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行健康教育，以及加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，明確診斷。

三、標(biāo)準(zhǔn)的使用

本標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[4]中新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查流程的細(xì)化和對(duì)技術(shù)的規(guī)范要求。在標(biāo)準(zhǔn)撰寫過(guò)程中廣泛征求了結(jié)核病防治、健康體檢和教育系統(tǒng)等多方專家和工作人員的意見，并在初步完稿后以網(wǎng)上公示、郵件征詢、會(huì)議征詢等多種方式進(jìn)一步廣泛征求意見，最終得以定稿發(fā)布。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了各類學(xué)校新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查中各環(huán)節(jié)的要求，適用于托幼機(jī)構(gòu)、普通中小學(xué)、中等職業(yè)教育學(xué)校、普通高等學(xué)校、特殊教育學(xué)校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等學(xué)校的新生入學(xué)體檢中的結(jié)核病檢查，可供教育行政部門、學(xué)校、體檢機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)參考使用。