我國(guó)縣級(jí)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)及防治工作亟需加強(qiáng)
——一位老防癆工作者的意見(jiàn)和建議

靳鴻建

習(xí)近平主席在2020年6月2日主持召開(kāi)的專(zhuān)家學(xué)者座談會(huì)上指出：“疾病預(yù)防控制體系是保護(hù)人民健康、保障公共衛(wèi)生安全、維護(hù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定的重要保障”[1]。習(xí)主席強(qiáng)調(diào)：“要健全疾控機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾病預(yù)防職責(zé)，夯實(shí)聯(lián)防聯(lián)控的基層基礎(chǔ)”[1]。

結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防”)服務(wù)體系是公共衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是疾病預(yù)防控制服務(wù)體系的重要組成部分，尤其是在2035年全球終結(jié)結(jié)核病的大背景下，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)結(jié)防服務(wù)體系的建設(shè)將在我國(guó)克難攻艱終結(jié)結(jié)核病的實(shí)踐中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，是“夯實(shí)聯(lián)防聯(lián)控的基層基礎(chǔ)”。基礎(chǔ)不牢，大廈必傾。筆者在縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)工作40多年，對(duì)縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系的建設(shè)有些了解，因此，就這一話(huà)題提出一些不成熟的思考和建議，懇請(qǐng)同道批評(píng)指正。

我國(guó)縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系建設(shè)的回顧

20世紀(jì)80年代以前，結(jié)核病患者的治療均是在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行；由于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以治療為主，機(jī)構(gòu)內(nèi)沒(méi)有一套對(duì)結(jié)核病患者的管理系統(tǒng)，對(duì)結(jié)核病患者缺乏有效的管理，所以當(dāng)時(shí)全國(guó)的結(jié)核病疫情特別嚴(yán)重[2]。1978年5月在柳州召開(kāi)的“全國(guó)第一次結(jié)核病防治工作會(huì)議”期間，原衛(wèi)生部顧問(wèn)何穆和吳紹青、闞冠卿等老一輩結(jié)防專(zhuān)家在會(huì)上呼吁“沒(méi)有機(jī)構(gòu)，談不上防癆”和“查出必治，治必徹底”，引起了國(guó)家高層領(lǐng)導(dǎo)的重視[2]394。同年10月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了著名的210號(hào)文件，批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于結(jié)核病防治工作會(huì)議的報(bào)告》，文件要求“加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全結(jié)核病防治網(wǎng)，縣以下與整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)并用?？h一級(jí)，人口較多、發(fā)病嚴(yán)重的，可以建立結(jié)核病防治所，與縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院合署辦公，大部分縣可以在縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院設(shè)結(jié)核病防治組(科)；省、地兩級(jí)已被拆解或被下放的，要求在今年內(nèi)迅速恢復(fù)，原來(lái)沒(méi)有專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)的省(直轄市、自治區(qū))一級(jí)，應(yīng)于今明兩年內(nèi)建立起精干有力的防治所。各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要抓緊整頓，迅速開(kāi)展工作。人員從衛(wèi)生部門(mén)現(xiàn)有人員中調(diào)配，原有防癆人員改行的要?dú)w隊(duì)”[2]24。所以，在以后的30多年里，結(jié)核病患者才有了治病的“家”[3]。至2010年，全國(guó)共有專(zhuān)業(yè)結(jié)防機(jī)構(gòu)3071家，省(直轄市、自治區(qū))、市(地)、縣(市)分別為31家、331家和2709家。各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員共有27 881名，國(guó)家級(jí)工作人員131名，省(直轄市、自治區(qū))、市(地)、縣(市)工作人員分別有863名、4314名和22 573 名。全部結(jié)防人員中具有中高級(jí)職稱(chēng)者占39.4%[2]77。健全的結(jié)防機(jī)構(gòu)和精干的結(jié)防人員，以及嚴(yán)密的防治結(jié)合管理體制，在貫徹落實(shí)3個(gè)結(jié)防10年規(guī)劃(分別為1981—1990年、1991—2000年和2001—2010年)和實(shí)施的多個(gè)結(jié)防項(xiàng)目(含衛(wèi)Ⅴ項(xiàng)目、衛(wèi)Ⅷ項(xiàng)目、衛(wèi)Ⅹ項(xiàng)目、全球基金項(xiàng)目和衛(wèi)生部加強(qiáng)與促進(jìn)結(jié)核病控制項(xiàng)目等)中發(fā)揮了無(wú)可替代的重要作用。特別是在實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)時(shí)期(1991—2005年)和遏制結(jié)核病策略時(shí)期(2006—2015年)[4]，全國(guó)3萬(wàn)多名防癆工作者為完成各項(xiàng)工作目標(biāo)齊心協(xié)力，克服困難，努力拼搏。在實(shí)施DOTS策略期間，我國(guó)如期實(shí)現(xiàn)了“涂陽(yáng)患者治療成功率85%、患者發(fā)現(xiàn)率70%和DOTS策略覆蓋率100%”的三大目標(biāo)，得到了國(guó)際社會(huì)的廣泛贊揚(yáng)。在實(shí)施遏制結(jié)核病策略期間，我國(guó)提前達(dá)到了WHO提出的至2015年將結(jié)核病的患病率和死亡率較1990年減少50%，以及結(jié)核病發(fā)病率停止增長(zhǎng)的目標(biāo)[5]，為全球結(jié)核病疫情的控制和患病率的下降做出了卓越貢獻(xiàn)。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進(jìn)行，原來(lái)縣防疫站后改為縣疾病預(yù)防控制中心(CDC)，職能也隨著發(fā)生了一些改變。原來(lái)承擔(dān)的結(jié)核病治療任務(wù)在部分醫(yī)療資質(zhì)不全(沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或缺乏臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師)的單位已不能滿(mǎn)足結(jié)核病患者特別是耐藥結(jié)核病患者的診療需求。為此，國(guó)家在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《“十二五”規(guī)劃》)[6]中首次提出：各地要加強(qiáng)省、市、縣三級(jí)結(jié)防網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者疫情報(bào)告，并將其轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷、治療和登記。原則上每個(gè)縣(市)應(yīng)確定至少1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診斷治療一般結(jié)核病患者；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的治療方案，對(duì)本地肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織開(kāi)展結(jié)防規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)與處置、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、宣傳教育、績(jī)效評(píng)估等工作[6]。

對(duì)于結(jié)核病“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，姜世聞等[7]曾這樣詮譯：“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不等同于定點(diǎn)醫(yī)院。這里所指的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括獨(dú)立的結(jié)核病防治所、CDC內(nèi)有醫(yī)療許可證并有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的結(jié)核病門(mén)診，以及在綜合醫(yī)院和傳染病院等醫(yī)院所設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)院”。筆者認(rèn)為，姜世聞等專(zhuān)家從全國(guó)的大局出發(fā)，尊重事實(shí)，尊重歷史，了解廣大基層防癆人員心愿，遵循社會(huì)發(fā)展規(guī)律，認(rèn)為“CDC內(nèi)有醫(yī)療許可證并有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的結(jié)核病門(mén)診”可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。但是據(jù)筆者觀(guān)察，個(gè)別省衛(wèi)生行政主要領(lǐng)導(dǎo)在認(rèn)定“結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”時(shí)偏離了國(guó)家設(shè)置“結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的初衷，曾下文件硬性規(guī)定“縣級(jí)綜合醫(yī)院傳染病區(qū)作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者的診療工作”[8]，并且在地市級(jí)衛(wèi)生局局長(zhǎng)會(huì)議上硬性推行，文件下發(fā)了8年之久，100多個(gè)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，響應(yīng)者不到10%。不是該省的基層衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)不執(zhí)行上級(jí)決議，而是有一些擺在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和CDC負(fù)責(zé)人面前的困惑及實(shí)際問(wèn)題沒(méi)有得到有效解決，所以那個(gè)“硬性規(guī)定”才會(huì)變成“一紙空文”。

當(dāng)今社會(huì)，不能代表廣大人民群眾根本利益的方針和政策不可能有其生存的土壤。習(xí)近平主席曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“人民對(duì)美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)”。那么，具體到縣級(jí)結(jié)防工作，廣大一線(xiàn)的結(jié)防工作者和結(jié)核病患者他們的向往是什么？在醫(yī)療體制改革的今天，在結(jié)防工作上，究竟擺在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和CDC負(fù)責(zé)人面前的困惑和實(shí)際問(wèn)題主要又是什么？這些問(wèn)題應(yīng)該引起防癆界同仁的深思和重視。

我國(guó)縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系建設(shè)亟需解決的問(wèn)題和需要加強(qiáng)的工作

縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)在國(guó)家結(jié)防服務(wù)體系中承擔(dān)著承上啟下的橋梁和紐帶作用，既是國(guó)家、省、市、縣結(jié)防大網(wǎng)的網(wǎng)底，又是縣、鄉(xiāng)、村結(jié)防小網(wǎng)的龍頭；既是落實(shí)國(guó)家結(jié)防規(guī)劃的最基層單位，又是縣、鄉(xiāng)、村結(jié)防服務(wù)體系的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者；依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“《規(guī)劃實(shí)施指南》”)[9]，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)要按照《規(guī)劃實(shí)施指南》的要求承擔(dān)一個(gè)縣轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病的規(guī)劃實(shí)施、預(yù)防控制、宣傳培訓(xùn)、病例發(fā)現(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告及追蹤、診斷治療、患者管理、痰菌檢驗(yàn)、登記報(bào)告、藥品管理等工作。筆者按其實(shí)際工作量的權(quán)重對(duì)上述工作進(jìn)行劃分，以上10項(xiàng)主要工作權(quán)重依次為10%、20%、5%、15%、2%、20%、20%、3%、3%和2%?？h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)是一個(gè)縣結(jié)防服務(wù)體系的靈魂和核心，在控制和消除結(jié)核病對(duì)人類(lèi)的危害中扮演著重要角色，任務(wù)繁重，工作龐雜；除上述10項(xiàng)主要工作外，其他如感染控制、科學(xué)研究、信息管理、疫情監(jiān)測(cè)、經(jīng)費(fèi)管理等均有專(zhuān)門(mén)的工作流程和規(guī)章制度。幾十年來(lái)，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)全國(guó)的疫情下降發(fā)揮了不可替代的作用。

按照國(guó)家《“十二五”規(guī)劃》中的劃分：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷、治療和登記；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織開(kāi)展結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)與處置、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、宣傳教育、績(jī)效評(píng)估等工作[6]。簡(jiǎn)單的說(shuō)，除了結(jié)核病患者的診斷、治療和登記外，其余的工作都在CDC。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定在沒(méi)有獨(dú)立結(jié)防所(院)的CDC結(jié)防科，防和治緊密結(jié)合，什么事情都好辦。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何做好工作銜接，筆者認(rèn)為有5個(gè)實(shí)際問(wèn)題亟需解決和加強(qiáng)，并進(jìn)一步明確責(zé)任和權(quán)利。

一、國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核藥品的管理和使用

國(guó)家免費(fèi)提供的抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑(FDC)怎么申請(qǐng)、領(lǐng)取、保存、管理和使用？按照慣例，誰(shuí)負(fù)責(zé)治療誰(shuí)管理藥品。但筆者曾就這一問(wèn)題考察咨詢(xún)過(guò)已經(jīng)建立“新體系”的國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的CDC負(fù)責(zé)同志，他們說(shuō)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但不管FDC藥品，而且也不使用這些藥品，造成了大量FDC藥品的過(guò)期失效[10]，浪費(fèi)了國(guó)家資源，增加了患者負(fù)擔(dān)。況且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于“醫(yī)政口”管理，不歸“疾控口”管理，而FDC藥品屬于CDC配發(fā)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不領(lǐng)不用，CDC只能是“望藥興嘆”！

二、傳染性肺結(jié)核患者密切接觸者的篩查問(wèn)題

關(guān)于這一問(wèn)題，新修訂的《結(jié)核病防治管理辦法》[11]第二章第八條明文規(guī)定：“結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查”；但《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》(簡(jiǎn)稱(chēng)《“十三五”規(guī)劃》)[12]第三項(xiàng)(防治措施)第一款(完善防治服務(wù)體系)第三條(推進(jìn)防治結(jié)合)中卻又把這一任務(wù)劃給了CDC。對(duì)于上述自相矛盾的規(guī)定，CDC也無(wú)所適從。CDC不管治療，但又要負(fù)責(zé)傳染性肺結(jié)核患者密切接觸者的篩查，這里邊有兩個(gè)主要問(wèn)題需要解決：一是如何確認(rèn)誰(shuí)是傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者？這就需要CDC結(jié)防科派人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生負(fù)責(zé)任地將病歷記錄完整還好辦，遇到病歷記錄不完整者，CDC結(jié)防科工作人員就需要給患者打電話(huà)詢(xún)問(wèn)。二是密切接觸者在什么地方篩查？一般密切接觸者篩查有兩種方法，而且是免費(fèi)的，即對(duì)15歲以下兒童進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，而成年人行胸部X線(xiàn)檢查。CDC沒(méi)有了診斷結(jié)核病資質(zhì)，自然也就沒(méi)有了診斷醫(yī)師和相應(yīng)設(shè)備，故不可能實(shí)施上述兩項(xiàng)檢查；而依賴(lài)經(jīng)濟(jì)收入生存的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不可能對(duì)被篩查者很好地落實(shí)免費(fèi)政策，那么，95%的密切接觸者篩查率如何去完成？

三、痰菌檢測(cè)的質(zhì)量保障

國(guó)家在《“十三五”規(guī)劃》[12]中規(guī)定，CDC承擔(dān)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控”)任務(wù)，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控主要有室內(nèi)和室間質(zhì)控兩種，質(zhì)控的指標(biāo)主要是對(duì)痰涂片、染色、脫色、鏡檢等方面的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；CDC沒(méi)有了診斷結(jié)核病資質(zhì)，結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室自然也就不復(fù)存在，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控也就沒(méi)有辦法去完成。退一步說(shuō)，即使原CDC實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員仍然在原單位從事其他工作，但由于長(zhǎng)期脫離了痰檢實(shí)際工作，她(他)們還能有什么資質(zhì)去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控”？

四、結(jié)核病患者的治療管理

業(yè)內(nèi)人士都明白，結(jié)核病要想得到控制，治愈傳染源是關(guān)鍵。有一句行話(huà)說(shuō)的好：治愈傳染源，就是最好的預(yù)防。治愈傳染源的主動(dòng)權(quán)在哪里？正確的回答應(yīng)該是，在首診醫(yī)生手里；也就是說(shuō)，誰(shuí)負(fù)責(zé)患者的治療，治愈傳染源的主動(dòng)權(quán)就在誰(shuí)手里，誰(shuí)就是這個(gè)地區(qū)控制結(jié)核病的“龍頭”。而治愈傳染源的主要“竅門(mén)”就是管理。治療結(jié)核病患者的主體單位發(fā)生改變后，讓CDC人員去督導(dǎo)管理結(jié)核病患者的治療有一定難度。按照慣例，原承擔(dān)治療任務(wù)的結(jié)防機(jī)構(gòu)在患者治療的強(qiáng)化期和繼續(xù)期各巡訪(fǎng)督導(dǎo)1次，因?yàn)槎綄?dǎo)醫(yī)生和治療醫(yī)生是同一個(gè)人或者是同一個(gè)單位的，大多數(shù)患者還能夠接受；但在實(shí)際工作中，也會(huì)見(jiàn)到部分患者往往考慮個(gè)人的隱私，特別是擔(dān)心周?chē)娜酥雷约夯挤谓Y(jié)核遭到歧視而拒絕醫(yī)生進(jìn)行家訪(fǎng)。患者及其家屬對(duì)于不認(rèn)識(shí)的來(lái)訪(fǎng)者往往拒之門(mén)外，因?yàn)榛颊弑容^信任給他們治病的醫(yī)生，對(duì)于其他人員一般都缺乏信任，這就給僅能提供管理服務(wù)的CDC人員督導(dǎo)管理患者增加了一定難度。

五、潛伏性結(jié)核感染人群的預(yù)防性治療工作

國(guó)內(nèi)外的大量研究已經(jīng)證實(shí)，潛伏性結(jié)核感染人群的預(yù)防性治療工作是降低發(fā)病減少傳染的最有效方法[13-15]；WHO在2014年確定的“終止結(jié)核病”目標(biāo)的10個(gè)要素中就有對(duì)結(jié)核病高危人群進(jìn)行預(yù)防性治療的要求。令人十分高興的是，新修訂的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范(2020)》][16]在第三章《結(jié)核病預(yù)防》中，首次將“結(jié)核病預(yù)防性治療”作為我國(guó)三大結(jié)核病預(yù)防措施的第二項(xiàng)列入其中?！兑?guī)范(2020)》強(qiáng)調(diào)指出，對(duì)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療能減少該人群發(fā)生結(jié)核病的機(jī)會(huì)，是結(jié)核病預(yù)防的重要措施之一?！兑?guī)范(2020)》將原來(lái)預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn)“高危對(duì)象中的PPD皮膚試驗(yàn)反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有水皰者”改為“有卡介苗接種史者，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥10 mm者視為結(jié)核分枝桿菌感染”，表明預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn)又提高了。但問(wèn)題是，預(yù)防性治療的實(shí)施具體應(yīng)該由哪個(gè)單位來(lái)落實(shí)？此問(wèn)題在《規(guī)范(2020)》中并沒(méi)有詳細(xì)規(guī)定。按照慣例預(yù)防性治療應(yīng)該屬于CDC結(jié)防的工作范疇，但CDC將治療工作轉(zhuǎn)交給定點(diǎn)醫(yī)院了，原CDC的診斷醫(yī)生也會(huì)因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)的改變而調(diào)動(dòng)崗位；而CDC一旦沒(méi)有了診斷醫(yī)生，預(yù)防性治療工作的任務(wù)就很難去完成。況且預(yù)防性治療的藥品一般都是自費(fèi)的，CDC又不能收費(fèi)，所以，讓沒(méi)有承擔(dān)治療任務(wù)又不能收費(fèi)的CDC去開(kāi)展?jié)摲越Y(jié)核感染者的預(yù)防性治療工作就有困難。但是，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去開(kāi)展預(yù)防性治療工作也不太現(xiàn)實(shí)，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是治療現(xiàn)癥患者，搞預(yù)防他們也沒(méi)有人力和時(shí)間。如果預(yù)防性治療工作沒(méi)有很好地落實(shí)到位，在學(xué)校等重點(diǎn)人群中進(jìn)行的PPD皮膚試驗(yàn)篩查將沒(méi)有任何意義。

上述問(wèn)題，涉及到結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、管理和預(yù)防等諸多領(lǐng)域，表面上雖然看似為一些小的細(xì)節(jié)，但細(xì)節(jié)決定成敗。如果這些最基本和最實(shí)際的問(wèn)題解決不好，控制和終止結(jié)核病豈不是一句空話(huà)？

“防、查、治、管、保、法”六位一體是提升縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系工作質(zhì)量的必由之路

縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系工作質(zhì)量的優(yōu)劣與國(guó)家結(jié)核病控制效果緊密相連。筆者認(rèn)為：“防、查、治、管、保、法”六位一體是提升縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系工作質(zhì)量的必由之路。

我國(guó)防癆先驅(qū)王德理醫(yī)師提倡的“網(wǎng)、查、管、治、卡”五字防癆方針曾在全國(guó)推廣應(yīng)用[2]402，對(duì)那個(gè)時(shí)期全國(guó)的結(jié)防工作產(chǎn)生了積極的推動(dòng)作用。隨著結(jié)防工作的深入開(kāi)展和全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保”)的推進(jìn)和普及，新時(shí)代的結(jié)防工作已經(jīng)增加了很多新內(nèi)容。

一、防

“防”即預(yù)防?！兑?guī)范(2020)》在第三章《結(jié)核病預(yù)防》中明確將“卡介苗接種、結(jié)核病預(yù)防性治療和感染控制”作為結(jié)核病預(yù)防的三大技術(shù)政策列入其中?？ń槊缃臃N屬于計(jì)劃免疫工作范疇，結(jié)核病預(yù)防性治療筆者已如上述；感染控制是近年來(lái)國(guó)家越來(lái)越重視的一個(gè)話(huà)題，感染控制工作做好了，勢(shì)必對(duì)減少結(jié)核感染和發(fā)病有著十分重要的意義。對(duì)于結(jié)核病的預(yù)防，不外乎進(jìn)行傳染源的控制、易感人群的防護(hù)和傳播途徑的阻斷等。過(guò)去一個(gè)時(shí)期，大家都不太重視結(jié)核病的感染控制工作。有學(xué)者報(bào)告，從事結(jié)防工作的醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染率是其他科室工作人員的2.95倍[17]。15年前，河南省結(jié)防所對(duì)全省127家結(jié)防機(jī)構(gòu)的2153名職工的調(diào)查結(jié)果證實(shí)，從事結(jié)防工作的醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病的患病率是其他不直接接觸患者的后勤等科室工作人員的2.76倍[18]。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是結(jié)防機(jī)構(gòu)，重視和落實(shí)感染控制工作是單位負(fù)責(zé)人應(yīng)該考慮的一件大事。何廣學(xué)等[19]關(guān)于感染控制的6點(diǎn)建議很值得大家研究、重視和組織落實(shí)。因此，結(jié)核病的預(yù)防，應(yīng)該是縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系及其工作中的頭等大事。

二、查

“查”即調(diào)查、普查或重點(diǎn)人群的篩查，這些均是開(kāi)展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的有效方法。在20世紀(jì)80年代結(jié)防機(jī)構(gòu)建設(shè)之初，大多數(shù)結(jié)防機(jī)構(gòu)以開(kāi)展健康人群普查、重點(diǎn)人群篩查等方式以發(fā)現(xiàn)更多的結(jié)核病患者。隨著結(jié)核病歸口管理工作的實(shí)施，轉(zhuǎn)診、推薦的患者主動(dòng)就診已成為結(jié)防機(jī)構(gòu)新登記患者的主要來(lái)源[20]。由于30多年的有效防治，我國(guó)結(jié)核病患病率逐年下降。為了將重點(diǎn)人群或結(jié)核病高發(fā)人群中的結(jié)核病患者最大限度地發(fā)現(xiàn)出來(lái)，國(guó)家在《“十三五”規(guī)劃》[12]中將65歲以上老年人、糖尿病患者、艾滋病患者、流動(dòng)人口和監(jiān)管場(chǎng)所在押人員等作為結(jié)核病的重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查。這是新的歷史時(shí)期對(duì)結(jié)防工作的新要求，也是結(jié)防機(jī)構(gòu)在結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作中必須實(shí)施的一種有效途徑和工作任務(wù)。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)是對(duì)被動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作的重要補(bǔ)充，二者相輔相成，缺一不可；只要政策到位，方法得當(dāng)，在結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)工作中一定會(huì)取得成效。

三、治

對(duì)所有新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者進(jìn)行全療程規(guī)范治療是縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系的核心工作內(nèi)容。在縣以下的廣大農(nóng)村，善良的農(nóng)民對(duì)給他們治病的醫(yī)生一般都比較尊重和信任。長(zhǎng)期以來(lái)，結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生由于門(mén)診量不是太大，有足夠的時(shí)間和患者進(jìn)行溝通和交流，加上對(duì)患者必須進(jìn)行15 min結(jié)防知識(shí)宣傳教育的要求，所以，大部分患者都能夠完成規(guī)定的治療療程，規(guī)則服藥率、完成療程率、痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率相對(duì)較高。有效的治療對(duì)降低疫情、減少傳染起到了不可替代的作用。這也是我國(guó)40多年來(lái)在結(jié)防領(lǐng)域推行的一條行之有效的防治結(jié)合道路，其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益往往大于治療本身所產(chǎn)生的效益。40多年的成效充分證明，防和治在一個(gè)單位運(yùn)行利大于弊。有專(zhuān)家撰文這樣評(píng)價(jià)我國(guó)結(jié)防結(jié)合的方針：“建國(guó)后，黨和政府十分關(guān)心人民群眾的身體健康，尤為重視結(jié)核病防治工作。特別是1978年全國(guó)第一次結(jié)核病防治工作會(huì)議以后，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的普遍建立和有效工作，創(chuàng)造了百千萬(wàn)個(gè)可歌可泣的防癆神話(huà)和數(shù)百萬(wàn)人免受癆病之苦的人間奇跡，成效卓著，舉世聞名。究其原因，除領(lǐng)導(dǎo)重視、政策落實(shí)、財(cái)力支持和專(zhuān)業(yè)努力外，結(jié)核病的 ‘防’和‘治’緊密結(jié)合是近40年疫情穩(wěn)步下降的重要因素之一”[4]。

四、管

管理是一門(mén)藝術(shù)，對(duì)結(jié)核病患者的管理是我國(guó)幾代防癆志士仁人經(jīng)過(guò)幾十年的艱苦探索得出來(lái)的寶貴經(jīng)驗(yàn)和“獨(dú)門(mén)”藝術(shù)。不能否認(rèn)，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療包括結(jié)核病在內(nèi)的各種疾病上經(jīng)驗(yàn)十分豐富。但結(jié)核病由于其療程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、耐藥率高等特點(diǎn)，沒(méi)有一套強(qiáng)有力的管理措施和一個(gè)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的管理體系是不能確保每一例患者達(dá)到徹底治愈的目的的。長(zhǎng)期以來(lái)，在多個(gè)結(jié)防規(guī)劃和諸多結(jié)防項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中，按照實(shí)際情況組建的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)防癆體系管理結(jié)核病得心應(yīng)手、一呼百應(yīng)。雖然過(guò)去實(shí)施的“送藥到手、看服到口、記錄再走”的全程督導(dǎo)服藥方式，在進(jìn)入21世紀(jì)后隨著人口流動(dòng)性的加大和重視個(gè)人隱私的保護(hù)等因素使得實(shí)施起來(lái)較為困難，但互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和移動(dòng)通訊工具的迅速普及也給患者管理提供了新的機(jī)遇，手機(jī)和電子藥盒的提醒功能，以及發(fā)送服藥小視頻等為患者管理增加了許多新模式。對(duì)結(jié)核病患者的管理成效主要是監(jiān)測(cè)患者的規(guī)則治療率、規(guī)范管理率、菌陽(yáng)患者治愈率、菌陰患者完成療程率、新登記患者初復(fù)治比例和復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，這也是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量的檢驗(yàn)和考量。恕筆者直言，在管理上，結(jié)防機(jī)構(gòu)肯定優(yōu)于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果治療和管理不是一個(gè)單位，那么有效銜接和協(xié)調(diào)配合就顯得十分重要。否則，對(duì)結(jié)核病患者實(shí)現(xiàn)有效管理只能是紙上談兵。

五、保

“保”即保障。保障有3個(gè)方面：第一個(gè)是患者治療的保障，第二個(gè)是結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作保障，第三個(gè)是結(jié)防機(jī)構(gòu)人員的福利待遇保障。對(duì)于患者治療的保障，各個(gè)省都采取了不同的相應(yīng)措施，減輕了患者診療疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保了患者的治療效果。河南省人力資源和社會(huì)保障廳、河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[21]2018年聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展肺結(jié)核按病種付費(fèi)工作的通知》，肺結(jié)核患者不管是在門(mén)診治療或者住院治療，最低給予5000元、最高給予30 000元的報(bào)銷(xiāo)額度，就是為結(jié)核病患者減輕診療疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的成功范例。國(guó)家在《“十三五”規(guī)劃》[12]中要求：“探索實(shí)施傳染性肺結(jié)核患者住院治療。有條件的地區(qū)要開(kāi)展傳染性肺結(jié)核患者住院治療試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)傳染期內(nèi)患者住院治療”。國(guó)家提出的這項(xiàng)要求非常有利于傳染源控制。2018年10月29日，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局副局長(zhǎng)夏剛蒞臨新密市調(diào)研時(shí)，筆者就這一問(wèn)題曾向夏局長(zhǎng)建議：“國(guó)家投資，縣級(jí)建立慢性病醫(yī)院或公共衛(wèi)生醫(yī)院，以收治分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)核病、艾滋病、肝炎疾病為主，對(duì)于結(jié)核病和艾滋病的所有醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家全部買(mǎi)單，醫(yī)務(wù)人員工資待遇等財(cái)政全供，不搞創(chuàng)收，工資待遇和獎(jiǎng)金不低于同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。國(guó)家在財(cái)力、財(cái)政允許的情況下，如果能采納筆者建議，我國(guó)終止結(jié)核病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)將指日可待。結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作保障無(wú)非是經(jīng)費(fèi)保障，現(xiàn)在中央轉(zhuǎn)移支付結(jié)核病專(zhuān)款逐年在增加，不少省、市、縣每年也有相應(yīng)的固定防治經(jīng)費(fèi)，加上結(jié)核病健康管理納入公共衛(wèi)生項(xiàng)目后也有患者推薦和管理費(fèi)用，這些經(jīng)費(fèi)如果都能夠落實(shí)到位，確保專(zhuān)款專(zhuān)用，結(jié)防工作一定會(huì)做得更好。關(guān)于公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，2018年4月17日全國(guó)人民代表大會(huì)教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會(huì)副主任劉謙帶領(lǐng)全國(guó)人大傳染病防治執(zhí)法檢查工作組在鄭州調(diào)研時(shí)，筆者曾向調(diào)研組建議，將結(jié)核病健康管理納入公共衛(wèi)生項(xiàng)目后的患者推薦和管理費(fèi)用固定數(shù)額(每年例均1～2元)交由結(jié)防機(jī)構(gòu)管理使用。如能落實(shí)，結(jié)防工作將如虎添翼，控制效果將會(huì)非常明顯。至于結(jié)防機(jī)構(gòu)人員的福利待遇保障，各地情況不一，差距很大。習(xí)主席在2020年6月2日主持召開(kāi)的專(zhuān)家學(xué)者座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)：“要加強(qiáng)疾控人才隊(duì)伍建設(shè)，建立適應(yīng)現(xiàn)代化疾控體系的人才培養(yǎng)使用機(jī)制，穩(wěn)定基層疾控隊(duì)伍”[1]。筆者認(rèn)為，結(jié)防機(jī)構(gòu)要想留住人、看好門(mén)、辦好事，那就必須以人為本，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，采取按勞取酬、多勞多得的分配方式，以調(diào)動(dòng)勞動(dòng)者的工作積極性，把大家的工作潛能和聰明才智都發(fā)揮出來(lái)，工作才會(huì)出成效，事業(yè)才會(huì)添光彩。筆者所在結(jié)防所建所40年來(lái)，不少同事都是從大姑娘、小伙子干到退休還不愿意離開(kāi)這里，大家沒(méi)有節(jié)假日和星期天，但從無(wú)怨言；在不少縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)愁后繼無(wú)人時(shí)，我所現(xiàn)在有5名臨床醫(yī)生，其中3名副主任醫(yī)師，2名主治醫(yī)師，對(duì)于一個(gè)管理80多萬(wàn)人口的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，已經(jīng)是可以滿(mǎn)足工作需要了。

六、法

“法”即法律和法規(guī)。對(duì)于結(jié)防工作，我國(guó)在國(guó)家層面還沒(méi)有出臺(tái)《結(jié)核病法》或《結(jié)核病防治法》。1991年9月12日，時(shí)任中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章簽署了第16號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令，發(fā)布了《結(jié)核病防治管理辦法》[22]，這是新中國(guó)成立以來(lái)針對(duì)結(jié)核病發(fā)布的第一部部級(jí)管理法規(guī)，經(jīng)過(guò)20多年的實(shí)施，效果十分明顯。2013年2月 20日，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺簽署了第92號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令，發(fā)布了修改后的《結(jié)核病防治管理辦法》[11]。修改后的《結(jié)核病防治管理辦法》重點(diǎn)明確了衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任[11]。在衛(wèi)生部發(fā)布第一部《結(jié)核病防治管理辦法》之前的1986年，筆者起草并由當(dāng)時(shí)的密縣人民政府發(fā)布了國(guó)內(nèi)縣級(jí)首部地方性防癆法規(guī)，即《密縣結(jié)核病防治暫行條例》(簡(jiǎn)稱(chēng)“《密縣條例》”)[23]，《密縣條例》規(guī)定，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者后必須轉(zhuǎn)診到市結(jié)防所診斷治療、正規(guī)管理，否則，一旦查出，要給予相應(yīng)處罰；并建立了轉(zhuǎn)診有獎(jiǎng)制度，在全國(guó)首次提出了結(jié)核病歸口管理政策?！睹芸h條例》實(shí)施后，由于每年進(jìn)行1～2次監(jiān)督執(zhí)法檢查，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂治結(jié)核病、濫用抗結(jié)核藥品的現(xiàn)象基本上得到了遏制，市結(jié)防所登記治療的結(jié)核病患者80%以上是由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和推薦的[20]，在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房里基本上找不到抗結(jié)核藥品了?！睹芸h條例》中還規(guī)定：需要住院的急重癥(如并發(fā)咯血、氣胸、心衰等)肺結(jié)核患者可在綜合醫(yī)院進(jìn)行治療，待病情緩解后再轉(zhuǎn)診至結(jié)防機(jī)構(gòu)。由于結(jié)核病患者在登記、治療、管理等方面的高度集中，加上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的追蹤和結(jié)核病患者接觸者的篩查等均在結(jié)防機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，在結(jié)核病歸口管理好的地區(qū)將新登記率作為這個(gè)地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率也可以參考。

綜上所述，較為理想的縣級(jí)結(jié)防服務(wù)體系(其領(lǐng)軍單位是結(jié)防機(jī)構(gòu)，不管它是獨(dú)立的結(jié)防所，還是編制在疾控中心、慢性病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院或者其他結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防科)必須具備“防、查、治、管、保、法”六位功能于一體，才有可能實(shí)現(xiàn)“防治結(jié)合、查管統(tǒng)一、法制開(kāi)路、保障有力”，才有可能高質(zhì)量地服務(wù)于這個(gè)地區(qū)的結(jié)防工作，才有可能將這個(gè)地區(qū)用于防治結(jié)核病的各種資源(包括政策和人、財(cái)、物)高度集中于一體而充分發(fā)揮效能。而一些將結(jié)核病的醫(yī)療和預(yù)防割裂開(kāi)來(lái)的做法則根本無(wú)助于結(jié)核病預(yù)防控制工作的實(shí)施、提升和發(fā)展。