老年人齲病的防治重點(diǎn)
——論老年人口腔健康標(biāo)準(zhǔn)之無齲洞*

張 戎 張 碩 劉洪臣

隨著醫(yī)療水平的提高，人們的壽命普遍增加，人口老齡化逐漸成為世界各國共同面對(duì)的重要問題?？谇唤】蹬c全身健康息息相關(guān)，相互影響，關(guān)注老年人口腔健康，對(duì)于維護(hù)老年人全身健康，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。然而此前關(guān)于老年口腔健康，國內(nèi)外尚未見全面的標(biāo)準(zhǔn)提出。2015 年我國第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：65～74 歲年齡組老年人恒牙患齲率98.0%，恒牙齲均13.33，恒牙根齲的患病率為61.9%，表明老年人恒牙齲病的患病率較高，嚴(yán)重影響口腔健康和全身健康。劉洪臣[1]根據(jù)老年人口腔健康現(xiàn)狀以及口腔健康與全身健康的關(guān)系，以及中長(zhǎng)期口腔保健計(jì)劃特別是長(zhǎng)遠(yuǎn)口腔衛(wèi)生保健指標(biāo)和世界衛(wèi)生組織關(guān)于口腔健康的標(biāo)準(zhǔn)，提出老年人口腔健康的10 項(xiàng)指標(biāo)，即1.牙齒清潔；2.無齲洞；3.無疼痛感；4.牙齒和牙齦顏色正常；5.無出血現(xiàn)象；6.牙齒排列整齊；7.不塞牙；8.無缺牙；9.咬合舒適；10.無口臭，填補(bǔ)了這一空白，10 項(xiàng)指標(biāo)之一就是無齲洞(包括已經(jīng)過治療的齲洞)，齲洞是齲病發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)，無齲洞是口腔健康的主要內(nèi)容，對(duì)全身健康也至關(guān)重要，從理論探討，齲洞經(jīng)治療完成修復(fù)也應(yīng)列為口腔健康的標(biāo)準(zhǔn)。本文將重點(diǎn)討論齲病對(duì)老年人的危害、齲病的防治以及無齲洞的理念作為老年口腔健康標(biāo)準(zhǔn)的意義。

1.齲病的病因

齲病是在以細(xì)菌為主的多種因素作用下，牙體硬組織發(fā)生的慢性、進(jìn)行性破壞的一種疾病。從病因?qū)W角度而言齲病屬于牙體硬組織的細(xì)菌感染性疾病[2]。齲病發(fā)病的四聯(lián)因素包括：細(xì)菌因素、飲食因素、宿主因素、時(shí)間因素。目前認(rèn)為，齲病的病因在于細(xì)菌數(shù)量增多、代謝活動(dòng)增強(qiáng)導(dǎo)致產(chǎn)酸增加，碳水化合物攝取過量，氟攝取不足，唾液流量、緩沖能力和pH 值降低[3]。此外，生活方式、醫(yī)療狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和患者配合程度也與齲病發(fā)生相關(guān)[4]。

2.老年人齲病的特點(diǎn)

(1)好發(fā)部位：老年人齲病多發(fā)生于牙齒根面，以根面齲為主。常發(fā)生在任何牙齒的牙齦退縮的牙骨質(zhì)面。如：下前牙，雙尖牙的鄰面，唇面，并向鄰頰面，鄰舌面發(fā)展，也可由楔狀缺損繼發(fā)而來。

(2)臨床特征：根面齲多為淺而廣的齲損，早期表現(xiàn)為具有界限清楚的一個(gè)或多個(gè)退色小點(diǎn)，呈黃白色，多位于釉質(zhì)和牙骨質(zhì)結(jié)合處。深度約0.5～l mm，不影響牙髓，疼痛反應(yīng)輕，患者可無自覺癥狀。隨著病變進(jìn)展，齲壞呈黃色或黃褐色，表面松軟，病變接近牙髓時(shí)，患者對(duì)酸、甜、冷、熱刺激產(chǎn)生激發(fā)痛。靜止齲呈棕色或棕黑色，質(zhì)地光滑而堅(jiān)硬，表面常有光澤，有時(shí)齲壞呈皮革狀，用器械刮除時(shí)呈片狀脫落。臨床上常見根齲沿水平方向擴(kuò)展，呈“淺碟狀”外觀，有時(shí)形成環(huán)繞整個(gè)牙根的環(huán)形損害。

3.齲病對(duì)老年人健康的危害

齲病是危害口腔健康的常見病、多發(fā)病。世界衛(wèi)生組織將腫瘤、心血管疾病和齲病并列為危害人類健康的三大疾病。老年人齲病的危害包括以下幾個(gè)方面：

(1)齲損較深，累及牙本質(zhì)或牙髓，常造成牙髓、根尖周炎癥，出現(xiàn)疼痛腫脹。輕者影響患者進(jìn)食和休息，重者可造成口腔頜面部感染，乃至影響全身多器官健康。

(2)齲壞嚴(yán)重，破壞牙體組織，隨著齲壞進(jìn)展，僅存留殘冠、殘根，影響咀嚼功能，加重胃腸負(fù)擔(dān)，影響食物消化吸收。

(3)對(duì)于老年人來說，牙齒因齲壞缺失過多，面部外形失去牙及牙槽骨支持，顯得衰老，影響形象，損害老年人身心健康。

4.老年人齲病的預(yù)防

根據(jù)齲病病因，齲病預(yù)防應(yīng)采取多方面的措施綜合防治，總的來說，包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

(1)控制細(xì)菌菌斑等致齲因子的侵蝕

要維護(hù)好個(gè)人口腔衛(wèi)生，去除或控制菌斑。刷牙漱口是普遍用于去除菌斑、保持口腔衛(wèi)生的方法。目前，人群中能正確、科學(xué)刷牙的不多，往往難以獲得有效控制菌斑的效果。因而要提倡推廣上、下型的剔刷法，不要采用拉鋸式的橫刷法。此外，還可以配合使用牙線、間隙刷、沖牙器等清潔牙齒，保持口腔衛(wèi)生。針對(duì)老年人自身口腔衛(wèi)生維護(hù)來講，需要建立“一刷、二通、三沖”口腔保健三部曲的口腔保健新模式[5]，即：“一刷”：是先用牙刷將每一顆牙齒的各個(gè)能刷到的面刷干凈；“二通”：是在刷牙后用牙線或牙間隙刷將每一個(gè)牙縫通干凈；“三沖”：是二通之后再用沖牙器將每一個(gè)牙縫和口腔沖洗干凈，這樣才能是完善的口腔保??；老年人更要做好口腔保健三部曲，做到每天將每一顆牙清潔干凈。

(2)增強(qiáng)牙齒的抗齲力

常用方法是全身或局部用氟。應(yīng)用氟化物防齲已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史。幾十年的實(shí)踐證明：氟化物防齲是一種簡(jiǎn)便易行的方法。對(duì)于個(gè)人而言，局部應(yīng)用氟化物的方法有：使用含氟牙膏、氟化物漱口、氟化物凝膠刷牙等[6]。

(3)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

食物是引起齲病的重要因素。食物與齲病的關(guān)系是：食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過全身增強(qiáng)牙齒的抗齲力；食物通過菌斑中細(xì)菌代謝產(chǎn)酸的局部作用直接引起齲病。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整預(yù)防齲病，主要是控制蔗糖等糖類的攝入量以及吃糖的頻率，增加鈣、磷、維生素A、維生素D 等攝入以增進(jìn)全身健康，也可吃一些纖維性食物，以利牙齒的清潔。

(4)激光防齲

體外研究結(jié)果表明，用氬激光照射齲壞組織，照射組牙根表面比對(duì)照組有更強(qiáng)的抵御人工致齲因素的能力。這可能與根面經(jīng)氬激光照射后可提高氟的攝入，改變表面結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)對(duì)酸的抵抗力等有關(guān)[7]。另外，氬激光照射可促進(jìn)光敏材料的聚合，增強(qiáng)材料的物理性能。因此，氬激光照射治療，可能是一種新型、有效的根面齲治療方法。激光防齲的機(jī)制可能包括兩個(gè)方面，一是激光照射可以改變牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)，使點(diǎn)隙裂溝處或牙釉質(zhì)上的釉板等有機(jī)性致齲通道發(fā)生融合而產(chǎn)生密封作用，以阻止致齲因子的滲入；二是可以增加氟元素滲入牙釉質(zhì)的量以提高氟化物的防齲作用。

(5)微量元素預(yù)防根齲

一些微量元素可增加牙齒的抗齲能力，研究較多的有鉬、鍶、鋅、硒等。近年來，一些學(xué)者對(duì)鑭、鈰做了很多齲病微生物學(xué)、晶體物理化學(xué)以及藥物毒理學(xué)方面的研究，表明它們是一種很有潛力的防齲元素。有學(xué)者報(bào)道[8,9]，鑭、鈰等與氟有相似的抗齲作用，與氟聯(lián)合使用，在酸蝕實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出更強(qiáng)的抗酸能力，能促進(jìn)體外人工根齲的再礦化。表明鑭、鈰族微量元素的應(yīng)用，有望為老年齲病的防治措施提供新的選擇。

(6)齲病疫苗

齲病疫苗是近年來齲病預(yù)防的熱點(diǎn)，其中主要研究的是DNA 疫苗。DNA 疫苗又稱基因疫苗，是繼減毒疫苗、基因工程亞單位疫苗之后的新一代疫苗。近年來，將DNA 疫苗應(yīng)用于免疫防齲已經(jīng)取得了可喜的研究成果，包括最佳免疫途徑的選擇，高效的遞送載體和佐劑的聯(lián)合應(yīng)用、作用機(jī)制等方面。

防齲DNA 疫苗的作用機(jī)制是利用基因重組技術(shù)，將編碼PAc、GTF、GBP 等抗原片段的目的基因構(gòu)建到表達(dá)載體中，通過肌肉注射表達(dá)載體(質(zhì)粒)等途徑接種宿主，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生特異性抗體，過干擾PAc、GTF、GBP 等介導(dǎo)的蔗糖依賴性黏附和蔗糖非依賴性黏附達(dá)到預(yù)防和減少齲病發(fā)生的目的。其中最重要的是sIgA 抗體，它廣泛分布于黏膜表面，被認(rèn)為是防齲的主要抗體。血清IgG 則是通過齦溝上皮進(jìn)入齦溝液成為唾液抗體的一部分，發(fā)揮抑菌作用[10,11]。

雖然防齲DNA 疫苗在合理搭配遞送載體與佐劑、最佳免疫途徑的選擇、免疫劑量和安全性等方面還有許多問題有待解決，但隨著研究的深入，相信這些問題能得到成功的解決，將使DNA 疫苗在防齲領(lǐng)域發(fā)揮出其巨大的潛力，為人類的健康事業(yè)作出重要的貢獻(xiàn)。

5.老年人齲病的治療

齲病的治療通常采用充填術(shù)，俗稱補(bǔ)牙。補(bǔ)牙的目的是控制齲病的進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)牙齒的解剖結(jié)構(gòu)及咬合功能。齲病治療的方法依據(jù)齲壞的范圍和病損的深度而定。通常方法有微創(chuàng)去齲(如伢典微創(chuàng)技術(shù))、藥物治療、齲病充填等。

(1)微創(chuàng)去齲

傳統(tǒng)的治療方法不僅過多的去除健康的牙體組織，而且由于根面齲接近牙齦，有時(shí)在去腐過程中會(huì)造成輕微的牙齦損傷、出血，對(duì)下一步的粘結(jié)操作帶來一定的影響，易造成后期充填體的脫落。同時(shí)由于老年人多伴有心、腦血管疾病，過度的緊張和疼痛，對(duì)血壓、心率有明顯的影響，有可能引發(fā)心、腦血管意外。

伢典微創(chuàng)技術(shù)主要是通過伢典凝膠內(nèi)的活性成分氯胺T 逐漸釋放次氯酸鈉和活性氯離子產(chǎn)生氯帶作用，可軟化齲壞牙本質(zhì)，分解部分齲壞膠原蛋白；木瓜蛋白酶可分解齲壞膠原纖維，溶解壞死細(xì)胞，并可選擇性的清除齲損發(fā)展過程中產(chǎn)生的纖維蛋白膜，對(duì)齲壞部分產(chǎn)生蛋白水解、氯化和氧化作用軟化溶解了齲壞牙本質(zhì)，而不影響健康牙本質(zhì)，通過Carisolv 去腐工具輕松地將齲壞組織清除[12]。相對(duì)于傳統(tǒng)的治療方法減少了患者的恐懼心理，避免磨除牙體過程中產(chǎn)生的熱量及冷水對(duì)牙髓的刺激，減少了牙髓炎的發(fā)生幾率。

(2)藥物治療

適用于齲壞范圍小，累及牙質(zhì)淺的齲病。常用氨硝酸銀液、含氟制劑如75%的氟化鈉甘油糊劑、8%氟化亞錫溶液、酸性磷酸氟化鈉(APF)溶液、含氟凝膠(如1.5%APF)、含氟涂料等涂擦齲壞組織表面[13]。

(3)充填術(shù)

是治療齲病最常用的方法。通常是將牙齒齲壞的組織去除后，制備一定的洞形，再以銀汞合金、復(fù)合樹脂、玻璃離子等材料充填修復(fù)，以恢復(fù)牙齒的外形、維護(hù)牙列的完整性和牙齒的功能。充填材料包括銀汞合金、玻璃離子水門汀、復(fù)合樹脂等。

①銀汞合金：強(qiáng)度好，易于使用。缺點(diǎn)是無粘結(jié)力，牙體預(yù)備損傷牙質(zhì)多，無阻止齲病活動(dòng)性能力，美觀性差。

②玻璃離子：在不預(yù)備、不酸蝕的條件下能與牙質(zhì)發(fā)生粘結(jié)，緩慢釋放氟離子防齲，具有良好的聚合收縮特性。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，調(diào)拌過程中難掌握粉、液比例，固化時(shí)間較長(zhǎng)，固化過程中易受唾液污染而影響材料性能，美觀性一般。

③復(fù)合樹脂：與牙本質(zhì)粘結(jié)性好，有相對(duì)較好的邊緣密合度，美觀性好，適于IV 類澗的修復(fù)。缺點(diǎn)是不易隔濕、操作易形成氣泡，聚合收縮易產(chǎn)生邊緣裂隙。

6.總結(jié)

老年人口腔健康是老年人全身健康的重要組成部分，關(guān)系到老年人的身心健康和生活質(zhì)量，在人口老齡化日益加劇的今天，應(yīng)該得到全社會(huì)的廣泛重視。無齲病是老年人口腔健康的重要標(biāo)志，保證了牙齒功能的正常行使，無論從老年人個(gè)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至全社會(huì)都應(yīng)采取措施，減少齲病的發(fā)生，共同維護(hù)老年人口腔健康。