新型冠狀病毒肺炎臨床防控疼痛科專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會

新型冠狀病毒肺炎臨床防控疼痛科專家共識撰寫組

導致新型肺炎疫情的冠狀病毒被世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為“2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)”。我國國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防、控制措施[1～4]，并暫命名為“新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）”[5]。最新研究發(fā)現(xiàn)：該病毒除常累及呼吸系統(tǒng)外，還可累及消化、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿等多個系統(tǒng)， 所以WHO 將“新型冠狀病毒(2019-nCoV)”引發(fā)的疾病正式命名為“Corona virus Disease 2019, COVID-19”[6,7]。

為規(guī)范和指導新冠肺炎疫情期間疼痛診療工作，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會及時組織相關(guān)專家，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》，《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第6 版）》，以及疾病相關(guān)最新進展，撰寫此共識[8～10]。

一、新冠肺炎病原學、流行病學特點

（一）病原學

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，對紫外線和熱敏感，在56℃持續(xù)30 min 和乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑環(huán)境下均可有效滅活病毒[8]。研究發(fā)現(xiàn)2019-nCoV 病毒序列與蝙蝠冠狀病毒非常相似，與SARS 冠狀病毒存在79.5%的序列同源性[11]。

（二）流行病學及傳播特點

新型冠狀病毒傳染迅速，人群普遍易感，新型冠狀病毒S 蛋白與細胞ACE2 的親和力是SARS 病毒的10 到20 倍[12]；新型冠狀病毒的基本傳染數(shù)R0高達3.77，傳染能力比SARS 病毒(R0: 0.85-3)強[13]。

主要傳染源是新型冠狀病毒感染病人。主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露的情況下可能存在經(jīng)氣溶膠傳播[8]。感染新型冠狀病毒的病人糞便和尿液中可分離出新型冠狀病毒，應注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[14]。

二、臨床表現(xiàn)及診療方案

（一）臨床表現(xiàn)

新冠肺炎的潛伏期長，傳染性強，潛伏期一般為3～14 天，多為3～7 天，極個別病例潛伏期可達24 天[8,14]。病人癥狀以發(fā)熱、干咳和乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)病人伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。按照癥狀輕重可將病人分成輕型、普通型、重型和危重型[8]。

（二）實驗室檢查及影像學特點

一般實驗室檢查：發(fā)病早期外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)減少；多數(shù)病人C 反應蛋白和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常；重型、危重型病人常有炎癥因子升高。

病原學檢查：在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出2019-nCoV 核酸陽性。

血清學檢查：新型冠狀病毒特異性IgM 抗體多在發(fā)病3～5 天后陽性，IgG 抗體滴度恢復期較急性期有4 倍及以上增高[8]。

影像學檢查：新型冠狀病毒感染的肺炎放射學檢查，首選容積CT 掃描，可發(fā)現(xiàn)DR 不易觀察的細微變化[15]，有利于病灶早期檢出，評估病變性質(zhì)和范圍。76.4%的確診病人胸部CT 圖像提示肺炎表現(xiàn)[14]。

（三）診斷

結(jié)合流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析，具備以下病原學證據(jù)之一的疑似病例可確診為新冠肺炎病人：①2019-nCoV 核酸陽性；②病毒基因測序與已知的2019-nCoV 高度同源；③新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 陽性；IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期4 倍及以上升高[8]。

（四）治療

1.根據(jù)病情確定治療場所：疑似及確診病例安排在定點醫(yī)院隔離，疑似病人應該單間隔離。

2.一般治療：臥床休息，加強支持治療，密切監(jiān)測生命體征，及時給予有效氧療措施。

3.抗病毒治療：可試用α-干擾素（霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等抗病毒藥物。瑞德西韋在體外實驗中顯示出對SARS 和COVID-19 病原體的較強抑制作用[16]。應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物[8]。

4.對于重癥或危重病人積極防治并發(fā)癥，預防感染，及時進行器官功能支持：包括呼吸支持、循環(huán)支持、腎功能衰竭時的腎替代治療、康復者血漿治療、血液凈化治療、免疫治療以及其他治療措施[8]。

5.傳統(tǒng)醫(yī)學治療：要充分重視中醫(yī)藥治療新冠肺炎的作用，可根據(jù)病人的具體情況，施行辨證論治。

三、疼痛科診療防控策略

疼痛科作為一級診療科目，主要解決慢性疼痛的診斷和治療。診療群體中大多數(shù)是老年人并往往伴有其他慢性病和免疫力低下，該群體既是新型冠狀病毒的易感者，也是新冠肺炎重癥和危重癥的高發(fā)人群。因此，疼痛科醫(yī)師在臨床診療工作中一定要掌握新型冠狀病毒的相關(guān)知識，高度重視臨床防控細節(jié)。

（一）疼痛科門診防控要點

1.總體原則

（1）推進智慧醫(yī)療服務：疼痛科醫(yī)師要充分利用醫(yī)院或社會智慧醫(yī)療平臺開展網(wǎng)絡預約門診，避免門診擁擠造成的交叉感染風險。鼓勵一些輕癥的慢性疼痛病人，通過圖文或視頻方法進行問診。

（2）科學安排就醫(yī)服務：病情復雜、疼痛劇烈的病人可以到已開放的疼痛門診就診，疼痛科醫(yī)師在做好充分防護的前提下開展疼痛門診診療工作。科學安排診療班次，合理安排工作量，不鼓勵帶病上崗[17]。

（3）高度重視防護措施：嚴格落實感染防控各項要求，保障防護用品的充足供應和合理使用，正確選擇和佩戴口罩、實施手衛(wèi)生[17]。

（4）首選保守治療：能保守治療就不選擇有創(chuàng)治療，用藥時要考慮鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋新型冠狀病毒感染的發(fā)熱、肌痛等癥狀。

（5）嚴控入院標準：盡可能待疫情控制后擇期入院；若病人疼痛劇烈且保守治療不能緩解，入院前需排除新型冠狀病毒感染。

2.醫(yī)務人員防護

（1）接診醫(yī)師嚴格執(zhí)行預防措施：疼痛科醫(yī)師需按照一級防護標準進行防護，在接診前需穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、工作服、一次性乳膠手套備用，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（2）醫(yī)用防護口罩：一般4 h 更換，污染或潮濕時應及時更換[18]。

（3）手、皮膚消毒：建議選擇有效的消毒劑，如75%酒精、碘伏、含氯消毒劑、過氧化氫消毒劑或速干手消毒劑。

3.病人管理

（1）醫(yī)療機構(gòu)應當落實門診預檢分診制度，分時段就診，減少病人擁擠。

（2）所有病人及陪同家屬必須佩戴口罩。

（3）病人和家屬進入診室前，首先要在預檢分診臺常規(guī)測量體溫，并詢問病人和陪同家屬近14 天內(nèi)行程、密切接觸史，有無發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。若病人體溫超過37.3℃或到過疫區(qū)、有新冠肺炎病人/疫區(qū)人員接觸史，或有上述癥狀，需安排到發(fā)熱門診就診或隔離觀察，以排除新型冠狀病毒感染可能。發(fā)現(xiàn)疑似或確診感染新型冠狀病毒的病人時，依法采取隔離或者控制傳播措施，并按規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察及其他必要的預防措施。需要強調(diào)的是，新型冠狀病毒感染早期只有43.8%的病人出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀[14]，因此不能簡單靠體溫監(jiān)測來排查。

（4）病人按排號順序叫號入室，每次診療一位病人。家屬一般不進入診室，除非病人有行動不便、表達不清等就診問題。

4.診室管理

（1）每日下班前對診室進行消毒：按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[19]，加強診療環(huán)境的通風措施，診室可采取排風（包括自然通風和機械排風），保持室內(nèi)空氣流通；每日通風2～3 次，每次不少于30 min[9]。

（2）有條件的醫(yī)療機構(gòu)可進行空氣消毒：可配備循環(huán)風空氣消毒設備。室內(nèi)空氣消毒可選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑噴霧消毒。無人條件下還可用紫外線對空氣進行照射消毒，時間1 h 以上。

（3）物表、地面應定時清潔和消毒：每日2 次，如采用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，作用30 min；遇到污染時及時進行消毒處理。

（4）如接診疑似或確診病例，消毒方案參照隔離病區(qū)的消毒技術(shù)方案。

（二）疼痛科病房防控要點

1.病區(qū)管理

（1）建立疫情相關(guān)工作制度和流程：加大醫(yī)用防護用品等相關(guān)物資保障，防護物資供應不足時，應當及時向主管部門報告。

（2）執(zhí)行嚴格的門禁管理制度：安排專人在病區(qū)入口對進入人員進行身份核查，測量體溫。

（3）建立體溫監(jiān)測制度和疫情管理小組：病房醫(yī)護及其他工作人員、病人、家屬，在每天上、下午進行體溫測量上報。一旦有發(fā)熱人員，疫情管理小組立即啟動應急預案，指導診療、隔離、病區(qū)消毒等事宜。

（4）病房消毒：病房空氣、物表及地面消毒同門診診室通風消毒方法。每間病房外放置快速手消毒劑，如過氧化氫消毒劑等。

2.病人及家屬管理

（1）再次核查病人和家屬近14 天內(nèi)情況：行程、密切接觸史，發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，如有癥狀安排到發(fā)熱門診就診，排除新型冠狀病毒感染后方可進入病房。簽署《特別疫情告知承諾書》。

（2）盡可能減少留陪和探視，輕癥病人可以不留陪，確實需要照料的病人可留陪1 人，最好固定人選（排除新型冠狀病毒感染）。

（3）在疫情高風險地區(qū)：所有病人入院前應完善肺部CT、血常規(guī)、CRP、核酸和抗體檢測，測量體溫，結(jié)合臨床癥狀，以排除“新冠肺炎”，剛?cè)朐簳r必須單間收治。

（4）加強病人及其陪同人員的宣傳教育及管理：督促正確佩戴口罩，做好手衛(wèi)生。

（5）每日進行體溫監(jiān)測：陪同人員如有異常及時到發(fā)熱門診就診，并拒絕其他家屬探視。

（6）不允許病人請假外出，不得在病房以外區(qū)域活動，減少病人之間不必要的交流。

（7）發(fā)現(xiàn)疑似病例的應急預案：立即進行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例者，在2 h 內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸和抗體檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將病人轉(zhuǎn)到隔離病房或定點醫(yī)院進行治療。同時安排其他病人和家屬、接觸的醫(yī)護人員隔離。與新型冠狀病毒感染者密切接觸者應及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h），且發(fā)病7 天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM 和IgG 仍為陰性[8]。

（8）確診或疑似病例管理：對確診或疑似感染新型冠狀病毒病人使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便均應使用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“2019-nCoV”標識，按感染性醫(yī)療廢物處理。病人轉(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對其接觸環(huán)境進行終末處理[19]。

3.醫(yī)護人員防護

（1）科學排班：保證醫(yī)務人員合理休息，不鼓勵帶病上崗[17]。

（2）培訓和監(jiān)督執(zhí)行標準預防措施：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、工作服。必要時戴乳膠手套，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（3）正確使用防護用品，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染品，需戴清潔手套，脫手套后洗手?？赡苁艿讲∪搜骸Ⅲw液、分泌物等噴濺時，應戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡，穿防滲隔離衣。一次性防護用品使用后要及時更換，規(guī)范處理[9,10]。

（4）用于診療疑似或確診病人的聽診器、體溫計、血壓計等醫(yī)療器具和護理物品應當專人專用。若條件有限需重復使用時，每次使用后應當按照要求進行規(guī)范的清潔和消毒。

（三）疼痛科手術(shù)防控要點

當前疫情情況下，特別是在高風險地區(qū)，應遵循盡量保守治療的原則，審慎進行擇期手術(shù)并在術(shù)前排除新型冠狀病毒感染。

對保守治療效果不佳，疼痛劇烈不能耐受者，如頑固三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、癌痛等嚴重影響生活時，若病人及家屬手術(shù)意愿強烈，在充分溝通的情況下可考慮手術(shù)治療，但是術(shù)前必須排除新冠肺炎感染。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，應立即上報，并將病人轉(zhuǎn)到隔離病房或定點醫(yī)院進行治療。

排除了新型冠狀病毒感染的病人進行手術(shù)時，要注意以下防控要點：

1.手術(shù)室應具備紅外測溫儀，術(shù)前監(jiān)測每位醫(yī)護人員體溫。手術(shù)間應在無人狀態(tài)下術(shù)前1 h 紫外線空氣消毒或開啟循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒。

2.病人接受非頭面部手術(shù)時應戴外科口罩，一次性工作帽。

3.手術(shù)相關(guān)醫(yī)護人員穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、隔離衣、一次性乳膠手套，必要時加護目鏡 （防霧型）。

4.麻醉選擇：疼痛常規(guī)手術(shù)盡可能選取局部麻醉，避免全身麻醉特別是氣管插管全身麻醉，以減少感染風險。

5.手術(shù)操作方式選擇：由簡單到復雜，優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯、椎間孔/硬膜外藥物注射和射頻治療，必要時進行脊柱內(nèi)鏡以及脊髓電刺激、鞘內(nèi)輸注等神經(jīng)調(diào)控治療。

6.手術(shù)過程中除對病人血液、分泌物和排泄物的防護外，醫(yī)師和護士動作要準確，規(guī)范操作，避免刀扎傷、針刺傷等傷害。

四、疼痛科醫(yī)師在診療工作中的注意事項

（一）疑似或確診新冠肺炎病人的疼痛管理

病人的疼痛包括兩個方面，新冠肺炎相關(guān)的疼痛和其他伴隨疾病引起的疼痛。前者包括肺葉及胸膜感染引起的胸背部疼痛，病毒侵犯消化系統(tǒng)引起的腹部疼痛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如病毒性腦膜炎引起的頭痛，病毒引起的外周神經(jīng)痛，以及病毒全身毒性相關(guān)的肌肉酸痛等。一般疼痛程度輕到中度，重度疼痛少見。后者常見的有慢性肌肉骨骼疼痛、癌性疼痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛等。治療原則以藥物、物理治療、心理治療等保守方法為主，微創(chuàng)治療建議肺炎治療結(jié)束后再選擇。

1.藥物治療

（1）對乙酰氨基酚：使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物之一，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺素的合成以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，用于緩解輕度至中度疼痛。對乙酰氨基酚不會因抑制機體免疫系統(tǒng)反應加重肺炎病情，可以作為新冠肺炎病人的首選鎮(zhèn)痛藥物[20]。鎮(zhèn)痛劑量不宜超過每日2 g，療程不宜超過10 天。肝、腎功能不全者禁用；孕婦及哺乳期婦女慎用。

（2）NSAIDs：臨床上常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，主要通過抑制環(huán)氧化酶 (COX) 活性，減少前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對乙酰氨基酚。近來有關(guān)NSAIDs 在新冠肺炎病人中的應用引起了熱議，有部分專家認為該類藥物存在著抑制機體免疫系統(tǒng)反應，增加感染性疾病的風險，而且布洛芬可增加ACE2（受新型冠狀病毒攻擊細胞表面受體）的表達[21]，導致病情加重，應避免使用[22]。歐洲藥品局(European Medicines Agency, EMA)和WHO 的專家認為，NSAIDs 與感染加重之間的證據(jù)不夠充足，有待進一步臨床研究來明確，目前并不禁止NSAIDs 在新冠肺炎病人中的應用[20,23]。EMA 還建議：有適應證時可以使用最低有效劑量，并且療程要盡可能縮短[20]。

（3）糖皮質(zhì)激素：尚無充足的證據(jù)證實新冠肺炎病人可從糖皮質(zhì)激素治療中受益，并且糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用會延緩對新型冠狀病毒的清除，增加感染風險。因此，不推薦糖皮質(zhì)激素用于新冠肺炎病人的鎮(zhèn)痛治療。

（4）曲馬多：具有弱阿片和去甲腎上腺素-5-羥色胺雙通道作用，鎮(zhèn)痛的同時還可以緩解慢性疼痛帶來的抑郁焦慮癥狀，適用于中重度疼痛。常見不良反應有惡心、嘔吐、頭暈等，與劑量相關(guān)，遵循小劑量開始，逐漸加量的原則。因其比較嚴重的胃腸道和呼吸抑制等不良反應，輕型和普通型新冠肺炎病人可謹慎使用，重癥和危重癥病人不建議使用。

（5）阿片類藥物：通過作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。常見不良反應有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等。使用建議同曲馬多。

（6）抗驚厥藥：包括鈣通道調(diào)節(jié)劑和鈉通道阻斷劑，常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應為頭暈、頭痛和嗜睡，所以藥物使用均應遵循夜間起始、 逐漸加量和緩慢減量的原則。鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。新冠肺炎病人使用時，要注意觀察該類藥物導致的消化道反應、外周水腫和罕見肺水腫，并與疾病進展相鑒別?？R西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥，新冠肺炎病人使用時要特別注意皮膚變化、消化道反應、肝酶增高和心電圖變化。

（7）利多卡因貼劑：可以有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛，常見不良反應為皮膚反應，對新冠肺炎病人相對比較安全。

2. 心理治療

可以減輕和緩解疼痛癥狀，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，提高病人的生活質(zhì)量。通過以下方法盡可能地緩解新冠肺炎病人的緊張情緒：①管床醫(yī)師查房前掌握病人的病情變化、心理狀態(tài)和各項檢查檢驗結(jié)果，查房時有的放矢，有問必答。②通過電話、微信等通訊手段，保持聯(lián)絡通暢，給病人實時傳遞科學的疾病信息和積極的治療進展。③成立心理治療小組，對存在焦慮抑郁情況的病人給與必要的心理輔導。

（二）疫區(qū)疼痛科門診病人確診前謹慎用藥

當前疫情情況下，在門診特別是網(wǎng)上接診疼痛病人時，需要特別注意，使用鎮(zhèn)痛藥物治療前需盡量排除新冠肺炎感染的可能，避免漏診和誤診，因為盲目使用鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋新型冠狀病毒感染的發(fā)熱、肌痛等癥狀，甚至加重病情。

（三）高度警惕伴有胸背疼痛、腹痛的病人

已有證據(jù)表明，有些新型冠狀病毒感染者，可以沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀，僅表現(xiàn)為消化、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，甚至沒有任何癥狀；部分新冠肺炎病人伴有胸背疼痛或腹痛。

在診療過程中遇到胸背疼痛和腹痛的病人，應完善肺部CT、血常規(guī)、CRP、新型冠狀病毒核酸和抗體檢測，必要時請相關(guān)科室醫(yī)師會診。