新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱門診分區(qū)管理的臨床實(shí)踐

衛(wèi)建華，王華芬，盛 迪，干彩琴，盧芳燕，李 鶴，楊 蘇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

基于新型冠狀病毒感染潛伏期較長(一般1～14 d)、傳播力強(qiáng)、人群普遍易感[1-3]等特點(diǎn)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)宣布將該病納入我國乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。發(fā)熱門診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傳染病防控的第一道防線，發(fā)熱門診的管理對(duì)醫(yī)院疫情防控起著至關(guān)重要的作用。分區(qū)管理有助于實(shí)現(xiàn)疫情的精準(zhǔn)防控，消除院內(nèi)感染隱患[4]。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院采取積極應(yīng)對(duì)措施，對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行分區(qū)管理，截至2020年3月1日，患者零漏診，醫(yī)務(wù)人員零感染?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院發(fā)熱門診建立于2003年，位于普通門診樓西側(cè)一幢獨(dú)立的樓內(nèi)，與普通門急診和住院樓相對(duì)隔離。一樓是發(fā)熱門診和腸道門診2個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，有各自的入口，分別設(shè)掛號(hào)繳費(fèi)、分診臺(tái)、候診區(qū)、診室、藥房、檢驗(yàn)室、輸液室和留觀室等。發(fā)熱門診成立至今，已建立了較為完善的感染控制和管理流程，年接診量約30 000例次，每年1月份和2月份接診量約3 000例次/月。

2 方法

2.1 診療分區(qū)

醫(yī)院于2020年1月19日收治第1例新型冠狀病毒肺炎患者，因病毒傳播途徑尚不明確，1月20日發(fā)熱門診開始實(shí)行分區(qū)管理，將原有發(fā)熱門診設(shè)為發(fā)熱門診A區(qū)，收治普通發(fā)熱患者；將原有腸道門診設(shè)為發(fā)熱門診B區(qū)，收治新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史陽性的患者。因發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎的主要表現(xiàn)之一[1]，為快速識(shí)別和分流發(fā)熱患者，醫(yī)院僅開放1個(gè)入口，在入口處利用隔離帶、隔離欄等設(shè)置發(fā)熱門診專用單通道，發(fā)熱患者可從院區(qū)入口直接沿專用通道前往發(fā)熱門診A區(qū)或B區(qū)就診，診后沿專用通道進(jìn)一步處理或離院，避免與非發(fā)熱患者接觸。同時(shí)借助告知書、語音和醒目標(biāo)識(shí)等提示進(jìn)入院區(qū)人員配合測量體溫，由安保人員、志愿者等專人管理，確保進(jìn)入院區(qū)的人員均佩戴口罩、逐一通過紅外線體溫檢測儀，體溫≥37.5℃者沿專用單通道引導(dǎo)至發(fā)熱門診，避免發(fā)熱人員流入普通患者住院樓和門診樓。

2.2 信息化分區(qū)

由護(hù)理部聯(lián)合信息部，緊急研發(fā)線上預(yù)檢分診系統(tǒng)進(jìn)行信息化預(yù)檢分診?；颊哌M(jìn)入發(fā)熱門診前使用手機(jī)掃描二維碼進(jìn)入線上預(yù)檢分診系統(tǒng)，填寫個(gè)人信息、流行病學(xué)史和發(fā)熱相關(guān)癥狀，提交后系統(tǒng)自動(dòng)提示患者進(jìn)入發(fā)熱門診A區(qū)或B區(qū)就診。線上預(yù)檢分診系統(tǒng)中流行病學(xué)史調(diào)查內(nèi)容根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的更新而不斷更新。符合流行病學(xué)史，即發(fā)病前14 d內(nèi)有疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)[1]中任意1條的患者，進(jìn)入B區(qū)就診，其余發(fā)熱患者分流至A區(qū)。A區(qū)患者按照原發(fā)熱門診就診流程進(jìn)行診療。

2.3 發(fā)熱門診B區(qū)運(yùn)行管理模式

2.3.1加強(qiáng)防護(hù)落實(shí)隔離

B區(qū)患者家屬原則上在就診區(qū)域外等候，如確需陪護(hù)(如阿爾茲海默癥患者)，給予家屬醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性隔離衣、手套、帽子、鞋套等進(jìn)行防護(hù)。在隔離觀察室治療期間，患者的藥物由工作人員協(xié)助領(lǐng)??；檢驗(yàn)人員在隔離室完成檢驗(yàn)標(biāo)本采集后置入專用安全標(biāo)本袋密封，密封袋放入生物樣本罐，用含氯消毒濕巾擦拭標(biāo)本罐外部2遍后送檢；需要行CT檢查時(shí)，護(hù)士首先聯(lián)系CT室做好防護(hù)準(zhǔn)備，預(yù)約檢查時(shí)間和檢查機(jī)房，根據(jù)患者病情確定轉(zhuǎn)運(yùn)工具和護(hù)送人員，由工人或護(hù)士使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具在規(guī)定時(shí)間從專通道護(hù)送至指定機(jī)房。因發(fā)熱門診B區(qū)隔離觀察室僅3間，為真正落實(shí)“單人單間隔離”制度，發(fā)現(xiàn)疑似患者后在病情允許的情況下立即轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的新型冠狀病毒肺炎疑似患者治療病房進(jìn)行隔離篩查和治療，縮短患者在發(fā)熱門診的停留時(shí)間，提高隔離觀察室的周轉(zhuǎn)率?；颊咻^多無法快速分流時(shí)，為患者提供醫(yī)用防護(hù)口罩并疏散候診，限制患者活動(dòng)區(qū)域避免互相接觸。各診室、候診區(qū)、通道等處使用等離子空氣消毒機(jī)于接診期間持續(xù)消毒。

2.3.2快速識(shí)別重癥患者并密切監(jiān)護(hù)

新型冠狀病毒肺炎患者多數(shù)為普通型和輕型，但部分患者會(huì)快速進(jìn)展為重型新型冠狀病毒肺炎，重型占比可達(dá)25.5%[5]，且部分重型、危重型患者可表現(xiàn)為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱[1]。為快速識(shí)別新型冠狀病毒肺炎重癥患者，在原有分診信息系統(tǒng)將患者分為危急、危重、緊急、次緊急4類[6]的基礎(chǔ)上，結(jié)合新型冠狀病毒肺炎臨床分型標(biāo)準(zhǔn)增加NEWS評(píng)分[7]，NEWS評(píng)分單項(xiàng)≥3分、總分≥5分或靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，至少每30 min巡查患者1次并記錄生命體征。

2.3.3加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理預(yù)防醫(yī)院感染

B區(qū)患者擦拭口、鼻分泌物后的紙巾立即裝入預(yù)置含氯消毒水的帶蓋容器中，該容器由醫(yī)院護(hù)士自行設(shè)計(jì)，蓋上開口可旋轉(zhuǎn)關(guān)閉，使用配套固定架固定在患者床邊，可方便丟棄，同時(shí)防止容器傾斜消毒水溢出。此容器一人一用，量多時(shí)及時(shí)更換，可有效降低患者分泌物暴露的風(fēng)險(xiǎn)，床邊固定放置也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員和患者執(zhí)行的高依從性。B區(qū)環(huán)境清潔使用的地巾，患者使用后的床單、被套、枕套等織物采用整體清洗消毒法，即污染織物首先使用水溶性防感染醫(yī)用織物處置袋包裝，鵝頸式封口、配套扎帶封裝，再用黃色塑料袋包裝，鵝頸式封口、扎帶封裝，最后裝入黃色織物袋用扎帶封裝，標(biāo)識(shí)特殊感染并寫明科室名稱后送洗衣房，連同水溶性包裝袋一起專機(jī)洗滌。水溶性防感染醫(yī)用織物處置袋為雙層加強(qiáng)結(jié)構(gòu)，外袋雙側(cè)由常溫溶解水溶線縫合，內(nèi)袋可在一定條件下生物降解，附常溫溶解扎帶。裝載織物的水溶袋入洗滌艙后在預(yù)洗環(huán)節(jié)時(shí)縫線和扎帶溶解,外袋張開,內(nèi)袋在機(jī)械力作用下裂開,織物過水,正常洗滌,主洗環(huán)節(jié)水溫升至>65℃時(shí)內(nèi)袋裂片溶解并降解,張開的外袋隨織物出艙時(shí)揀出,作生活垃圾處理。醫(yī)護(hù)人員將B區(qū)污染織物裝入水溶性防感染醫(yī)用織物處置袋并進(jìn)行捆扎后，后續(xù)的運(yùn)送、投放、洗滌過程均不直接接觸織物，有效改善了醫(yī)務(wù)人員的作業(yè)場所環(huán)境，避免交叉感染。

2.3.4給予心理關(guān)懷以穩(wěn)定患者情緒

因?qū)Ω腥驹\斷和預(yù)后的不確定，患者普遍存在焦慮、恐懼等心理[8]，通過詳細(xì)告知患者檢查流程、安排、等待時(shí)間、配合事項(xiàng)等，及時(shí)告知各項(xiàng)檢查結(jié)果、解釋結(jié)果臨床意義的方式增加患者的控制感[9-10]。在患者等待檢查結(jié)果期間，根據(jù)需要發(fā)放宣教資料、講解醫(yī)院在抗擊SARS等疫情期間獲得的成績、關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)了解抗疫相關(guān)信息、指導(dǎo)放松訓(xùn)練[11]等，協(xié)助患者進(jìn)行心理調(diào)適，緩解不良情緒。

3 結(jié)果

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2020年1月19日收治第1例新型冠狀病毒肺炎患者，1月20日發(fā)熱門診開始實(shí)行分區(qū)管理。截至3月1日發(fā)熱門診共接診患者4 872例次，其中B區(qū)接診911例次，發(fā)現(xiàn)疑似患者250例，確診30例；A區(qū)接診3 961例次，發(fā)現(xiàn)1例疑似患者，發(fā)現(xiàn)后立即轉(zhuǎn)診至B區(qū)隔離觀察室，最終病毒核酸測定結(jié)果為陰性。在此期間，患者零漏診，醫(yī)務(wù)人員零感染。

4 體會(huì)

4.1 診療分區(qū)限制人員流動(dòng)

從醫(yī)院入口處開始設(shè)置專用單通道對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行分流，以最便捷的路徑引導(dǎo)至診區(qū)，限制發(fā)熱患者在院區(qū)內(nèi)的活動(dòng)范圍。流行病學(xué)史陽性患者分區(qū)診療，避免新型冠狀病毒肺炎疑似患者和普通發(fā)熱患者接觸。最大程度保護(hù)就診患者和醫(yī)務(wù)人員，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

4.2 實(shí)施信息化分區(qū)達(dá)到精確分診

患者進(jìn)入院區(qū)時(shí)利用紅外線體溫檢測儀篩查出發(fā)熱者，再在進(jìn)入發(fā)熱門診診區(qū)前利用線上預(yù)檢分診系統(tǒng)篩查出有流行病學(xué)史者，借助信息化實(shí)現(xiàn)精確分診，有效將新型冠狀病毒肺炎疑似患者和普通發(fā)熱患者分流。且紅外線體溫檢測儀和線上預(yù)檢分診系統(tǒng)操作簡單、方便、無需工作人員近距離接觸，信息化助力戰(zhàn)“疫”，提高疫情防控的科學(xué)性、有效性。

4.3 區(qū)域管理使護(hù)理質(zhì)量得到提升

根據(jù)B區(qū)患者流行病學(xué)史陽性的特點(diǎn)，加強(qiáng)防護(hù)、落實(shí)隔離制度，降低院內(nèi)環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)就診患者和醫(yī)務(wù)人員。快速識(shí)別重癥患者，提早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測保證患者安全。就診期間給予患者心理關(guān)懷，緩解其不良情緒，提高患者滿意度，符合我國“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的治療原則，有效提升了護(hù)理質(zhì)量。