預(yù)防老年骨科患者手術(shù)部位感染的研究進(jìn)展

陳 娟，趙志芳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

目前，全世界人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，預(yù)計(jì)到2050年≥65歲人口將近15億，因感染而死亡的人群中≥65歲的人口占三分之一[1]。有數(shù)據(jù)顯示，2018年末我國(guó)≥60歲的人口為2.49億，占總?cè)丝诘?17.9%[2]。由于老年患者常存在創(chuàng)傷性損傷和退行性骨病，所以骨科手術(shù)率隨之增加，且年齡越大發(fā)生手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的概率越大[3]。SSI不僅給患者帶來(lái)身體和精神上的巨大痛苦，影響患者術(shù)后康復(fù)，還會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等[4]。本文對(duì)圍術(shù)期老年骨科患者SSI術(shù)前預(yù)防、術(shù)中干預(yù)進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防老年骨科患者SSI，保障醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供參考。

1 SSI的定義及危險(xiǎn)因素

美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心將SSI定義為在手術(shù)后30 d內(nèi)(或接受植入手術(shù)90 d內(nèi))手術(shù)切口(切口或器官/腔隙)或周圍發(fā)生與手術(shù)過(guò)程相關(guān)的感染[5]。老年骨科患者SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要分為內(nèi)源性和外源性兩大類。內(nèi)源性因素主要包括營(yíng)養(yǎng)不良、年齡增長(zhǎng)、糖尿病以及合并其他感染等[6]；外源性因素主要包括手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前備皮質(zhì)量、預(yù)防性使用抗感染藥物的充分程度和時(shí)機(jī)、手術(shù)器械消毒程度等[7]。

2 老年骨科患者SSI干預(yù)措施

2.1 術(shù)前沐浴

術(shù)前沐浴主要是指在患者準(zhǔn)備接受手術(shù)前一晚(或更早時(shí)候)，應(yīng)使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒劑進(jìn)行淋浴[8]。Edmiston等[9]提出一項(xiàng)術(shù)前淋浴的標(biāo)準(zhǔn)化方案，即所有患者應(yīng)在術(shù)前晚上和術(shù)前早晨使用4%葡萄糖酸氯己定液淋??；讓葡萄糖酸氯己定液在患者身上停留1 min后再?zèng)_洗；每次淋浴時(shí)，患者應(yīng)使用總計(jì)118 ml的葡萄糖酸氯己定液；使用短信、電子郵件或語(yǔ)音郵件提醒患者完成葡萄糖酸氯己定液淋浴程序。通過(guò)術(shù)前沐浴，可有效降低病原菌活性和患者SSI的發(fā)生率。沐浴已經(jīng)成為術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)措施，但具體實(shí)施方案仍不確定，這可能與各國(guó)文化、醫(yī)院設(shè)備和患者自身情況等不同有關(guān)。

2.2 備皮

雖已有大量研究結(jié)果表明備皮對(duì)患者SSI發(fā)生率沒(méi)有影響，但在臨床實(shí)際中仍建議應(yīng)根據(jù)患者自身情況(即是否存在感染、手術(shù)部位是否干凈、患者抵抗力和是否合并多重基礎(chǔ)疾病等)來(lái)確定是否進(jìn)行術(shù)前備皮。一般只有當(dāng)手術(shù)部位毛發(fā)會(huì)影響手術(shù)的情況下才需要被剃除，因?yàn)樘甑稌?huì)造成皮膚微損傷。周愛(ài)建等[10]發(fā)現(xiàn)使用安爾碘Ⅲ型抗菌消毒液可以改善老年骨科手術(shù)患者的皮膚損傷情況，降低SSI發(fā)生率。因此在備皮前后可配合使用抗菌消毒液以此來(lái)降低老年骨科患者SSI發(fā)生率。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良是指血清白蛋白<34 g/L，或總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1 200個(gè)/μL。由于老年人各器官功能減退，其營(yíng)養(yǎng)吸收和消化功能受到限制，加之受疾病、社會(huì)、心理等因素影響，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加。中國(guó)衛(wèi)生和健康研究所的研究結(jié)果表明中國(guó)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良患病率為12.6%[11]。臨床上在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，盡量按照患者飲食愛(ài)好和需求提供易消化的、可口的食物，以改善營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，增加患者自身抵抗力和免疫力，進(jìn)而減少感染發(fā)生率。

2.4 控制血糖

糖尿病是公認(rèn)的SSI危險(xiǎn)因素，也是老年患者的常見(jiàn)疾病。有研究顯示血糖與患者感染率呈正相關(guān)，這是因?yàn)闄C(jī)體高血糖環(huán)境利于病原菌生長(zhǎng)，破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，抑制白細(xì)胞的吞噬能力，從而降低機(jī)體免疫力，增加感染概率[12]。Shohat等[13]在關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換或全膝關(guān)節(jié)置換的21 487例患者的隊(duì)列研究中，發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)與SSI發(fā)生率增加有關(guān)，血糖波動(dòng)越大，SSI發(fā)生率越高。良好的血糖控制可有效降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.5 準(zhǔn)確掌握圍手術(shù)期抗感染藥物使用時(shí)機(jī)

由于老年患者更容易出現(xiàn)多重耐藥菌感染且可能會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)抗感染藥物的藥物動(dòng)力、藥效特征變化和腎功能下降的情況[14]，所以要注重抗感染藥物的使用時(shí)機(jī)。Langenhan等[15]在1 089例老年股骨近端骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)，若患者在入院時(shí)存在尿路感染，并在入院后預(yù)防性使用抗生素，可減少SSI發(fā)生率。Finkelstein等[16]建議在全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇術(shù)前30～60 min給藥且持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24 h，術(shù)后用藥最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48 h?，F(xiàn)階段對(duì)于抗感染藥物的使用，一般建議是在手術(shù)前1 h內(nèi)使用、術(shù)后24 h內(nèi)停用，根據(jù)患者體質(zhì)量和抗感染藥物耐藥性等情況調(diào)整劑量，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)追加使用抗感染藥物,并推薦聯(lián)合使用，以減少感染的發(fā)生?？垢腥舅幬锸褂脮r(shí)機(jī)對(duì)患者的抗感染能力起著非常重要的作用，正確的用藥時(shí)機(jī)，會(huì)讓藥物作用發(fā)揮到最好，SSI發(fā)生率也會(huì)降到最低。

2.6 良好的手術(shù)室環(huán)境

手術(shù)室的環(huán)境管理主要包括使用層流氣流、紫外線燈、皮膚殺菌制劑、切口殺菌沖洗劑、無(wú)菌覆蓋單、頭罩、面罩以及清潔候診室等[17]。有證據(jù)表明與傳統(tǒng)的手術(shù)室通風(fēng)系統(tǒng)相比，層流氣流可減少全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。近些年，有學(xué)者運(yùn)用微纖維和蒸汽技術(shù)，該技術(shù)主要通過(guò)使用97%的干蒸汽去除有機(jī)物質(zhì)來(lái)清潔手術(shù)室(包括手術(shù)臺(tái)、手推車、無(wú)影燈等)，然后再用蘸水的微纖維布擦洗，其可重復(fù)利用清潔資源，創(chuàng)造更安全的手術(shù)室環(huán)境，降低滑倒、跌落的風(fēng)險(xiǎn)以及改善清潔效果[19]。

2.7 術(shù)中氧療及保溫

2.7.1氧療

組織氧張力降低導(dǎo)致其介導(dǎo)中性粒細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的氧化殺滅能力降低，是SSI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，由于手術(shù)創(chuàng)傷不可避免地破壞局部血管供應(yīng)，組織氧張力往往較低，這可能削弱氧化殺傷的效果。世界衛(wèi)生組織建議在術(shù)中給予2～6 h氧濃度為80%的氧氣，但具體氧濃度的選擇應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)的時(shí)間、自身情況和手術(shù)創(chuàng)面大小等進(jìn)行調(diào)整[20]。Wang 等[21]對(duì)已發(fā)表的12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高濃度吸氧和低濃度吸氧的患者SSI發(fā)生率無(wú)顯著差異。張紅雨等[22]分析了由3 281例患者組成的9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期給予高濃度吸氧并不會(huì)減少普通外科手術(shù)患者SSI發(fā)生率。總之，現(xiàn)階段對(duì)圍手術(shù)期吸氧濃度的選擇是不統(tǒng)一的。

2.7.2保溫

體溫<36.0℃為體溫過(guò)低[23]。低體溫會(huì)造成血管收縮和免疫力受損，繼而增加圍手術(shù)期患者SSI易感性。然而近年來(lái)，許多研究并未發(fā)現(xiàn)體溫過(guò)低與SSI風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)[24]。Jildeh 等[25]對(duì)657例肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行回顧性圖表審查，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，但Wang等[26]在681例跟骨骨折切開內(nèi)固定患者的回顧性研究中得出術(shù)中低體溫是SSI的危險(xiǎn)因素。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心最新指南也指出若手術(shù)時(shí)間>2 h，患者可能因暴露于寒冷的手術(shù)室和麻醉誘發(fā)損傷等原因出現(xiàn)低體溫，進(jìn)而增加SSI發(fā)生率[8]。世界衛(wèi)生組織和感染控制中心都建議術(shù)中患者體溫應(yīng)維持在36℃以上[27]，所以臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)部位大小和自身情況等，選擇是否給予術(shù)中保溫。

2.8 手術(shù)切口處置

2.8.1選擇抗感染縫線

Ueno等[28]在一項(xiàng)對(duì)脊柱手術(shù)回顧性隊(duì)列研究報(bào)告中指出，與標(biāo)準(zhǔn)的筋膜縫合、肌肉縫合和皮下組織閉合縫合相比，使用三氯生涂層縫合線可減少切口感染。Konstantelias等[29]的隨機(jī)研究表明，三氯生涂層縫合線與SSI風(fēng)險(xiǎn)有一定相關(guān)性，但在某些手術(shù)中沒(méi)有太大相關(guān)性，例如結(jié)腸直腸、心臟、下肢血管或乳房手術(shù)。Sukeik等[30]在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用三氯生涂層縫合線，結(jié)果未顯示明顯優(yōu)勢(shì)，后續(xù)需增加臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。大量基礎(chǔ)研究雖已表明使用抗感染縫線可以減少SSI發(fā)生率，但對(duì)手術(shù)類型有一定的限制，這提示臨床醫(yī)護(hù)人員在使用該方法時(shí)要結(jié)合患者手術(shù)類型來(lái)選擇，以減少患者不必要的支出和術(shù)后并發(fā)癥。

2.8.2沖洗切口

Fry[31]選擇以每平方英寸5～15磅的壓力對(duì)污染切口進(jìn)行低壓沖洗，結(jié)果表明該方法對(duì)于細(xì)菌和污染物的減少有一定的效果，但同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致軟組織損傷和污染物進(jìn)入深部組織?，F(xiàn)階段對(duì)于沖洗面積和壓力的選擇沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)和較高證據(jù)等級(jí)的報(bào)告，所以對(duì)于該方法的選擇仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。有研究發(fā)現(xiàn)使用聚維酮碘、奧替尼啶、聚己縮胍、次氯酸鈉/次氯酸和乙酸抗菌液沖洗切口可降低SSI發(fā)生率[32]。在臨床應(yīng)用中應(yīng)持續(xù)觀察抗感染液在使用過(guò)程中的不良反應(yīng)和臨床效果，及時(shí)評(píng)估和記錄，以發(fā)現(xiàn)尚需完善的地方。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，對(duì)于老年骨科患者SSI預(yù)防和干預(yù)措施雖已得到一定重視和應(yīng)用，但對(duì)于老年骨科患者SSI預(yù)防的大樣本基礎(chǔ)研究仍較少，并且缺乏一定特異性，還存在缺少老年骨科SSI風(fēng)險(xiǎn)擬合模型、具有特異性的篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型以及中醫(yī)治療的推廣等問(wèn)題。今后，應(yīng)進(jìn)一步研究相關(guān)措施在減少老年骨科患者SSI發(fā)生的有效性，例如抗感染藥物使用時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)中的保溫、吸氧濃度的選擇和對(duì)手術(shù)器材的使用等。現(xiàn)階段對(duì)于老年骨科患者SSI的預(yù)防方案仍是具有爭(zhēng)議的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SSI預(yù)防措施本土化和SSI篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的探索。