CTA 評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不同中醫(yī)證型形態(tài)學(xué)改變的價(jià)值

王 玉，邢海昌，王建國(guó)

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250011）

動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是動(dòng)脈粥樣硬化在周圍血管病變中的表現(xiàn)之一；由于動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄或閉塞造成肢體遠(yuǎn)端供血不足，從而產(chǎn)生以肢體急慢性缺血為主的臨床癥狀，輕則癥狀輕微或無(wú)缺血癥狀；重則起病急驟，發(fā)展迅速，嚴(yán)重缺血，亦可發(fā)生廣泛壞疽，導(dǎo)致患者喪失肢體甚至生命［1］，因此中醫(yī)又稱“脫疽”或“脫骨疽”［2］。MSCT 血管成像作為非創(chuàng)傷性檢查，在臨床已廣泛應(yīng)用于ASO 的檢出［3］。ASO 患者不同證型病機(jī)不同，病變血管CTA 各項(xiàng)指標(biāo)可能存在一定差異［4］。本研究旨在通過(guò)CTA 檢查，量化評(píng)估ASO 中醫(yī)不同證型的形態(tài)學(xué)改變，探討CTA 評(píng)估ASO 中醫(yī)不同證型形態(tài)學(xué)改變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2019 年8 月我院收治的ASO 患者200 例，其中男151 例，女49例；年齡47～91 歲，平均（68.16±10.41）歲。濕熱下注型89 例，血瘀型111 例，分別行下肢動(dòng)脈CTA 檢查。2 組患者年齡、性別符合正態(tài)分布，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASO 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡18～90 歲；③無(wú)因ASO 手術(shù)史；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或>90 歲；②嚴(yán)重肝腎功能不全和心腦血管疾病；③對(duì)比劑過(guò)敏。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Definition AS+128層及Toshiba Aquillion One MSCT 掃描儀進(jìn)行掃描，選用雙筒高壓注射系統(tǒng)（美國(guó)E-Z-EM 公司）。掃描范圍自膈下至足部?；颊呷⊙雠P位足先進(jìn)，雙手上舉過(guò)頭頂，雙足并攏并繃帶固定，平靜呼吸。掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)管電流（CARE Dose 4D 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)技術(shù)），參考管電流為120 mA，準(zhǔn)直寬度0.6 mm，螺距0.55，管球轉(zhuǎn)速0.5 s/轉(zhuǎn)，床速35 mm/s，視野380 mm×380 mm。CT 動(dòng)脈造影對(duì)比劑為非離子型碘對(duì)比劑（優(yōu)維顯，碘濃度370 mg/mL，拜耳醫(yī)藥），經(jīng)前臂頭靜脈，采用高壓注射器快速團(tuán)注，先以流率3.5 mL/s 注射30 mL，后以流率2.5 mL/s 注射80 mL，最后以流率3 mL/s 注射生理鹽水30 mL。

1.4 圖像分析 掃描圖像傳輸至工作站（Syngovia）行后處理，以血管窗進(jìn)行觀察。觀察腹主動(dòng)脈下段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂外動(dòng)脈、雙側(cè)股總動(dòng)脈、雙側(cè)股淺動(dòng)脈、雙側(cè)腘動(dòng)脈（每例患者11 段血管）血管管壁與管腔，以及動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與側(cè)支循環(huán)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類資料行χ2檢驗(yàn)，血管閉塞范圍的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管閉塞例數(shù)及節(jié)段 每例觀察11 段血管，血瘀型111 例，共觀察血管1 221 段，其中血管閉塞56例，發(fā)生率50.5%（56/111），閉塞血管123 節(jié)段，發(fā)生率10.1%（123/1 221）；濕熱下注型89 例，觀察血管979 節(jié)段，其中血管閉塞49 例，占55.1%，閉塞血管131 節(jié)段，占13.4%。2 組血管閉塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（χ2=0.420，P=0.517）；2 組閉塞血管節(jié)段發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.820，P=0.016）。

56 例血瘀型血管閉塞患者中，50 例為單側(cè)血管閉塞，6 例為雙側(cè)血管閉塞；49 例濕熱下注型血管閉塞患者中，35 例為單側(cè)血管閉塞，14 例為雙側(cè)血管閉塞。濕熱下注型雙側(cè)血管閉塞發(fā)生率［28.6%（14/49）］高于血瘀型［10.7%（6/56）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.772，P=0.003）。

2.2 血管閉塞范圍 56 例血瘀型閉塞血管中閉塞范圍為27.4～295.1 mm，平均（106.69±80.33）mm，閉塞血管平均CT 值39.0 HU；49 例濕熱型閉塞范圍為29.4～319.6 mm，平均（123.72±78.39）mm，閉塞血管平均CT 值53.2 HU。濕熱下注型患者平均血管閉塞范圍較血瘀型長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.275）。

2.3 CTA 造影特點(diǎn) 111 例血瘀型患者中共發(fā)現(xiàn)斑塊1 183 處，按照血管的部位發(fā)生率從高到低依次為腹主動(dòng)脈［24.94%（295/1 183）］、髂總動(dòng)脈［16.74%（198/1 183）］、股淺動(dòng)脈［16.57%（196/1 183）］、腘動(dòng)脈［16.40%（194/1 183）］、股總動(dòng)脈［14.03%（166/1 183）］、髂外動(dòng)脈［11.32%（134/1 183）］；89 例濕熱下注型患者中共發(fā)現(xiàn)斑塊927 處，按照血管的部位發(fā)生率從高到低依次為腹主動(dòng)脈［25.67%（238/927）］、髂總動(dòng)脈［17.69%（164/927）］、股總動(dòng)脈［16.07%（149/927）］、股淺動(dòng)脈［15.75%（146/927）］、腘動(dòng)脈［15.21%（141/927）］、髂外動(dòng)脈［9.60%（89/927）］。其中，濕熱下注型中腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股總動(dòng)脈略高于血瘀型，血瘀型中髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈略高于濕熱下注型，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。按照斑塊的性質(zhì)發(fā)生率兩型從高到低均為混合斑塊> 非鈣化斑塊> 鈣化斑塊，其中血瘀型依次為52.32%（619/1 183）、33.31%（394/1 183）、14.37%（170/1 183），濕熱下注型依次為58.47%（542/927）、30.09%（279/927）、11.43%（106/927）。

3 討論

ASO 是動(dòng)脈粥樣硬化在肢體的局部表現(xiàn)，與心血管疾病及肢體事件密切相關(guān)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為間歇性跛行［6］，即由行走引起的患側(cè)肌肉痙攣、緊張、疼痛、乏力或疲勞，以致跛行，休息后迅速緩解，再次行走又發(fā)生。另一癥狀為休息痛，尤其是夜間痛，患者常抱腿而坐，不能入睡，而下垂或受冷時(shí)減輕。亦可表現(xiàn)為足部發(fā)冷、感覺(jué)異常、皮膚蒼白或青紫、皮下脂肪萎縮等，甚至出現(xiàn)小腿及足部壞疽［4，7］或潰瘍。長(zhǎng)期以來(lái)這些被認(rèn)為是下肢動(dòng)脈灌注減少的表現(xiàn)，但將間歇性跛行用于流行病學(xué)調(diào)查時(shí)卻低估了ASO 的診斷。目前ASO 仍未得到充分的診斷和治療［8-9］，早期診斷及干預(yù)對(duì)治療該病、延緩病程進(jìn)展至關(guān)重要。

中醫(yī)診斷和治療以辨證為基礎(chǔ)，證型不同常影響治則方藥的運(yùn)用，因此有學(xué)者［10-11］就ASO 的中醫(yī)證型進(jìn)行了大量深入研究，運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四法辨證結(jié)合具體分析局部患肢的癥狀，綜合辨證，為臨床提供了宏觀辨證的中醫(yī)證型。1986 年沈自尹［12］首次提出“微觀辨證”的概念，引領(lǐng)了把現(xiàn)代科技引入傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的熱潮，將中醫(yī)證型領(lǐng)向微觀化、客觀化發(fā)展的新路，為影像學(xué)用于ASO 的微觀辨證奠定了基礎(chǔ)。

研究［4，13］表明，ASO 患者中血瘀型較濕熱下注型發(fā)生率高，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩證型中腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈發(fā)生率均較高，盡管動(dòng)脈粥樣斑塊可累及下肢各處血管，但在大動(dòng)脈分叉區(qū)最明顯，因?yàn)樵撎幊惺軝C(jī)械引力，血流相對(duì)緩慢、紊亂，管腔急速伸展，產(chǎn)生血流旋渦，脂質(zhì)易沉積。另外，血流速度及壓力脈動(dòng)作用會(huì)使血小板受到損害，在血管內(nèi)膜上形成附壁血栓導(dǎo)致斑塊形成。本研究中血瘀型在股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈的發(fā)生率略高，而濕熱下注型在股總動(dòng)脈的發(fā)生率略高，但其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。此外，本研究顯示，濕熱下注型患者閉塞血管的節(jié)段發(fā)生率高于血瘀型，其中雙側(cè)血管閉塞發(fā)生率也高于血瘀型，原因可能是濕熱下注型患者下肢動(dòng)脈的缺血程度較血瘀型更嚴(yán)重［14］。

綜上所述，濕熱下注型和血瘀型ASO 影像學(xué)表現(xiàn)不同，可以此對(duì)其進(jìn)行初步鑒別。由于濕熱下注型與血瘀型ASO 發(fā)病率較高，本研究?jī)H納入了這2 種證型，今后在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，將納入其他證型進(jìn)一步研究。