成人ICU 患者探視管理研究進展

練巧蘭，歐陽紅蓮

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，廣東 廣州510120）

成人ICU 患者入住ICU 后，由于其本身病情危重、免疫力低，加上各種侵入性操作的傷害，極易發(fā)生感染[1-2]，因而某些成人ICU 實行禁止探視制度，患者家屬完全不能探視。這種完全杜絕探視的方式，切斷了患者最重要的社會支持系統(tǒng)， 極易造成患者出現(xiàn)不配合治療的情況，不僅不利于后期康復，也容易導致各種心理問題的發(fā)生[3-4]；同時，家屬由于無法探視患者也會導致心理壓力增大， 從而引發(fā)各種心理問題[5-8]。 然而，如果成人ICU 實行完全開放式的探視制度（unrestricted visiting policy，UVP），即以患者家屬需求為先，家屬能隨時自由進出ICU 探視患者，雖然可以極大地緩解患者及其家屬的擔憂、焦慮及恐慌情緒[9]，但這種探視方式對家屬遵守探視流程的依從性要求高， 并且可能會影響醫(yī)護人員對患者的治療和護理，甚至還會造成交叉感染的風險，因此這種人性化的探視方式難以在成人ICU 中推廣[10-11]。另外， 有文獻研究認為可以實行半開放式的探視制度[12]，即以患者需求為先，患者清醒時隨時可讓管床護士通知其家屬前來ICU 探視，對于非清醒狀態(tài)下的患者， 則由其管床護士根據患者病情自行判斷是否需要家屬的探視。 雖然這種探視制度尊重了患者及其家屬的意愿，滿足了他們的溝通需求，但會影響到患者的治療和護理，甚至有可能影響到ICU 的搶救，也很難廣泛在成人ICU 開展。 綜上各種探視制度的優(yōu)缺點，國內外成人ICU 大部分實行限制性探視制度（restrictive visiting policy，RVP），即根據成人ICU 自身特點， 在醫(yī)院規(guī)定的探視政策允許的基礎上，對ICU 的探視時間、探視人數和探視方式等因素加以限定， 不同醫(yī)院成人ICU 具體的要求不同。RVP 探視制度普遍存在的問題是在指定的探視時間段里，大量患者家屬同時探視，會給ICU 環(huán)境的管理帶來壓力，也會影響部分患者的治療和休息[13]，另外， 部分患者家屬也可能因為時間沖突無法在規(guī)定的時間段進行探視。 筆者通過調研國內外相關的文獻，對現(xiàn)行成人ICU 患者探視管理制度進行了歸納和總結，并探討了新探視方式的發(fā)展趨勢，為今后優(yōu)化我國成人ICU 的探視管理制度提供參考。

1 新型探視制度

1.1 以患者家庭為中心（patient and family centered care，PFCC） 的探視模式 該探視模式是由患者主導的、靈活開放的家屬探視模式，其探視時間、人數、次數等均根據患者和家屬的意愿決定， 醫(yī)院不能限制家屬到場探視。 該模式在90 年代初就有學者提出，并得到美國危重病學會、美國重癥護理協(xié)會、專家共識和指南的推薦[14-20]。 大量研究表明：以患者家庭為中心模式能有效地減少患者及家屬焦慮、 恐慌等負面情緒的發(fā)生，能促使患者更積極配合治療、護理工作，從而縮短了住院時間，提高了家屬及患者滿意度，因此，被廣泛建議在成人ICU 中開展[21-24]，并建議成人ICU 應該鼓勵患者家屬參與到患者常規(guī)的護理中[25]。 然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，與限制性探視制度相比，在成人ICU 中以患者家庭為中心的探視模式并沒有顯著降低患者精神錯亂的發(fā)生率[26]。 另外，以患者家庭為中心的探視模式會泄漏部分患者的隱私， 也會影響醫(yī)護人員的工作效率和ICU 的秩序， 因此以患者家庭為中心探視模式很難在臨床上廣泛的推廣[27]。 一些調查顯示，美國、英國、法國等成人ICU 的以患者家庭為中心探視模式執(zhí)行率少于25%[10，28-29]；瑞士、巴西、意大利、荷蘭、比利時等成人ICU 的執(zhí)行率則不足3%[9，30-33]。在我國成人ICU 開展以患者家庭為中心模式的很少[34]，可能跟我國國情、文化、醫(yī)療制度、家屬執(zhí)行力等有關。

1.2 按需探視與分時段探視相結合的模式 有研究文獻提出將患者家屬的探視需求與現(xiàn)今的限制性探視制度相結合[35]，成人ICU 分別設置10:00-10:30、15:00-15:30 和19:00-19:30 這3 個時間段進行探視， 由患者家屬根據自身情況提前1 d 預約合適的探視時間，進行分時段探視。好處是可以分散探視人流，避免了病房因大量探視人員到場造成擁堵，又可以提高患者及家屬對醫(yī)護工作的滿意度， 降低患者及家屬的投訴率。該探視模式雖然人性化，但現(xiàn)階段在我國成人ICU 很少實施，主要是由于這些分散的時間段會影響部分患者的治療及護理工作， 并造成護理人員工作量的增加。

1.3 家屬彈性探視制度 有研究提出家屬彈性探視制度： 即患者家屬在每天上午和下午分別有一次探視的機會，不限探視人數，每次可探視30 min[36]。準備探視前， 護理人員停止患者所有的治療、護理，備齊患者家屬探視所需物品如口罩、帽子、隔離衣等，并定時巡視病區(qū)，以確定無患者正接受搶救和侵入性操作。 主管醫(yī)生及管床護士需陪同患者家屬的探視過程， 并向家屬解釋患者當日的病情變化。 此制度將ICU 從被動服務轉變?yōu)橹鲃臃?，提高了患者及其家屬的滿意度。 然而，家屬彈性制度不限制探視人數，易造成醫(yī)療物資的浪費，且探視人員過多，會造成病房的擁擠、嘈雜。 護士為探視所做準備花費大量時間， 導致后續(xù)工作量的增加。 綜上所述，此制度在我國成人ICU 也沒有得到廣泛的應用。

2 探視時間

目前，國內外成人ICU 現(xiàn)行的限制性探視制度對患者家屬的探視時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定。調查顯示，患者家屬傾向于每天10:00-22:00 探視患者[29]，部分患者家屬覺得探視時間在16:00-20:00 最方便，護士則希望在白天輪班的時候保持探視時間[37]。 國內外成人ICU 因不同國情、文化、探視制度等采取不同的探視時間。荷蘭的成人ICU 家屬每日可以探視2～3 次，每次30～90 min[9]；西班牙每日可探視2 次，每次30～60 min[38]；意大利探視時間為平均每天115 min[32]。 巴西、意大利、荷蘭、比利時等國家成人ICU 每日探視時間為0.5～1.5 h[9，31-33]。 法國、意大利等國家成人ICU 限制探視時間在4 h 以內[29，39]，英國和瑞士大部分成人ICU 家屬探視的時間超過4 h[10，30]。我國在研究成人ICU 患者探視時間、探視時長方面的文獻相對較少， 一般每天開放探視1～2 次， 每次15～90 min，探視時間集中在14:30-16:30[36]。 有研究認為成人ICU 最佳探視時間為每日60 min，既有利于改善患者焦慮、抑郁情緒，同時也不會不增加院內感染的風險[40]。 也有研究發(fā)現(xiàn)，當探視時間延長至90 min 時， 成人ICU 感染例次并沒有明顯增加，但患者的譫妄發(fā)生率會明顯降低[41]。

3 探視人數

大部分文獻指出成人ICU 要求每個患者探視人數不超過2 人[9-10,30-31,33,38-39]，對探視者有年齡要求的比例介于40.9%～80.7%[28-29,33,42]，其中巴西（76.9%），比利時（47.4%），新英格蘭（57%），意大利（22%）的成人ICU 對探視者的年齡限定為>12 歲[31,33,39,42]。 瑞士不限制兒童探視，96%的成人ICU 允許12 歲以下的兒童進行探視[30]，但法國97%的成人ICU 不允許兒童探視[29]。 國外不允許兒童探視的成人ICU 的比例介于4.0%～12.8%[10,29-30]。 另外，在比利時19.3%的成人ICU 只限患者的直系親屬探視[33]。 目前我國在成人ICU 探視人數、探視限制年齡等方面的研究文獻較少。 有研究指出我國大部分成人ICU 限制探視人數不超過2 人，兒童可在成人陪同下探視[36]。 綜上所述，不同國家根據其國情、文化和醫(yī)療制度的不同對探視人數予以限制。

4 新型探視媒介

近些年，隨著科學技術的發(fā)展，患者家屬的探視方式發(fā)生了改變，除了實地到醫(yī)院對患者探視外，還可以借助新型探視媒介進行遠程實時探視。 新型探視媒介的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的探視方式， 也影響了成人ICU 患者探視的管理方法。目前，2 種新型探視媒介已經在成人ICU 探視中得以應用。

4.1 視頻監(jiān)護探視系統(tǒng) 研究文獻指出，成人ICU的患者家屬可以通過視頻監(jiān)護探視系統(tǒng)實現(xiàn)對于患者的遠程探視。通過對每間病房配置視頻攝像機、處理器，并且在每張病床吊塔的塔壁上安裝攝像頭，將患者的實時監(jiān)測圖像傳送到病房外的探視室， 患者家屬在探視室即完成探視[43]。另外，有成人ICU 研究遠程移動平臺的ICU 探視系統(tǒng)，患者家屬在探視前使用移動終端（如手機，筆記本電腦等），錄入身份信息、所要探視的患者和探視時間后，就可以進入遠程探視平臺探視患者[44]。 然而，這2 種新媒介探視的缺點在于患者家屬不能與患者實時交流， 護士在告知家屬及管理探視系統(tǒng)方面也需要花費很多的時間，并且醫(yī)院安裝這種新媒介系統(tǒng)的成本很大。 國外也有報告， 護理人員通過使用攝像機拍攝患者照片后上傳到網上， 患者家屬通過使用網絡系統(tǒng)對患者進行虛擬探視的方式，多用于NICU[45]。另外，近些年還有研究者提出采用Early Sense 監(jiān)護系統(tǒng)，即將傳感器放置在患者床墊下監(jiān)測記錄患者生命體征和各種活動情況[46]，但系統(tǒng)在探視功能方面有待繼續(xù)開發(fā)，將來是否可以發(fā)展為成人ICU 探視的新媒介還需要進一步研究。綜上所述，目前在臨床實踐中使用視頻、 網絡攝像頭作為探視媒介的成人ICU 仍然較少，而移動遠程探視模式還沒有普及。

4.2 微信視頻探視 目前，微信（WeChat）在我國已經成為人們實時溝通的一種重要工具， 該軟件通過移動網絡可以幫助患者及其家屬隨時隨地的實現(xiàn)語音或者視頻交流[47,48]，因此，微信很有潛力發(fā)展為成人ICU 新的探視媒介。 最近微信視頻探視已經在有些兒科ICU 開展[49]，但在成人ICU 的應用報道很少[50]。成人ICU 通過使用公共手機建立微信平臺，患者家屬首先在平臺上注冊，認證自己身份，護士通過驗證后，家屬可以預約時間段。在避開治療和護理工作的時間段，根據家屬預約的時間，微信平臺發(fā)起視頻連線家屬，家屬可與清醒患者直接對話聊天，對于病情危重或是無法交流患者， 則由醫(yī)生與患者家屬擇機溝通患者的病情和治療進展。 微信視頻探視方式方便快捷、簡單易操作，家屬可以選自己的空檔時間進行探視，既不影響工作、生活又能隨時了解患者情況， 該探視方式今后可能廣泛普及到成人ICU中。

4.3 人工智能探視 最近國外還有文獻報道，將先進的人工智能技術（artificial intelligence,AI）拓展應用于成人ICU 探視，通過可穿戴的傳感器、光和聲傳感器以及攝像頭來檢測和識別患者的面部、姿勢、表情、肢體運動等，將獲取的信息通過人工智能技術對患者進行自主監(jiān)測，并且通過網絡傳輸，但探視功能還有待開發(fā)[51]。 AI 全面集成了各種媒介探視的優(yōu)勢， 但目前還在探索研究階段， 應用到成人ICU臨床實踐還需要一定的時間。

5 展望

目前， 國內外成人ICU 大部分采用限制性探視制度，在探視持續(xù)時間、探視人數、探視人群等方面有諸多限制， 已不能滿足患者及其家屬之間的溝通需求， 以患者家庭為中心等新型的探視制度受我國國情、文化、醫(yī)院制度等影響，在現(xiàn)有條件下很難在成人ICU 開展， 其他新型探視制度則會影響ICU 的工作秩序，增加醫(yī)護人員的工作量，也沒有在我國成人ICU 廣泛開展。 新型探視媒介的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的探視方式， 對成人ICU 患者探視的管理方式也會隨著新的探視方式的轉化而發(fā)生改變。 對比來看，遠程視頻探視費用大，操作復雜，家屬不能動態(tài)了解到患者的病情變化，而使用微信預約探視的方式更為靈活、方便，且簡單易操作，并且通過統(tǒng)籌預約的方式，既方便患者家屬的時間安排， 也不會影響對患者的按時治療和護理。 通過微信視頻探視，患者與其家屬能隨時溝通和交流，這不僅助于緩解雙方心理負擔，還有助于提高患者及其家屬的滿意度，減少醫(yī)患矛盾，同時通過這種探視方式， 也避免了傳統(tǒng)實地探視可能帶來的交叉感染及其所產生的醫(yī)療資源的浪費。因此， 今后微信預約視頻探視的方式在臨床上將有望廣泛推廣至成人ICU。