“感染與免疫”PBL病例庫構(gòu)建探討①

齊眉 劉志榮 郭淑玲 高立芬 王紅

(1.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系 山東濟(jì)南 250012;2.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市傳染病醫(yī)院感染科 山東濟(jì)南 250012;3.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系 山東濟(jì)南 250012)

以學(xué)生為中心的PBL教學(xué)模式通過病例討論，將基礎(chǔ)與臨床緊密聯(lián)系在一起，在拉近學(xué)生與臨床的距離之外，又培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、綜合分析等能力，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)起到了很大助力[1-2]。為了更好地推動PBL教學(xué)工作的開展，我們啟動了病例庫構(gòu)建工作，本文總結(jié)如下。

1 病例庫構(gòu)建啟動背景

山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院整合課程“感染免疫與相關(guān)疾病”開設(shè)于2010年，主要學(xué)科包括醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、人體寄生蟲學(xué)、傳染病學(xué)；教學(xué)模式包括理論、實驗、見習(xí)和PBL。其中PBL教學(xué)模式的開展不僅加強(qiáng)了基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)系，同時在培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力和自主學(xué)習(xí)能力等方面發(fā)揮了重要作用[3-6]。隨著教學(xué)的不斷深入，目前面臨的需要迫切解決的困境之一是PBL教學(xué)病例的不足和病種的單一。目前，我們病例的來源主要是傳染病醫(yī)院的部分任課老師根據(jù)傳染病醫(yī)院的常見病種的實際病例進(jìn)行改編的，涉及的病種相對比較單一，病例數(shù)量也較少。因此，建立在數(shù)量和病種等方面能更好地促進(jìn)PBL教學(xué)的病例庫是非常有必要的。

2 病例庫的構(gòu)建實施

2.1 病例庫構(gòu)建思路

我們在現(xiàn)有PBL病例來源模式的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大病例編寫隊伍，將綜合醫(yī)院臨床檢驗豐富的醫(yī)師納入到病例編寫隊伍，增加綜合醫(yī)院的病例來源。并充分利用臨床實習(xí)的齊魯醫(yī)學(xué)班（臨床八年制）同學(xué)的能力和優(yōu)勢，將臨床實習(xí)期在2年以上的八年制同學(xué)也納入到病例編寫隊伍中。在此基礎(chǔ)上逐漸完善PBL病例資源，以期為PBL教學(xué)的順利實施和可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

2.2 明確病例病種的擴(kuò)大范圍

如上所述，我們現(xiàn)有病例來源主要是傳染病醫(yī)院的部分任課老師根據(jù)傳染病醫(yī)院的常見病種的實際病例進(jìn)行改編的，以乙型肝炎、丙型肝炎、傷寒、流行性乙型腦炎、腎綜合征出血熱等常見傳染病為主。為了給病例編寫人員提供病種參考，我們擬定了病種擴(kuò)充建議：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染：細(xì)菌性（腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌等）感染，病毒性（流行性乙型腦炎病毒、單純皰疹病毒、人巨細(xì)胞病毒、某些腸道病毒等）感染，真菌性（白假絲酵母菌、新生隱球菌）感染，螺旋體（梅毒螺旋體、鉤端螺旋體）感染；（2）泌尿生殖系統(tǒng)的感染：淋?。山Y(jié)合菌群失調(diào)），非淋菌性尿道炎（解脲脲原體、沙眼衣原體等感染引起），尖銳濕疣（人乳頭瘤病毒HPV6、11感染），生殖器皰疹（單純皰疹病毒2感染），滴蟲感染等；（3）呼吸系統(tǒng)的感染：間質(zhì)性肺炎（肺炎衣原體感染，肺炎支原體感染，腺病毒、冠狀病毒、人巨細(xì)胞病毒等病毒感染，卡氏肺孢子菌等的感染見機(jī)會性感染），流行性腮腺炎（可結(jié)合不孕不育），猩紅熱（鏈球菌感染引起），肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌感染），白喉（白喉棒狀桿菌感染），百日咳（百日咳鮑特菌感染）等；（4）消化系統(tǒng)的感染：傷寒（傷寒沙門菌感染），細(xì)菌性痢疾（包括中毒性痢疾，志賀菌感染引起），病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型肝炎病毒感染）等；（5）腸道病毒的感染：病毒性心肌炎（柯薩奇病毒感染），手足口?。ㄓ绕銭V71引起的重癥手足口?。┑龋唬?）機(jī)會性感染：包括免疫力低下人群（艾滋病人、器官移植患者、大量使用免疫抑制劑者）的感染（常見病原體：弓形蟲、人巨細(xì)胞病毒、白假絲酵母菌、新生隱球菌、卡氏肺孢子菌、弓形蟲等）和菌群失調(diào)引起的二重感染（如濫用抗生素引起的泌尿生殖系統(tǒng)的金葡菌或白假絲酵母菌的感染、偽膜性腸炎等）；（7）鏈球菌感染引起的超敏反應(yīng)性疾?。杭毙阅I小球腎炎，風(fēng)濕熱（心肌炎、關(guān)節(jié)炎）；（8）非常規(guī)細(xì)菌的感染：細(xì)菌L型的感染、專性厭氧菌的感染等；（9）先天性感染：風(fēng)疹病毒（先天性心臟?。?、巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、弓形蟲等的感染；（10）病毒與腫瘤：與乙型及丙型肝炎病毒感染有關(guān)的原發(fā)性肝癌，與EB病毒感染有關(guān)的鼻咽癌，與高危型人乳頭瘤病毒感染有關(guān)的宮頸癌，與人皰疹病毒8型感染有關(guān)的卡波氏肉瘤等；寄生蟲感染：肝吸蟲、旋毛蟲、豬囊蟲等的感染；自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

2.3 病例編寫要求

（1）病例分四幕，學(xué)習(xí)目標(biāo)、輔助檢查、診療過程等進(jìn)行合理布局，“謎底”盡量不要在前兩幕尤其第一幕揭開，以免限制了討論空間；（2）病例涉及的輔助檢查應(yīng)完整無誤，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例除了包括血常規(guī)、血生化、腦脊液檢查外可根據(jù)病例把腦電圖、腦CT等納入；（3）文字編輯可適當(dāng)加入合理的“情節(jié)”（能融合思政元素更好），如通過加入病人家屬和醫(yī)生的對話引入醫(yī)患溝通的討論點；（4）基礎(chǔ)與臨床“有機(jī)結(jié)合”，將醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、人體寄生蟲學(xué)等專業(yè)基礎(chǔ)課的知識點與臨床檢驗、臨床表現(xiàn)及診療過程緊密融合，如細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染的不同血象特點；（5）部分病例推薦進(jìn)行“綜合設(shè)計”，如鏈球菌感染引起的超敏反應(yīng)性疾病涉及醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)等學(xué)科；再如器官移植患者發(fā)生的機(jī)會性感染，將醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（卡氏肺孢菌等的感染）或人體寄生蟲學(xué)（弓形蟲等的感染）、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與器官移植融合在一起。

2.4 病例編寫隊伍的擴(kuò)建和培訓(xùn)

在原有以傳染病醫(yī)院部分任課老師為主的病例編寫隊伍的基礎(chǔ)上將臨床經(jīng)驗豐富的綜合醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）的醫(yī)師以及臨床實習(xí)的八年制學(xué)生擴(kuò)充到隊伍中，使病例的種類和來源得到了豐富和保障。八年制學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)前在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院接受了4年P(guān)BL教育，對PBL教學(xué)模式非常熟悉，對病例的格式和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也比較清楚，因此具備病例編寫的良好基礎(chǔ)。新加入的臨床醫(yī)師雖然缺乏PBL教學(xué)經(jīng)驗，但具有臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)勢，通過與原有病例編寫老師以及PBL帶教老師的溝通與交流，能很快掌握病例編寫的要點。部分編寫老師可通過海外考察的方式進(jìn)行培訓(xùn)。

2.5 病例的不斷完善

完成的病例通過病例編寫醫(yī)師的“互審”以及PBL帶教老師（以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院老師為主）的“調(diào)整”進(jìn)行不斷完善。臨床醫(yī)師的“互審”有助于發(fā)現(xiàn)病例中臨床信息（輔助檢查、治療措施等）中存在的問題，從而進(jìn)行修改或補(bǔ)充。PBL帶教老師對病例進(jìn)行的“調(diào)整”主要針對病例涉及的基礎(chǔ)理論知識方面進(jìn)行設(shè)計和補(bǔ)充，使基礎(chǔ)和臨床進(jìn)行有機(jī)融合，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)。八年制學(xué)生由于臨床經(jīng)驗較少通常會導(dǎo)致病例出現(xiàn)的問題較多，如病例的臨床邏輯欠合理、病例中預(yù)設(shè)的討論目標(biāo)不夠深入等；我們通過臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和PBL帶教老師的雙重“審核”來對他們的病例進(jìn)行打磨和完善。

2.6 完成病例示例

選取重癥手足口病的案例示例如下：童童暑假歷險記。

第一幕：村頭老李的孫子童童今年7歲了，上小學(xué)一年級。小家伙白白胖胖的特別招人喜歡。平常的時候，總有一些大人與童童說話，童童總是一逗就樂。老李經(jīng)常說“小家伙能吃能睡，壯的像個小牛犢”。暑假到了，童童回到了農(nóng)村老家，可是4d前童童無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為37.8℃，同時有輕度頭痛，沒有流鼻涕，也沒有鼻塞、咳嗽等癥狀。于是老李一家?guī)е⒆于s到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。到醫(yī)院后，醫(yī)生簡單問了一下病情，就給童童按“感冒”進(jìn)行了處理。并囑咐老李說：回家后給孩子吃點退燒藥，多給他喝點水，休息休息就沒什么大問題了。

第二幕：回到家后，服用了一些退燒藥，童童的體溫下降到37℃。但是還沒過一天，體溫又往上升，1d前最高體溫到39.5℃，伴有怕冷，不愿吃飯，吃了飯也常常惡心、嘔吐，有時吐出一些食物，有時只是嘔吐并沒吐出什么。同時童童手部、足部出現(xiàn)一些皮疹，還說嘴巴疼。晚上睡覺的時候童童面色變得灰白，咳嗽，咳少量白色痰，而且有時出現(xiàn)雙上肢抖動。于是老李一家連夜將童童送到縣醫(yī)院。醫(yī)生仔細(xì)詢問了發(fā)病情況及治療過程，并馬上給童童進(jìn)行了體格檢查。發(fā)現(xiàn)患兒：T 39.6℃，R 26次/分， P 128次/分， BP 70/48 mmHg；急性面容，神志模糊，精神很差，查體不合作；手、足部及臀部可見暗紅色皰疹，部分結(jié)痂；心率增快，脈搏淺速，肺部可聞及痰鳴音；可見膝腱反射消失，頸強(qiáng)直、Kernig征陽性、babinski征陽性。急診入院治療。

第三幕：入院后，醫(yī)生對童童進(jìn)行了一系列的檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.89×109/L，中性粒細(xì)胞比率46.2%，淋巴細(xì)胞比率41.9%，血小板439×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）50U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）60U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L、肌鈣蛋白（cTnI）1ng/mL、空腹血糖6.5mM。C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L，二氧化碳結(jié)合力20mmol/L。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力130mmH2O，白細(xì)胞計數(shù)34×106/L，以單核細(xì)胞為主，蛋白350mg/L、糖3.5mM、氯化物120mM。CoxA16(-) 、EV71(+)。胸X線檢查：表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影。腦電圖如圖所示（腦電圖省略）。醫(yī)生根據(jù)本病的發(fā)病季節(jié)、病史、體征及相關(guān)輔助檢查，診斷為手足口?。ㄖ匦停?。

第四幕：醫(yī)生立即將童童單獨隔離，吸氧，靜滴人血白蛋白、多巴胺、甲基潑尼松龍。3h后患兒病情進(jìn)一步惡化，心率增快明顯，聽診雙肺出現(xiàn)濕啰音，胸片示雙肺大片狀高密度陰影（見圖示，省略）。主治醫(yī)生立即準(zhǔn)備氣管插管，行機(jī)械通氣治療，采用壓力控制通氣(PCV)模式。同時應(yīng)用米力農(nóng)、酚妥拉明、丙種球蛋白、利巴韋林等藥物治療。15h后患兒病情有所好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音明顯減少，血壓逐步恢復(fù)正常，血氣分析結(jié)果也有好轉(zhuǎn)。2d后患兒的神志逐漸恢復(fù)正常，精神明顯好轉(zhuǎn)。5d后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞基本恢復(fù)正常，8d后復(fù)查腦脊液常規(guī)細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，蛋白稍高于正常，痊愈出院。

3 病例庫構(gòu)建現(xiàn)狀及展望

經(jīng)過近3年的努力，目前我們針對融合課程“感染免疫與相關(guān)疾病”構(gòu)建的PBL病例庫在數(shù)量和質(zhì)量上都有了較大提升。目前病例庫的數(shù)量擴(kuò)大到近40例，涉及的病種除了常見傳染病外，補(bǔ)充了艾滋病、卡氏肺孢子菌肺炎、布魯菌病、風(fēng)濕熱、流行性腦脊髓膜炎、皰疹性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、重癥手足口病、瘧疾、肝吸蟲病、腦囊蟲病等。希望在以后的工作中除了開課教研室的投入，學(xué)院能針對系列融合課程的PBL教學(xué)病例進(jìn)行“統(tǒng)籌”，對病例編寫隊伍和帶教老師進(jìn)行“頂層設(shè)計”，以保障PBL教學(xué)活動持續(xù)、有效的運轉(zhuǎn)。同時也希望PBL教學(xué)能在全國范圍內(nèi)進(jìn)行深入的交流和合作。