10 例新型冠狀病毒肺炎機(jī)械通氣患者留置鼻腸管的護(hù)理體會(huì)

趙秀芬，吳程為，梁世耀，卜斌茹，施克儉，林陳嬋

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.胰腺炎診治中心；b.麻醉科，浙江 溫州325000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥， 嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）， 需要盡早行機(jī)械通氣支持治療[1-3]。 面對(duì)新型冠狀病毒突發(fā)性、高感染性、不確定性的特點(diǎn)[4]，醫(yī)護(hù)人員置管時(shí)需要穿防護(hù)服、操作不方便，患者病情重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和體位受限等因素都影響著留置鼻腸管的成功率。 此外置管時(shí)患者不配合和抵抗產(chǎn)生帶有病毒的飛沫和氣溶膠，使得近距離接觸的操作人員增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。筆者所在單位作為浙江省新冠肺炎危重癥患者省級(jí)定點(diǎn)收治醫(yī)院, 不斷優(yōu)化新型冠狀病毒肺炎機(jī)械通氣患者留置鼻腸管的操作流程，取得較好成效，床旁一次性盲插置管成功率達(dá)90%， 同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員零感染，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

選取2020 年2 月份在我院就診的新型冠狀病毒性肺炎危重癥患者10 例，其中男6 例，女4 例，年齡43～93（67.9±5.2）歲，基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病3 例，高血壓5 例，既往無其他特殊疾病史2 例。 10 例患者均在機(jī)械通氣后留置鼻腸管， 其中9 例為經(jīng)口氣管插管，1 例為氣管切開。 納入標(biāo)準(zhǔn)：因種種原因不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食， 或能經(jīng)口進(jìn)食但進(jìn)食量無法達(dá)到生理日需求量，存在誤吸反流風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道功能基本正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：食道靜脈曲張、食道出血、腸梗阻、腸道缺血、腸壞死、腸穿孔、嚴(yán)重鼻炎、鼻黏膜損傷、鼻出血、嚴(yán)重腹脹或腹瀉間隙綜合征者。

2 護(hù)理

2.1 置管前準(zhǔn)備

2.1.1 置管材料 釆用CH10 型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（紐迪希亞制藥有限公司,荷蘭）,該管道內(nèi)徑2.4 mm，外徑3.3 mm， 前端有2.5 圈直徑約3.0 mm 的圓環(huán)，總長度145 cm， 材質(zhì)為聚氨酯，X 線不能透過可顯影[5]。備用防護(hù)服2 套，包括N95 口罩、外科口罩、圓帽、護(hù)目鏡、面屏、手套、腳靴，鞋套；棉簽、石蠟油、紗布、50 mL 注射器、溫開水、膠布、準(zhǔn)備留置所需的藥物（胃復(fù)安）等[6]。 確保防護(hù)物品、藥品及器材時(shí)刻處于備用狀態(tài)。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第5 版）》要求做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，做好知情同意和安撫工作[7-8]。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 評(píng)估患者生命體征， 機(jī)械通氣患者置管前充分吸痰，避免嗆咳。

2.1.4 用藥準(zhǔn)備 置管前10 min 予胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射，可提高靜息狀態(tài)胃腸道括約肌的張力，阻滯胃—食道反流， 加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng)， 促進(jìn)胃的排空，促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛。

2.2 置管方法

2.2.1 第1 階段（鼻腔-胃腔） 置管時(shí)協(xié)助患者取半臥位或平臥位。濕棉簽潤滑鼻孔，螺旋型鼻腸管尖端自帶親水性，用無菌生理鹽水或無菌水濕潤，激活其外面包裹的親水性潤滑材料，無需石蠟油涂抹。將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道， 使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。 測定胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離（即胃管長度，一般為45～55 cm），然后將管道從一側(cè)鼻腔壁慢慢輕柔置入。當(dāng)管進(jìn)入喉咽時(shí)，協(xié)助托起患者頭部，使下頜貼近胸骨柄，同時(shí)把導(dǎo)管輕而緩慢向前旋轉(zhuǎn)性推進(jìn)，遇到阻力注意不應(yīng)強(qiáng)行推進(jìn)，避免誤插入氣管[5]。 由于操作者穿防護(hù)服進(jìn)行置管，無法采用聽診器聽胃區(qū)氣過水聲， 對(duì)置管成功的判斷和操作者的置管技術(shù)提出更大的挑戰(zhàn)。 采用回抽胃液和將末端置入水中看有無氣泡這2 種方法確定管道是否在胃內(nèi)。

2.2.2 第2 階段（胃腔-幽門-十二指腸& 空腸）當(dāng)鼻腸管進(jìn)入胃腔后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，本研究中4 例患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不宜更換體位而采取平臥位。 注入200～400 mL 氣體（不超過500 mL），促進(jìn)胃壁皺褶張開，降低管道在胃內(nèi)盤繞的可能性。接著向管內(nèi)注入少量生理鹽水，激活導(dǎo)引鋼絲涂層的潤滑材料， 當(dāng)導(dǎo)管通過幽門這個(gè)階段可適當(dāng)將導(dǎo)絲退出5 cm，使鼻腸管頭端恢復(fù)螺旋狀，更易通過幽門，通過幽門后將導(dǎo)絲歸于原位。置管過程手法輕柔緩慢，每推進(jìn)5 cm，檢查一次管端位置，反復(fù)多次，直至管子向前推進(jìn)大約100 cm[5]。一旦注入的60 mL 空氣只能小量回抽， 則認(rèn)為螺旋管已到達(dá)幽門后，否則認(rèn)為仍在胃內(nèi)[5]。 過幽門后，隨著小腸節(jié)律性蠕動(dòng)緩慢推送管道至指定深度， 一般110～130 cm，遇阻力不可蠻力插入， 防止導(dǎo)管在胃腔內(nèi)打圈及損傷黏膜。 本研究團(tuán)隊(duì)采用導(dǎo)絲回抽實(shí)驗(yàn)法判斷鼻腸管頭端是否通過幽門，回撤導(dǎo)絲遇到阻礙，或回撤順利但重新送入時(shí)遇到較大阻力、打圈，說明鼻腸管可能在胃內(nèi)盤繞。 本研究中3 例通過導(dǎo)絲回抽實(shí)驗(yàn)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)、調(diào)整鼻腸管位置，從而順利通過幽門進(jìn)入十二指腸。

2.2.3 置管后評(píng)估 腹部平片是判斷置管成功的金標(biāo)準(zhǔn)。 行床邊X 線腹部平片檢查，鼻腸管管端位置到達(dá)屈氏韌帶以下視為置管成功， 反之管端位于胃腔內(nèi)或屈氏韌帶以上則視為置管失敗。 本研究中9例為1 次留置成功，1 例2 次留置成功，一次性置管成功率為90%；操作留置鼻腸管的醫(yī)護(hù)均無感染，肺部CT 檢查影像學(xué)與血常規(guī)均正常，2 次新型冠狀病毒核酸檢測和抗體均為陰性。 10 例螺旋型鼻腸管平均留置時(shí)間（21.2±5.3）min，與最新文獻(xiàn)報(bào)道置管操作時(shí)間（27.5±4.2）min[9]相比明顯有縮短；留置過程患者鼻腔黏膜出血與誤吸均無發(fā)生。