血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加的影響因素研究進展

張政，袁理，孫麗娜，徐一元，丁淑貞

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 護理部，遼寧 大連116011）

透析間期體質(zhì)量增加（interdialytic weight gain，IDWG） 是指患者本次透析前體質(zhì)量與上一次透析結(jié)束時體質(zhì)量的差值[1]。 它是醫(yī)護人員監(jiān)測的主要參數(shù)之一，用于確保透析的充分性[2]。 透析間期體質(zhì)量增加應保持在患者干體質(zhì)量的4.0%～4.5%， 超過干體質(zhì)量的5%為透析間期體質(zhì)量增加過多[3-4]。 研究顯示， 透析間期體質(zhì)量增加過多的患者約占血液透析患者的30%[5]。 過多的透析間期體質(zhì)量增加會導致發(fā)生心血管疾病事件的風險增加， 還可導致呼吸困難、肺水腫、高血壓、較高的住院率和死亡率[6]，已有研究證實透析間期體質(zhì)量增加受年齡、鈉梯度、鹽及液體攝入、口渴、殘余腎功能、自我管理能力多種因素影響[7-11]。 但是，近年來國外學者對透析間期體質(zhì)量增加影響因素的研究更加全面深入， 將影響因素的涉及范圍擴展到種族、生理生化指標、環(huán)境因素等方面， 而國內(nèi)對于透析間期體質(zhì)量增加影響因素的研究則較少。因此，筆者對血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加的影響因素進行綜述， 旨在為臨床控制透析間期體質(zhì)量增加提供依據(jù)。

1 人口學因素

1.1 性別、身高及收入水平 Artan 等[12]的研究表明：性別是透析間期體質(zhì)量增加的影響因素，女性患者透析間期體質(zhì)量增加較男性患者少， 由于男性遵守液體限制比女性困難，液體攝入較多，透析間期體質(zhì)量增加也較多。 李敏芝等[13]對國內(nèi)70 例血液透析患者的研究也得到類似結(jié)果。但也有研究指出，性別與透析間期體質(zhì)量增加無關(guān)[14]。 Ipema 等[10]對138 例血液透析患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，身高越高的患者，透析間期體質(zhì)量增加越多，可能是由于身高較高的患者通常消耗更多的蛋白質(zhì)，因此有較高的蛋白質(zhì)分解代謝率（protein catabolic rate，PCR），較高的PCR 可能會產(chǎn)生過多的透析間期體質(zhì)量增加。 Natashia 等[1]研究顯示，收入與透析間期體質(zhì)量增加呈負相關(guān),收入較低的患者經(jīng)常食用較便宜的高鹽食物來替代新鮮的水果和蔬菜，而高鹽食物會引起口渴等癥狀導致患者液體攝入過多。 綜上所述，性別對透析間期體質(zhì)量增加的影響還需要進一步大樣本、多中心的研究，但這仍提醒醫(yī)護人員在提供醫(yī)療服務時需注意性別、身高、收入水平可能對透析間期體質(zhì)量增加產(chǎn)生的影響。

1.2 國家地區(qū) Wong 等[15]研究指出，不同國家地區(qū)患者的透析間期體質(zhì)量增加有所不同， 日本和美國患者的透析間期體質(zhì)量增加高于加拿大、 新西蘭等國家， 可能是因為飲食中鹽攝入量的變化和當?shù)刈裱耐肝鲋改系牟顒e導致了透析間期體質(zhì)量增加的區(qū)域差異。 這提示研究者在分析透析間期體質(zhì)量增加的影響因素時，要考慮到國家地區(qū)的差別，以防止研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

1.3 宗教信仰 Adanan 等[16]的研究顯示，信仰伊斯蘭教的血液透析患者在齋月禁食期，由于生活方式、用餐時間、頻率、食物供應的變化，透析間期體質(zhì)量增加顯著減少。然而有研究得出相反結(jié)果，齋月期完全禁食的患者比非禁食的患者透析間期體質(zhì)量增加多[17]。 筆者認為，雖然2 項研究的結(jié)果不同，但是都表明宗教信仰對透析間期體質(zhì)量增加有影響。因此，在今后實踐過程中， 一方面需要我們關(guān)注患者的宗教信仰，幫助患者減少因宗教信仰習俗造成的透析間期體質(zhì)量增加過多，另一方面需要不斷探究宗教信仰對透析間期體質(zhì)量增加的具體影響。

2 疾病相關(guān)因素

2.1 透析治療因素

2.1.1 利尿劑的使用 利尿劑的使用是透析間期體質(zhì)量增加的一個決定因素[10]。1 項回顧性觀察研究顯示[18]，持續(xù)使用循環(huán)利尿劑的患者透析間期體質(zhì)量增加較少,差異有統(tǒng)計學意義。Trinh 等[19]在綜述中指出， 血液透析患者使用利尿劑可以幫助減少透析間期體質(zhì)量增加，還會降低患者死亡率。 研究中分析,使用利尿劑的患者保留了更多的殘余腎功能，而利尿劑的使用增加了尿量，促進了液體的排出，從而減少了透析間期體質(zhì)量增加[18-19]。 因此醫(yī)護人員應盡早評估患者腎臟功能，合理使用利尿劑，對預防透析間期體質(zhì)量增加過多有重要意義。

2.1.2 透析液鈉離子濃度 透析液中鈉離子濃度一直是研究者共同關(guān)注的問題。 較低的透析液鈉濃度可促進血漿中鈉的去除，減輕鈉負荷，而較高的透析液鈉濃度有助于維持血容量， 減少透析內(nèi)低血壓的發(fā)生[20]。 Hecking 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，透析間期體質(zhì)量增加與透析液中鈉離子濃度呈正相關(guān)。 Hanafusa 等[22]綜述也顯示， 較高的透析液鈉離子濃度可引起患者口渴加劇，促進透析間期體質(zhì)量增加，并且指出將透析液鈉濃度降低2～4 mEq/L 可有效減少透析間期體質(zhì)量增加。 因此， 醫(yī)護人員要綜合評估患者自身情況，嘗試個性化設定透析液鈉離子濃度，既能保障患者透析的安全性又能減少透析間期體質(zhì)量增加。

2.1.3 透析方式 Noori 等[23]對56 例患者的研究發(fā)現(xiàn)，將患者常規(guī)血液透析改變?yōu)槊恐? 次，每次7～8 h的夜間血液透析后，透析間期體質(zhì)量增加變多，原因可能是長時間的血液透析減少了尿毒癥毒素對食欲的影響，促進了患者的飲食。Ipema 等[10]研究證實，轉(zhuǎn)變?yōu)橐归g血液透析后，患者液體攝入量增加，透析間期體質(zhì)量增加變多。因此，幫助患者謹慎選擇透析方式對控制透析間期體質(zhì)量增加顯得尤為重要。

2.2 生化和生理測量指標

2.2.1 血清碳酸氫鹽值 血清碳酸氫鹽與透析間期體質(zhì)量增加的關(guān)系尚有爭議。de Oliveira 等[24]進行的相關(guān)因素分析顯示: 血清碳酸氫鹽值（bicarbonate，BIC）對透析間期體質(zhì)量增加呈負性影響，代謝性酸中毒患病率越高，BIC 越低，透析間期體質(zhì)量增加越多。原因可能是較差的飲食控制、較高的蛋白質(zhì)攝入導致透析間期體質(zhì)量增加過多， 而蛋白質(zhì)的代謝增加會產(chǎn)生更大的酸負荷使BIC 值降低。 但也有研究在改變透析液和血清中的BIC 后測量透析間期體質(zhì)量增加[25]，結(jié)果顯示， 透析間期體質(zhì)量增加差異無統(tǒng)計學意義。 雖然血清碳酸氫鹽與透析間期體質(zhì)量增加的關(guān)系尚未明確，在未來還需進行深入探討，提示要做好飲食相關(guān)的健康教育，提高患者對食物中蛋白質(zhì)含量的了解，有助于合理攝入蛋白質(zhì)控制透析間期體質(zhì)量增加。

2.2.2 離子水平 研究指出， 鋅是一種參與味覺敏度的重要蛋白(唾液碳酸酐酶)的組成部分，鋅缺乏患者可能會導致味覺受損， 該研究稱約有66%的患者缺鋅，缺鋅患者的鹽味覺敏度更低，低鹽味覺敏銳度導致鹽攝入量意外增加，形成高鹽偏好，而高鹽、高鈉飲食會使液體攝入增多， 從而影響透析間期體質(zhì)量增加[26]。Cristovao 等[27]對254 例血液透析治療患者進行的研究指出，由于透析間期體質(zhì)量增加較高的患者對鉀的限制也較差以及透析前液體潴留過程中鈉的稀釋，導致透析間期體質(zhì)量增加與透析前血清鉀水平呈正相關(guān)，與透析前血清鈉水平呈負相關(guān)。 但是也有研究表明[10]，透析間期體質(zhì)量增加與透析后血清鈉水平呈負相關(guān)，與透析前血清鈉水平無關(guān)，該研究同時指出透析間期體質(zhì)量增加與透析后血清鈉水平負相關(guān)的原因可能是較高的透析后血清鈉水平會引起患者口渴，增加液體攝入，出現(xiàn)過多的透析間期體質(zhì)量增加。 但是，對于透析前血清鈉水平對透析間期體質(zhì)量增加的影響及作用機制，研究結(jié)果不一，還需要進一步探索。 上述研究結(jié)果提示，密切檢測患者血清中各種離子濃度的變化，有助于減少或預防各種離子濃度異常造成的透析間期體質(zhì)量增加過多。

2.2.3 血清瘦素水平 血清瘦素是脂肪細胞分泌的一種激素和促炎細胞因子， 在健康人群中起抑制食欲和增加能量消耗的作用， 血液透析患者血清瘦素水平明顯升高，主要原因是腎臟清除率降低[14]。 Ahbap等[14]對100 例無尿的血液透析患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，血清瘦素水平更低的患者平均透析間期體質(zhì)量增加（在研究前4 周內(nèi)所有12 次透析間期體質(zhì)量增加的平均值）占干體質(zhì)量比例更高，血清瘦素對透析間期體質(zhì)量增加產(chǎn)生負向影響。 目前關(guān)于血清瘦素對透析間期體質(zhì)量增加影響的研究尚處于起步階段，未來需要在不同樣本、不同條件下，更多地研究來進一步證實血清瘦素與透析間期體質(zhì)量增加的關(guān)系，為后續(xù)研究者通過血清瘦素干預透析間期體質(zhì)量增加提供理論支持。

2.2.4 血清白蛋白水平 關(guān)于血清白蛋白水平與透析間期體質(zhì)量增加關(guān)系的研究結(jié)果尚不確定，Ahbap 等研究顯示：透析間期體質(zhì)量增加與血清白蛋白水平呈弱負相關(guān)，而Rafi Ahmed 等研究顯示，透析間期體質(zhì)量增加與血清白蛋白水平無相關(guān)性[22，24]。造成這種現(xiàn)象的原因可能是2 個研究的樣本量相對較小，因此，需要在更大的群體中驗證該相關(guān)性假設。

2.2.5 血壓 在血液透析患者中， 高血壓的患病率高達70%～90%[28]。 Gulin 等[29]調(diào)查表明，高血壓患者與正常血壓患者相比顯示出更多的透析間期體質(zhì)量增加。這與另一項研究結(jié)果相似，該研究指出患者的透析前收縮壓和透析間期體質(zhì)量增加之間呈正相關(guān)[15]。 但是以上研究僅闡明了透析間期體質(zhì)量增加與血壓的關(guān)系，并未對作用機制進行解釋，未來還需要一系列研究來探索血壓與透析間期體質(zhì)量增加之間的作用機制。

3 患者自身因素

3.1 對干體質(zhì)量的認知 Tamaura 等[4]的研究將干體質(zhì)量定義為： 在患者沒有出現(xiàn)不適癥狀或低血壓的情況下，體內(nèi)沒有任何額外液體的最低體質(zhì)量；同時該研究指出對干體質(zhì)量的認知與透析間期體質(zhì)量增加有一定關(guān)系， 由于患者沒有認識到透析間期體質(zhì)量增加和干體質(zhì)量增加的區(qū)別， 為了增加干體質(zhì)量，他們的飲食完全無限制，因此攝入了更多的鈉和水，而不是足夠的能量和蛋白質(zhì)，最終導致透析間期體質(zhì)量增加過多而不是干體質(zhì)量的增加。因此，幫助患者規(guī)范飲食習慣， 提升患者對血液透析相關(guān)概念的認知顯得尤為重要。

3.2 體質(zhì)量指數(shù)BMI BMI 被認為是反映血液透析患者營養(yǎng)狀況的重要指標， 而透析間期體質(zhì)量增加能夠反映營養(yǎng)需求和身體儲備維持之間的平衡關(guān)系，有研究者調(diào)查了322 例血液透析患者的BMI，發(fā)現(xiàn)BMI 和透析間期體質(zhì)量增加之間呈正相關(guān)[30]。Ahbap 等[14]研究顯示，BMI 值越大的患者，透析間期體質(zhì)量增加越多。 分析原因可能是BMI 值大的患者營養(yǎng)狀況較好，身體的營養(yǎng)儲備超過了營養(yǎng)需求，造成透析間期體質(zhì)量增加過多。因此，醫(yī)護人員要定期監(jiān)測患者BMI，評估患者營養(yǎng)狀況，已達預防透析間期體質(zhì)量增加過多的目的。

3.3 飲食習慣 Caetano 等[3]調(diào)查顯示，與無咖啡攝入的血液透析患者相比，每天飲用3 杯或3 杯以上咖啡的患者透析間期體質(zhì)量增加水平更高。Cristovaob[27]通過描述性分析得出，飲酒、辛辣食物、濃湯、冷飲都是透析間期體質(zhì)量增加的影響因素，飲酒、進食辛辣食物、喝濃湯、冷飲會使透析間期體質(zhì)量增加減少。 研究者通過對飲食習慣的研究， 幫助患者識別導致透析間期體質(zhì)量增加過多的飲食習慣，有助于患者控制飲食，提高自我護理能力，改善透析間期體質(zhì)量增加。

3.4 心理因素

3.4.1 自我效能 自我效能是個體為達成特定目標所需的預期、感知、信心或信念[31]，會對健康行為產(chǎn)生積極影響。 Kauric-Klein 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能水平高的患者，透析間期體質(zhì)量增加會減少。另1 項研究解釋了自我效能對透析間期體質(zhì)量增加產(chǎn)生影響的原因可能是自我效能水平高的患者，更能遵循醫(yī)囑，限制液體的攝入，進而限制了透析間期體質(zhì)量增加。 提示要重視自我效能對透析間期體質(zhì)量增加的影響，深入探究提高患者自我效能的干預方法，從而減少透析間期體質(zhì)量增加。

3.4.2 心理僵化 心理僵硬是一種僵化的行為模式，人根據(jù)以往經(jīng)歷和行為準則來指導自己的行為，不能靈活的采取行動[33]。 Delgado Dominguez 等[34]對186 例血液透析患者的調(diào)查顯示， 心理僵化水平越高的患者，透析間期體質(zhì)量增加越多?？赡苁且驗樾睦斫┗礁叩幕颊卟荒芗皶r的適應血液透析給生活帶來的變化，飲食等方面的依從性降低，不能有效控制透析間期體質(zhì)量增加。因此，幫助患者盡早適應血液透析治療， 尋找降低心理僵化水平的干預措施具有重要意義。

3.5 其他 Ahmadpour 等[35]研究顯示，對護士更信任的患者在透析過程中透析間期體質(zhì)量增加較少，當患者對護士的信任程度較高時， 他們更加信任護士提供的信息， 并嘗試通過遵循治療計劃和限制液體攝入來降低透析間期體質(zhì)量增加， 患者的信任水平與透析間期體質(zhì)量增加之間存在顯著的負相關(guān)。de Carvalho 等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，等位基因I 與更多的透析間期體質(zhì)量增加有關(guān)， 原因可能是攜帶等位基因I 的患者對鈉的敏感性更高， 導致患者水的攝入增多。 還有研究也就指出，疼痛、甲狀腺功能也是透析間期體質(zhì)量增加的影響因素[37-38]。

4 環(huán)境因素

Guinsburg 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，盡管在熱帶地區(qū)不太明顯，但在全球范圍內(nèi)，溫度升高與體質(zhì)量增加呈負相關(guān)， 冬季透析間期體質(zhì)量增加值較高， 夏季值較低， 研究者分析夏季透析間期體質(zhì)量增加較低可能與出汗或液體攝入量的差異有關(guān)。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)季節(jié)變化， 在冬季加強血液透析患者的健康教育，提高患者對透析間期體質(zhì)量增加的認識，幫助患者做好自我管理，從而減少冬季透析間期體質(zhì)量增加過多和血液透析相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

5 展望

綜上所述, 血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加的影響因素涉及人口學、疾病相關(guān)、患者自身、環(huán)境等方面。 但在整理文獻過程中發(fā)現(xiàn)以下局限：（1）血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加受多種因素影響，但是缺乏對各種影響因素間相互作用的研究， 且有些影響因素的作用機制尚未明確。（2）有些影響因素并未在國內(nèi)人群中有過研究，缺少國內(nèi)研究數(shù)據(jù)。因此，未來應深入探究各種影響因素間的相互關(guān)系及作用機制，將國外影響因素的研究拓展到國內(nèi)患者中，才能真正將研究結(jié)果應用于實踐，幫助患者控制透析間期體質(zhì)量增加，為下一步制定干預措施提供理論基礎。