國內(nèi)外捐獻器官分配的相關實踐及思考

段方見，羅羽，羅春梅，雷蕾，謝勤，解雨

（陸軍軍醫(yī)大學 護理學院，重慶400038）

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2017 年全球共移植器官139 024 例， 但每年的器官移植數(shù)量不到全球需求的10%[1]。 世界各國都面臨器官短缺，這導致了無數(shù)患者在器官移植的等待名單上死亡。 在器官資源供需存在顯著矛盾的狀況下， 如何分配器官就不再是臨床醫(yī)師遵循醫(yī)學客觀因素進行配型的問題， 還涉及到社會倫理和法律。 只有建立一個公正、合理、透明的器官分配體系，才有助于更多的人捐獻器官、信任器官捐獻，讓更多的患者受益，促進器官移植事業(yè)的發(fā)展。 器官分配是指器官供體資源按照預先制定的規(guī)則，將器官進行分配的整個過程[2]。 各國器官捐獻分配體系大致分為2 種， 以美國為代表的網(wǎng)絡分配和西班牙為代表的機構(gòu)分配。 網(wǎng)絡分配以促進公平分配為出發(fā)點，避免了人為操作的影響，并且能實現(xiàn)大范圍的器官資源共享，減少器官浪費；而以西班牙為代表的機構(gòu)分配，以增加器官捐獻為出發(fā)點，通過組織統(tǒng)一培訓，實現(xiàn)器官捐獻的專業(yè)性和組織性，可有效增加器官供給， 緩解器官短缺帶來的分配壓力?，F(xiàn)將國內(nèi)外器官分配作一綜述，為我國的器官捐獻事業(yè)提出建議。

1 捐獻器官的分配現(xiàn)狀

1.1 國外捐獻器官分配現(xiàn)狀 自1954 年腎移植在美國波士頓成功開展以來，器官移植得到快速發(fā)展，最初的器官都是基于醫(yī)學標準來分配， 但隨著器官移植需求的增加， 為避免器官浪費和找到相匹配的器官進行移植， 就需要建立規(guī)范的器官分配體系。 1984 年《國家器官移植法》頒布，美國非盈利機構(gòu)依據(jù)法律開發(fā)了器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡（United Network for Organ Sharing，UNOS），1986 年作為私人機構(gòu)的器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡贏得與美國衛(wèi)生部的合同，代表政府運行器官分配事務[3]。 美國從1988 年的4 080 例增長到2016 年的9 971 例，到2017 年每百萬人口捐獻率（per million population，PMP）高達32.0/100 萬，器官捐獻數(shù)量和移植數(shù)量穩(wěn)居世界第一[4]。西班牙則早在1979 年就頒布了《器官移植法案》，但整個國家的器官捐獻事業(yè)并未取得大的成就， 直到1989 年， 國家移植組織 （Organización Nacional de Trasplantes，ONT）的建立，西班牙建立了專業(yè)化、組織化的捐獻體系，器官捐獻率才不斷升高，西班牙人口捐獻率從1980 年的14.3/100 萬上升到2017 年的46.9/100萬， 器官捐獻率全球第一，“西班牙模式”也被世界各國學習和模仿[5-6]。 與中國相鄰的韓國，于2000 年頒布《器官移植法》并模仿美國的器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡建立了韓國器官共享網(wǎng)絡 （Korea Organ Donation Agency，KONOS）， 運用計算機系統(tǒng)分配器官，提高了器官分配的透明度，但器官捐獻數(shù)量并未增加，反而從1999 年的162 例減少到2000 年的52例。 隨后韓國采取了一系列措施，包括修改立法、制定激勵制度和擴大宣傳讓公眾正確認識器官捐獻，2012 年器官捐贈數(shù)量增長到409 例，人口捐獻率從2000 年的1.1/100 萬增長到2012 的8.0/100 萬[7-8]。

1.2 國內(nèi)捐獻器官分配現(xiàn)狀 1968 年，李俊仁教授在中國臺灣成功進行了亞洲第1 例腎臟移植。 1987年《人體器官移植法》在臺灣生效。 2002 年，中國臺灣依據(jù)法律成立臺灣器官注冊與共享中心（The Taiwan Organ Registry and Sharing Center，TORSC），建立了基于計算機的器官捐贈和匹配系統(tǒng)（稱為器官捐贈和移植系統(tǒng)）。 雖然人口捐獻率從2005 年的6.7/100 萬增加到2016 年的12.3/100 萬， 但仍然面臨器官短缺的問題[9]。 中國香港的人體器官并沒有設立機構(gòu)專職管理，而是由衛(wèi)生局制定政策和分配器官資源，2015 年，中國香港人口捐獻率僅有5.8/100 萬，器官的短缺限制了香港的器官移植[10]。中國大陸2007年制定了國家級的行政法規(guī)《人體器官移植條例》，并依據(jù)這一法規(guī)建立中國人體器官分配與共享系統(tǒng)（China Organ Transplant Response System，COTRS），該系統(tǒng)的設計及資金都來源于患者及醫(yī)院的 “第三方”香港大學，與私人建立設計運營的美國器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡類似， 都保證了計算機網(wǎng)絡分配系統(tǒng)的中立性質(zhì)， 同時整個的計算機設計構(gòu)架還參照了美國的分配系統(tǒng)，是一套跟國際接軌的分配系統(tǒng)[11]。 截止2017 年5 月中國人體器官分配與共享系統(tǒng)共分配器官達2.8 萬個，2010 年人口捐獻率只有0.01/100 萬，2017 年人口捐獻率增長到3.67/100 萬， 截止2019年底共捐獻器官27 059 例，捐獻和移植數(shù)量居世界第2[12]。雖然中國大陸的器官分配網(wǎng)絡系統(tǒng)已經(jīng)取得一定的成果，但器官仍嚴重短缺，供需比為1∶150，每年能獲得器官移植的患者僅有1 萬多例[13]。

2 捐獻器官的分配原則

捐獻器官的分配應根據(jù)供受體的醫(yī)學客觀因素，但現(xiàn)實中一個供體會有多個受體在等候移植，需要遵循生物醫(yī)學四原則（即效用、正義、公平和尊重的倫理原則）進行分配，只有做到公平公正的分配，才有助于整個社會對器官捐獻和移植系統(tǒng)的信心，讓更多的器官移植患者受益[14]。 國外也依據(jù)生物醫(yī)學倫理四項原則發(fā)展出多項器官分配原則。

病情危重優(yōu)先原則， 在進行器官分配時根據(jù)患者的病情進行臨床判斷， 將最危重的患者進行優(yōu)先安排移植，這是當前分配器官最重要的原則之一；區(qū)域有限原則，是基于器官保存的有限時間，先把器官本地分配，然后再地區(qū)或全國范圍分配；等待順序優(yōu)先原則，按照移植患者第一次登記時間開始計算，等待移植的時長越長，越優(yōu)先移植；組織配型優(yōu)先原則和血型相同優(yōu)先原則是基于供受體之間的實驗室客觀醫(yī)學因素進行優(yōu)先匹配，以獲得更好的移植效果；兒童匹配優(yōu)先原則是基于仁慈的倫理原則將器官優(yōu)先用于救助兒童；器官捐獻者直系親屬優(yōu)先原則，將器官優(yōu)先捐獻給器官捐獻者的直系親屬有利于更多的人來參與器官捐獻。

3 捐獻器官的分配方法

3.1 機構(gòu)分配

3.1.1 西班牙 1989 年，西班牙國家移植組織建立后，器官捐獻數(shù)量才不斷增加[15]。 西班牙不同于歐美各國專注于器官分配的公平性上， 而是將精力集中在了增加捐獻器官。 國家移植組織在西班牙國內(nèi)17個地區(qū)設立了移植管理機構(gòu)，139 家醫(yī)院擁有移植協(xié)調(diào)小組， 每家醫(yī)院的協(xié)調(diào)員幾乎都是擁有堅實醫(yī)學基礎的重癥監(jiān)護室醫(yī)生兼職擔任， 所有的移植協(xié)調(diào)員都由國家移植組織統(tǒng)一培訓， 能在第一時間發(fā)現(xiàn)潛在的器官捐獻者， 并及時上報地區(qū)一級的移植管理機構(gòu)， 由國家移植組織統(tǒng)一在西班牙全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌分配，整個過程有專業(yè)的記錄[6]。 為了使公眾能及時了解器官分配的情況， 國家移植組織采取了許多措施例如設立24 h 電話線咨詢，允許媒體隨時訪問，在沒有中介的情況下發(fā)布移植信息。西班牙設計的組織化、專業(yè)化的器官捐獻模式，促使器官捐獻率提升，縮短移植患者的等待時間，減輕了整個國家的器官分配壓力[16]。

3.1.2 英國 2005 年，英國組建了國家衛(wèi)生服務血液和移植部（National Health Service Blood and Transplant，NHSBT），其職責包括維護移植清單，確定和實施選擇政策以及提供器官分配服務和結(jié)果監(jiān)測[17]。該組織成立實體器官咨詢小組， 這是該組織與臨床社區(qū)之間互動的關鍵。 該小組主席是1 名經(jīng)驗豐富的高級臨床醫(yī)師，其他成員還有器官受者、科學家、英國移植協(xié)會和其他組織的代表參加。 器官的分配政策就是由實體器官咨詢小組與患者群體討論后制定，然后提交給國家衛(wèi)生服務血液和移植部，最后由移植政策審查委員會審查和批準， 并在官方網(wǎng)站上發(fā)布。英國共劃分為7 個移植區(qū)域，器官會首先分配給全國超緊急名單上的那些人， 然后優(yōu)先分配給本地醫(yī)院，其次是移植區(qū)域。英國還實施了國家器官檢索服務（national organ retrieval service，NORS），將供者和受者等候名單進行網(wǎng)上等待排序。 列出的移植等待患者的數(shù)據(jù)必須準確和完整， 且有資格接受移植的標準， 國家衛(wèi)生服務血液和移植部將根據(jù)商定的選擇標準對數(shù)據(jù)進行驗證，如果患者不符合標準，則拒絕注冊。 國家衛(wèi)生服務血液和移植部還成立了7 個腹部和6 個心胸修復小組組成的實施分配服務的部門，該團隊都被安排每周7 d，每天24 h 提供服務。各小組分布在各移植區(qū)域，以便就近取回捐贈的器官，還允許器官接受者中心的外科醫(yī)生參加[18]。 移植成果監(jiān)測不僅關系公眾的信心， 還可以通過成果的監(jiān)測對分配實踐進行修改完善。 移植后會繼續(xù)評估患者的結(jié)局， 主要使用累計和 （cumulative sum，CUSUM）進行監(jiān)視評估，如果有問題就會接受國家衛(wèi)生服務血液和移植部的審查。任何人，包括公眾和患者，都可以舉報分配問題。舉報的問題由臨床治理團隊的成員進行評估，并在適當情況下進一步調(diào)查，然后確定事件是否符合嚴重不良事件或反應的標準。如果確定為不良事件，會對該事件進行根本原因分析和制定行動計劃更改。 國家衛(wèi)生服務血液和移植部也會每2 個月發(fā)布報告，標題為“謹慎的故事”，其中總結(jié)了相關的臨床事件并吸取教訓[19-20]。

3.1.3 法國 法國依據(jù)2004 年實施的 《生命倫理法》成生物醫(yī)局（Agence de la Biome Decine，ABM）管理國家移植計劃， 該機構(gòu)負責管理器官捐獻與移植的等待名單系統(tǒng)，協(xié)調(diào)國內(nèi)外器官的獲取與分發(fā)，確保器官分配的公平和依法依規(guī)[21]。 法國下設4 個大區(qū)調(diào)配服務中心， 分配中心接收到器官后會迅速聯(lián)系幾家移植小組，為器官找到匹配的受者。器官是在全國范圍內(nèi)提供給患者的， 而不是劃分區(qū)域提供的，目的是避免區(qū)域差異。如果全國未找到合適的受者，還會在歐洲范圍內(nèi)進行國際交換，避免器官浪費。如果觀察到不同類別患者之間在等待名單死亡率或移植后結(jié)局方面的差異，可以調(diào)整分配算法[22-23]。 法國的器官分配由生物醫(yī)藥局進行監(jiān)管和評估， 該機構(gòu)會制定年度報告以確保透明度。 定期對移植中心進行審核。 生物醫(yī)藥局還負責器官捐獻與移植的知識宣傳， 在生物醫(yī)藥局的網(wǎng)站上每年都要公布器官捐贈與移植的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果， 公眾能輕松查詢等待移植的數(shù)量和供體器官的狀況[24]。

3.2 網(wǎng)絡分配

3.2.1 美國 器官移植最初源自于美國， 隨著美國的移植需求越來越大， 為了避免器官浪費和找到相匹配的器官進行移植，1977 年， 由一些外科醫(yī)生成立的西南器官獲取基金會（Southeast Organ Procurement Foundation，SEOPF）開發(fā)了第一套器官檢索配型的網(wǎng)絡系統(tǒng)器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡。 器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡擁有強大的計算機硬件基礎， 依據(jù)國家移植法律授權(quán)， 將捐獻者和移植患者的基本信息和醫(yī)學信息錄入電腦系統(tǒng)中等待匹配， 分配系統(tǒng)為了保證其公平性，其分配是基于科學和醫(yī)學因素，所依據(jù)的分配政策排除了政治影響力、種族、性別、社會地位和經(jīng)濟因素[25-26]。 所有錄入器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡的等待者依據(jù)計算機化的名單進行排序，全程無人為操縱，保證了分配的客觀性。 器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡的器官分配標準主要是患者的緊急程度， 患者等待移植時間的長短，血型相似性，組織相容性，以及接受者醫(yī)院到捐獻者醫(yī)院的距離。 計算機系統(tǒng)每天24 h，每周7 d，不間斷工作， 且有資深的器官協(xié)調(diào)員負責監(jiān)管系統(tǒng)運營，避免器官的浪費，對移植全過程進行監(jiān)控，整個網(wǎng)絡分配系統(tǒng)還可以收集器官分配歷史數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計器官捐獻數(shù)量，器官浪費數(shù)量，移植等待者的死亡率等方面的數(shù)據(jù)，定期修改分配政策，根據(jù)征求的民眾意愿和建議， 將修改政策推薦給衛(wèi)生與公眾服務部審查， 最后將政府確定好的政策用以指導更改器官分配的計算機系統(tǒng)， 這樣一個不斷改進更新的流程往往達數(shù)月或更長[27-29]。

3.2.2 韓國 韓國在2000 年頒布《器官移植法》，在該法案授權(quán)下模仿美國的器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡成立了KONOS， 通過KONOS 在全國范圍內(nèi)對器官分配進行集中管理，從而提高器官分配的公平性和效率[30]。在韓國有2 種器官匹配標準：一種是醫(yī)學匹配標準，另一種是非醫(yī)學匹配標準或所謂的 “政治匹配標準”[8，31]。 器官分配原則上遵循機會均等和醫(yī)療匹配標準。 因此，在考慮到諸如器官類型、血型、器官大小、供體器官到器官的距離、急癥程度、等待名單上的時間等因素的匹配標準下， 由計算機系統(tǒng)自動按順序確定器官接受者的匹配。 韓國的器官分配標準還包括如上所述的政治匹配標準， 即所謂的器官捐贈激勵制度。 根據(jù)器官捐獻激勵制度，（1）腦死亡捐獻者的親屬應優(yōu)先接受器官。 親戚的范圍僅限于配偶、父母、子女、兄弟姐妹等親戚；（2）腦死亡供者所在醫(yī)院的等待名單上的注冊患者作為優(yōu)先器官接受者；（3）允許與腦死亡供體在同一地區(qū)內(nèi)候補名單上的注冊患者優(yōu)先。在《器官移植法》中，韓國還為死者家屬提供經(jīng)濟援助， 政府會向死者家屬提供540 萬韓元 （5 000 美元）， 其中包括住院費180 萬韓元，360 萬韓元的喪葬服務費和慰問金[7]。

3.2.3 歐洲 歐洲移植組織（Eurotransplant）是一個非營利性組織，成立于1967 年，涵蓋奧地利、比利時、克羅地亞、德國、匈牙利、盧森堡、荷蘭和斯洛文尼亞之間的國際器官交換[32]。 雖然歐洲移植計劃中的每個國家都遵循自己的立法， 但歐洲移植組織在移植物分配中具有超國家調(diào)解作用， 旨在防止移植物丟失并實現(xiàn)更好的供體與受體匹配。 歐洲移植區(qū)的人口約為1.36 億。 大量的供體和受者池改善了可用供體器官與候補名單上患者之間的匹配。因此，特殊的患者群體（例如兒童或急癥患者）有機會及時接受合適的供體器官。歸還規(guī)則規(guī)定，如果某個特定國家/地區(qū)已從另一個歐洲移植國家/地區(qū)接受了器官，則必須向其提供具有相同血型的下一個可用器官。在歐洲移植官方網(wǎng)站上會發(fā)布年度分配報告， 向公眾公布每年的捐獻與移植數(shù)據(jù)，監(jiān)測移植數(shù)據(jù)，以便不斷調(diào)整分配規(guī)則[33]。

3.2.4 中國大陸 中國大陸的器官分配受國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督管理，依據(jù)2018 年最新頒布的《中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策》 文件規(guī)定， 中國大陸的人體器官必須通過中國人體器官分配與共享系統(tǒng)進行網(wǎng)絡分配。 中國大陸的按照移植醫(yī)院等待名單、省級等待名單、全國等待名單逐級進行分配與共享。在分配規(guī)則中還引入了激勵機制，器官捐贈志愿者優(yōu)先和器官捐獻者家屬優(yōu)先[11]。 潛在的捐贈器官在獲得捐贈確認后， 器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO） 的協(xié)調(diào)員會將捐獻者的數(shù)據(jù)準確的錄入中國人體器官分配與共享系統(tǒng)中，計算機系統(tǒng)會觸發(fā)預分配，器官獲取組織再按照預分配結(jié)果與移植醫(yī)院取得聯(lián)系并為器官獲取團隊提高幫助[34]。 中國大陸還為器官運輸設立專門的器官轉(zhuǎn)運綠色通道，由專人送到移植醫(yī)院[35]。

4 展望與思考

4.1 不斷加強公共宣傳力度 對于器官捐獻與分配來說，公眾宣傳是重要的一環(huán)， 據(jù)調(diào)查，中國大陸的社會人群中只有9.3%～47.7%的人同意器官捐獻[36]，中國傳統(tǒng)思想認為身體發(fā)膚受之父母，傳統(tǒng)的儒家倫理思想阻礙了中國民眾的捐獻器官積極性，調(diào)查中國大陸高校學生捐獻意愿顯示愿意捐獻器官的僅占29%[37]，而西班牙則高達（94%～97%[38]），中國大學生捐獻意愿明顯低于其他國家。 中國有報道嘗試通過網(wǎng)絡直播來宣傳器官捐獻， 結(jié)合了新媒體來宣傳，達到了一定的效果[39]。 對于中國大陸如此龐大的人口基數(shù)來說， 現(xiàn)有的幾十萬器官捐獻志愿者顯然是有很大的增長潛力。 中國大陸應簡化整個器官捐獻流程， 將現(xiàn)有的科學分配系統(tǒng)與器官捐獻系統(tǒng)進行統(tǒng)一宣傳， 并運用各種宣傳手段特別是現(xiàn)在的微信、抖音、網(wǎng)絡直播等新媒體手段進行宣傳，讓公眾了解器官是如何捐獻和公平分配， 讓更多人參與器官捐獻這一愛心傳遞事業(yè)。 器官分配原則也需要宣傳給公眾，如緊急性與效用，是要將器官分配給病重患者， 還是分配給移植后能獲得較長生存時間的患者，如果將大量器官分配給重癥患者，那些病情較輕，效用更大（移植成功率更高，生存質(zhì)量和生存時間更長）的患者就無法獲得器官移植。所有的分配原則都應該宣傳給公眾討論，獲得公眾的信任，才會有更多的器官捐贈。

4.2 進行深入捐獻器官分配原則的理論與實踐探索 針對器官這種稀缺資源的最佳分配系統(tǒng)應同時確保最大的效用和公平性，但緊急性與效用，區(qū)域分配與全國分配等器官分配原則存在矛盾。 緊急性和效用是一對矛盾， 公平的分配器官是考慮移植前的生存期（緊急性）還是注重移植后生存期（效用），最典型的就是在肝臟分配領域運用終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 該模型就是基于患者病情的緊急情況， 現(xiàn)終末期肝病模型評分為各國廣泛接受。 雖然運用終末期肝病模型評分模型使得等待名單上的患者死亡率降低， 但移植后的死亡率和復發(fā)率卻增加了[40-41]。世界各國都以地理優(yōu)先來分配器官， 優(yōu)先將器官分配給距離供體器官較近的患者，減少器官的“冷缺血時間”，降低器官的運輸成本，但卻有違公平分配的原則[42]。 要平衡各項分配原則需要制定過程中考慮公眾的偏好， 器官是公共資源，器官分配的決定直接影響民眾的移植，在決策過程中考慮公眾的器官分配偏好， 遵從公眾建議的分配決定，可以更好地提高器官捐獻的意愿，并增強對器官分配系統(tǒng)的信心[43-44]。 其次，要完善適應本土文化的激勵措施， 現(xiàn)有激勵機制是器官捐獻者直系親屬優(yōu)先和捐贈注冊者優(yōu)先，可以實現(xiàn)互助，激勵更多人參與器官捐贈。 還可以為捐獻者給予一定的經(jīng)濟補償，例如住院費用和喪葬費用的報銷，避免捐獻者的物質(zhì)負擔。

4.3 持續(xù)進行捐獻器官的網(wǎng)絡建設 器官移植需要一套法律體系保障移植規(guī)范有序的進行，《腦死亡法》《器官捐獻法》《器官移植法》 是這個體系必須的3 部法律[45]。并依據(jù)法律建立一個全國高效統(tǒng)一的器官移植網(wǎng)絡監(jiān)管體系。目前，從器官捐獻登記開始進行記錄，到器官移植，至最后的移植隨訪，整個過程均可以在計算機網(wǎng)絡中有跡可查， 因此，COTRS 應當定期發(fā)布器官捐獻的年度報告， 對器官捐獻和移植的數(shù)據(jù)進行結(jié)果監(jiān)測，反思器官捐獻、分配、移植過程中的不良事件，并對該事件進行根本原因分析，通過對移植結(jié)果的分析，不斷調(diào)整和完善分配規(guī)則。其次， 運用計算機網(wǎng)絡分配器官可以排除人為干擾實現(xiàn)更公平的分配， 但早期識別和促進捐獻意愿則需要專業(yè)的重癥醫(yī)學專家參與， 重視參與器官捐獻早期識別人員的培訓， 讓每個醫(yī)院都有專業(yè)人員參與捐獻工作。 最后，可以與臺灣、香港的分配機構(gòu)合作，實現(xiàn)更廣域人群的器官匹配，還可以與東亞、東南亞國家建立歐洲類似的器官國際交換機制， 避免器官的浪費，實現(xiàn)供受體的更好匹配。

總之，器官分配是器官移植的重要一環(huán)，要解決中國器官供需嚴重失衡的問題， 就需要進一步完善器官分配體系，建立公平正義的器官分配體系，贏得公眾對器官捐獻的信任，提高器官捐獻意愿。改善當前中國的器官分配體系需要加大宣傳力度， 需要完善法律支撐，需要分配機構(gòu)的持續(xù)質(zhì)量改進，增加捐獻器官和分配的信息公開， 讓民眾對捐獻器官有正確認識， 更需要民眾和移植專家參與分配公平的政策制定。但無論器官分配如何更改，都應接受更改后的分配效果評估和數(shù)據(jù)審查， 以實現(xiàn)更公平的器官分配。